胰岛细胞瘤
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40%
25% 1-2% 1% <2%
低血糖综合征
Z-E综合征 抑制胆汁和胰液分泌 糖尿病皮炎综合征 致腹泻综合征
生长抑素瘤(Somatostatinomas) 2%
无功能性胰岛细胞瘤 30%
抑制综合征
恶性者>90%
胰岛细胞瘤
定义: 是最常见的胰腺内分泌性肿瘤,其中约60% 为功能性胰岛细胞瘤,较早就出现明显的临床症 状,90%的瘤体直径小于2cm。
胰岛细胞瘤
临床表现: Whipple三联症及低血糖发作常随病程延长 而频繁,发作时间延长,低血糖程度加重,甚至 餐后也可诱发低血糖。多伴有身体逐渐肥胖,记 忆力、反应力下降。
胰岛素瘤insulinoma
定义: 是由B细胞组成,属APUD系统的,分泌过量胰岛素的 胃肠道神经内分泌肿瘤。由于大量的胰岛素释放入血,引 起以低血糖为主的一系列症状。
亚甲蓝染色:瘤细胞呈多角形,细胞界限模糊,胞浆稀疏较透亮;瘤细胞 成团、呈小结节、岛状、腺腔样排列,也可可呈片状分布。
诊断:
1、空腹及发作时低血糖的典型表现 Whipple三 联症: (1)空腹和运动可诱发低血糖的发生 (2)发作时血糖低于2.8mmol/l (3)供糖后低血糖反应很快减轻或消失
4、刺激试验
(1)葡萄糖刺激胰岛素释放试验(行4hOGTT, 测血糖、胰岛素水平),如胰岛素高峰超过 150uu/ml为阳性。 (2)甲苯磺丁脲(D860)刺激试验,胰高血糖 素试验,可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖, 但对病人比较危险,应严格掌握适应症,并在医 生监护下进行。 (3)C肽抑制试验:必要时进行
注:APUD(amine precursor uptake and decarboxylation) 胰岛素insuline:是一种肽类激素, 由胰岛B细胞分泌。是机体内唯一降低血糖的激 素,也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机理属 于受体酪氨酸激酶机制。
病理
正常胰岛 电镜下形态
Hale Waihona Puke Baidu 常识:
在生理情况下,大脑的能量供应依靠血糖, 一般血糖浓度低于3.0 mmol/L 时开始出现低血糖症状,
低于2.8 mmol/L时发生脑损害。
当血糖低于1.7 mmol/L时会引起严重的中枢神经系统损害,出现头 痛、头晕、意识模糊、严重者可出现神志丧失甚至死亡。
血糖水平及生理应答反应
3、饥饿试验(禁食试验)
患者禁食12-18h后,约有2/3的病人血糖可将 至3.3mmol/l以下,24-36h后绝大部分发生低 血糖症( 血糖<2.8mmol/l ,而胰岛素水平不下 降),如禁食72h不发生低血糖症者可排除本病。 注:此试验应在医生监护下进行,一旦出现低血 糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素水平,同 时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。
严重的低血糖 患者发生意识障碍 、惊厥及昏迷
脑电图开 始发生变 化
0
2、胰岛素和C肽不适当分泌过多正常人空腹胰岛素 在172pmol/l(24uu/ml)以下,胰岛素瘤患者常 超过正常。一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标。 (1)胰岛素释放指数=[血浆胰岛素 (uU/ml)]/[血浆葡萄糖(mg/dl)],正常人 <0.3,胰岛素瘤患者>0.4,可在1.0以上 (2)胰岛素释放修正指数=[血浆胰岛素(uU/ml) *100]/[血浆葡萄糖-30(mg/dl)],正常人<50, 肥胖>100,胰岛素瘤患者>150 (3)C肽测定:血糖、胰岛素测定可同步进行
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
鉴别诊断
主要需要与导致低血糖症的疾病相鉴别。
鉴别诊断
⒈ 器质性:肝病、内分泌病、恶性肿瘤。 ⑴ 胰外肿瘤:多为体积大的恶性肿瘤,如间质细胞瘤、肉瘤、肝胆 癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。 ⑵ 严重肝病:糖原分解和异生障碍。 ⑶ 恶性肿瘤:过度消耗糖原。 ⑷ 内分泌疾病:肾上腺糖皮质激素不足(希恩、阿迪森病)引起者 较为多见,而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少见。 ⑸ 先天性糖代谢障碍:与糖代谢有关的酶缺乏。 ① 糖原积累病:Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型有低血糖症,肝、肌肉、脑中 糖原分解酶缺乏所致,儿童多见。 ② 果糖不耐受性或半乳糖血症:果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶 缺乏。 ③ 果糖1.6二磷酸酶缺乏:阻碍糖异生。 ⑹ 胰岛素受体抗体异常:发挥胰岛素样作用。
鉴别诊断
⒉ 功能性:无直接引起低血糖症的器质性疾病,多为进食 后胰岛素β 细胞受刺激分泌胰岛素过多。特点: ⑴ 反应性低血糖:最常见。 ⑵ 倾倒综合征:指胃切除后摄食性低血糖,多发于餐后 2~3小时。 ⑶ 早期糖尿病:胰岛素分泌迟缓可引起餐前低血糖,多 发生于餐后4~5小时。
鉴别诊断
⒊ 外源性:摄入某些营养物质或药物所致。 ⑴ 糖尿病治疗中的低血糖:口服降糖药与胰岛素过量。 ⑵ 营养物质:亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等 可刺激胰岛素分泌,乙醇还能抑制糖异生。 ⑶ 其他药物:水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑 制剂、心得安、酚妥拉明等。
胰岛素瘤
insulinoma
胰岛 pancreatic islets (langerhans)
A细胞 B细胞 D细胞 PP细胞 其他
发病情况和临床表现
胰岛细胞瘤( Islet cell tumor) 发病率 主要症状
胰岛素瘤(Insulinoma)
胃泌素瘤(Gastrinoma) 胰多肽瘤(PPomas)及其他 胰高血糖素瘤(Glucagonomas) 胰肠肽瘤(Vipomas)
附:葡萄糖耐量实验OGTT
受检者口服一定量的葡萄糖后,定时测定血中葡萄糖含量,服后 若血糖略有升高,两小时内恢复服前浓度为正常;若服后血糖浓度急 剧升高,2--3小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状 不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。 [参考值] 空腹:6.10--6.95mmol/L(110~125mg/dl) 半小时:9.45--10.55mmol/L(170~190mg/dl) 1小时:8.90-10mmol/L(160~180mg/dl) 2小时:6.70-7.78mmol/L(120-140mg/dl) 3小时:6.10--6.95mmol/L(110~125mg/dl) 50岁以上不论男女,每增加10岁,空腹值增加0.06mmol/L, 1小时值增加0.6mmol/L,2~3小时值增加0.17-0.28mmol /L。两点超过此标准者为糖耐量减低,三点超过者可确诊。 [临床意义] 1.糖耐量降低:表现为血糖增高幅度高于正常人,回复到空腹水 平的时间延长。如:糖尿病;甲亢、垂体机能亢进、肾上腺机能亢进; 胰腺炎、胰腺癌;严重肝病和糖原累积病。 2.糖耐量增高:空腹血糖值正常或偏低,口服糖后血糖浓度上升 不明显,耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下,如甲状腺功能低下、 肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下、胰岛素瘤。 3.迟滞性耐量曲线:口服葡萄糖后在正常时间内可回复到空腹水 平,但有一个明显增高的血糖峰值,往往超过10mmol/L,这种情 况以后可能发展为糖尿病。 [要求]试验前一天晚餐后即不再进食,次日早晨开始试验。若正在 使用胰岛素治疗,则必须在试验前三天停用胰岛素。
诊断方法
定位检查
localization 附:A study from the National Institutes of Health (NIH) has compared the accuracy of several techniques in the localization of insulinoma in 36 patients: [4].
非手术治疗
饮食调理: 少量多餐,低糖高蛋白高脂饮食,及时补糖,减 少对胰岛素分泌的刺激等。
附:As soon as a patient with insulinoma is identified, care must be taken to prevent severe hypoglycemia. Diet should be modified to include frequent meals, even awakening at night to eat[3].
Abdominal ultrasound 13% CT 24% MRI 45% Selective celiac arteriogram 43% Intra-arterial calcium stimulation 94% Intraoperative ultrasound 86%
4]: Huai JC, Zhang W, Niu HO, et al: Localization and surgical treatment of pancreatic insulinomas guided by intraoperative ultrasound. Am J Surg 175:18–21, 1998.
非手术治疗
病因治疗: 视病因不同而不同。胰岛素瘤多行手术切除,在 术前准备阶段,手术禁忌、术后残余肿瘤或不能行 手术切除的癌瘤者可考虑用以下药物治疗。
1.二氮嗪(diazoxide):150~300mg/日,分三次口服。抑 制胰岛素分泌,周围升糖作用;其副作用少见,大剂量可有 钠水潴留、多毛等副作用。 2. 链脲霉素(streptozotocin) :500mg/m2 连用5天,联合 5-氟尿嘧啶(fluorouracil): 400mg/m2 ,至少连用5天。6周一疗程。 3.苯妥因纳:抗惊厥药,300~600mg/日。 4.生长抑素:50~100 微克 3/日。抑制胰岛分泌功能。
[3]:Sabiston Textbook of Surgery, 17th EDITION, page of 1009th.
手术治疗
手术治疗—术式
摘除enucleate:发生于胰腺任何部位的良性胰岛素瘤。
经验性胰腺切除术empirical (“blind”) partial pancreatectomy:胰管附近的良恶性胰岛细胞瘤。 减体手术Debulking:探查未发现肿瘤或胰岛细胞增
5.0
4.6 抑制内源性胰岛素分泌
静 脉 血 糖 水 平
4.0
3.8 拮抗激素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 3.2-2.8 开始出现低血糖症 状 自主神经症状
3.0-2.4 神经生理功能异常 唤醒障碍
2.8 认知功能异 常: 不能完 成复杂任务 2..0
3.0
mmol /L
2.0 <1.7
1.0
病理
胰岛素瘤90%以上是单发的圆形肿瘤,直径多在1-2cm之间, 胰头、体、尾三部的发生率基本相等。 和其他内分泌肿瘤一样,肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系[1]。
病理
伊红染色:瘤细胞呈多角形,细胞界限模糊,胞浆稀疏较透亮;瘤细胞 成团、小结节、岛状、腺腔样排列,也可可呈片状分布。
病理
治疗
非手术治疗
手术治疗
非手术治疗
提高警惕,及时发现。
急症处理:用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。
1.葡萄糖:最有效,轻者口服,重者 50%葡萄糖 40~100ml,可 能需要重复,直至清醒。清醒后静脉输入 10%葡萄糖,维持 血糖偏高水平,如200mg/dl左右。 2.胰升糖素:0.5~1.0mg,皮下、肌肉或静脉注射,患者多于 5 ~20 分钟内清醒,否则可重复。作用时间 1~1.5 小时,以后 须进食或给葡萄糖。 3. 糖皮质激素:血糖 〉200mg/dl 仍神志不清者,可用氢化考的 松 100mg/4小时,共 12 小时。 4.甘露醇:对上处理反应不佳者,用20% 的甘露醇。
诊断方法
定位检查
localization
增强CT扫描及MRI
术中B超intraoperative ultrasound
选择性腹腔动脉造影(selective celiac arteriogram) 经皮肝门静脉插管测定激素法 (percutaneous transhepatic portal catheterization sampling, PTPCS)by intra-arterial calcium stimulation