胰岛细胞瘤

40%
25% 1－2% 1% <2%
低血糖综合征
Z－E综合征 抑制胆汁和胰液分泌 糖尿病皮炎综合征 致腹泻综合征
生长抑素瘤（Somatostatinomas） 2%
无功能性胰岛细胞瘤 30%
抑制综合征
恶性者>90%
胰岛细胞瘤

定义： 是最常见的胰腺内分泌性肿瘤，其中约60% 为功能性胰岛细胞瘤，较早就出现明显的临床症 状，90%的瘤体直径小于2cm。
胰岛细胞瘤

临床表现： Whipple三联症及低血糖发作常随病程延长 而频繁，发作时间延长，低血糖程度加重，甚至 餐后也可诱发低血糖。多伴有身体逐渐肥胖，记 忆力、反应力下降。
胰岛素瘤insulinoma

定义： 是由B细胞组成，属APUD系统的,分泌过量胰岛素的 胃肠道神经内分泌肿瘤。由于大量的胰岛素释放入血，引 起以低血糖为主的一系列症状。
亚甲蓝染色：瘤细胞呈多角形，细胞界限模糊，胞浆稀疏较透亮；瘤细胞 成团、呈小结节、岛状、腺腔样排列，也可可呈片状分布。
诊断：
1、空腹及发作时低血糖的典型表现 Whipple三 联症: （1）空腹和运动可诱发低血糖的发生 （2）发作时血糖低于2.8mmol/l （3）供糖后低血糖反应很快减轻或消失

4、刺激试验
（1）葡萄糖刺激胰岛素释放试验（行4hOGTT， 测血糖、胰岛素水平），如胰岛素高峰超过 150uu/ml为阳性。 （2）甲苯磺丁脲（D860）刺激试验，胰高血糖 素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖， 但对病人比较危险，应严格掌握适应症，并在医 生监护下进行。 （3）C肽抑制试验：必要时进行
注：APUD（amine precursor uptake and decarboxylation） 胰岛素insuline：是一种肽类激素, 由胰岛B细胞分泌。是机体内唯一降低血糖的激 素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机理属 于受体酪氨酸激酶机制。
病理

正常胰岛 电镜下形态

Hale Waihona Puke Baidu 常识：


在生理情况下，大脑的能量供应依靠血糖， 一般血糖浓度低于3.0 mmol/L 时开始出现低血糖症状，

低于2.8 mmol/L时发生脑损害。
当血糖低于1.7 mmol/L时会引起严重的中枢神经系统损害，出现头 痛、头晕、意识模糊、严重者可出现神志丧失甚至死亡。

血糖水平及生理应答反应

3、饥饿试验（禁食试验）
患者禁食12-18h后，约有2/3的病人血糖可将 至3.3mmol/l以下，24-36h后绝大部分发生低 血糖症（ 血糖<2.8mmol/l ,而胰岛素水平不下 降），如禁食72h不发生低血糖症者可排除本病。 注：此试验应在医生监护下进行，一旦出现低血 糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素水平，同 时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。
严重的低血糖 患者发生意识障碍 、惊厥及昏迷
脑电图开 始发生变 化
0
2、胰岛素和C肽不适当分泌过多正常人空腹胰岛素 在172pmol/l（24uu/ml）以下，胰岛素瘤患者常 超过正常。一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标。 （1）胰岛素释放指数=[血浆胰岛素 （uU/ml）]/[血浆葡萄糖（mg/dl）]，正常人 <0.3，胰岛素瘤患者>0.4，可在1.0以上 （2）胰岛素释放修正指数=[血浆胰岛素（uU/ml） *100]/[血浆葡萄糖-30（mg/dl）]，正常人<50， 肥胖>100,胰岛素瘤患者>150 (3)C肽测定:血糖、胰岛素测定可同步进行
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
鉴别诊断
主要需要与导致低血糖症的疾病相鉴别。
鉴别诊断
⒈ 器质性：肝病、内分泌病、恶性肿瘤。 ⑴ 胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如间质细胞瘤、肉瘤、肝胆 癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。 ⑵ 严重肝病：糖原分解和异生障碍。 ⑶ 恶性肿瘤：过度消耗糖原。 ⑷ 内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不足（希恩、阿迪森病）引起者 较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少见。 ⑸ 先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶缺乏。 ① 糖原积累病：Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型有低血糖症，肝、肌肉、脑中 糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。 ② 果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶 缺乏。 ③ 果糖1.6二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。 ⑹ 胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用。
鉴别诊断
⒉ 功能性：无直接引起低血糖症的器质性疾病，多为进食 后胰岛素β 细胞受刺激分泌胰岛素过多。特点： ⑴ 反应性低血糖：最常见。 ⑵ 倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，多发于餐后 2～3小时。 ⑶ 早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐前低血糖，多 发生于餐后4～5小时。
鉴别诊断
⒊ 外源性：摄入某些营养物质或药物所致。 ⑴ 糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖药与胰岛素过量。 ⑵ 营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等 可刺激胰岛素分泌，乙醇还能抑制糖异生。 ⑶ 其他药物：水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑 制剂、心得安、酚妥拉明等。
胰岛素瘤
insulinoma
胰岛 pancreatic islets (langerhans)
A细胞 B细胞 D细胞 PP细胞 其他
发病情况和临床表现
胰岛细胞瘤（ Islet cell tumor） 发病率 主要症状
胰岛素瘤（Insulinoma）
胃泌素瘤（Gastrinoma） 胰多肽瘤（PPomas）及其他 胰高血糖素瘤（Glucagonomas） 胰肠肽瘤（Vipomas）

附：葡萄糖耐量实验OGTT

受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后 若血糖略有升高，两小时内恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急 剧升高，2--3小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状 不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。 [参考值] 空腹：6．10--6．95mmol／L(110～125mg／dl) 半小时：9．45--10．55mmol／L(170～190mg／dl) 1小时：8．90-10mmol／L(160～180mg／dl) 2小时：6．70-7．78mmol／L(120-140mg／dl) 3小时：6．10--6．95mmol／L(110～125mg／dl) 50岁以上不论男女，每增加10岁，空腹值增加0．06mmol／L， 1小时值增加0．6mmol／L，2～3小时值增加0．17-0．28mmol ／L。两点超过此标准者为糖耐量减低，三点超过者可确诊。 [临床意义] 1．糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水 平的时间延长。如：糖尿病；甲亢、垂体机能亢进、肾上腺机能亢进； 胰腺炎、胰腺癌；严重肝病和糖原累积病。 2．糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升 不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、 肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下、胰岛素瘤。 3．迟滞性耐量曲线：口服葡萄糖后在正常时间内可回复到空腹水 平，但有一个明显增高的血糖峰值，往往超过10mmol／L，这种情 况以后可能发展为糖尿病。 [要求]试验前一天晚餐后即不再进食，次日早晨开始试验。若正在 使用胰岛素治疗，则必须在试验前三天停用胰岛素。
诊断方法
定位检查
localization 附：A study from the National Institutes of Health (NIH) has compared the accuracy of several techniques in the localization of insulinoma in 36 patients: [4].
非手术治疗
饮食调理： 少量多餐，低糖高蛋白高脂饮食，及时补糖，减 少对胰岛素分泌的刺激等。
附：As soon as a patient with insulinoma is identified, care must be taken to prevent severe hypoglycemia. Diet should be modified to include frequent meals, even awakening at night to eat[3].
Abdominal ultrasound 13% CT 24% MRI 45% Selective celiac arteriogram 43% Intra-arterial calcium stimulation 94% Intraoperative ultrasound 86%
4]： Huai JC, Zhang W, Niu HO, et al: Localization and surgical treatment of pancreatic insulinomas guided by intraoperative ultrasound. Am J Surg 175:18–21, 1998.
非手术治疗
病因治疗： 视病因不同而不同。胰岛素瘤多行手术切除，在 术前准备阶段，手术禁忌、术后残余肿瘤或不能行 手术切除的癌瘤者可考虑用以下药物治疗。
1.二氮嗪(diazoxide)：150～300mg/日，分三次口服。抑 制胰岛素分泌，周围升糖作用；其副作用少见，大剂量可有 钠水潴留、多毛等副作用。 2. 链脲霉素(streptozotocin) ：500mg/m2 连用5天，联合 5-氟尿嘧啶(fluorouracil): 400mg/m2 ,至少连用5天。6周一疗程。 3.苯妥因纳：抗惊厥药，300～600mg/日。 4.生长抑素：50～100 微克 3/日。抑制胰岛分泌功能。
[3]:Sabiston Textbook of Surgery, 17th EDITION, page of 1009th.
手术治疗
手术治疗—术式

摘除enucleate：发生于胰腺任何部位的良性胰岛素瘤。
经验性胰腺切除术empirical (“blind”) partial pancreatectomy：胰管附近的良恶性胰岛细胞瘤。 减体手术Debulking：探查未发现肿瘤或胰岛细胞增
5.0
4.6 抑制内源性胰岛素分泌
静 脉 血 糖 水 平
4.0
3.8 拮抗激素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 3.2-2.8 开始出现低血糖症 状 自主神经症状
3.0-2.4 神经生理功能异常 唤醒障碍
2.8 认知功能异 常: 不能完 成复杂任务 2..0
3.0
mmol /L
2.0 <1.7
1.0
病理
胰岛素瘤90%以上是单发的圆形肿瘤，直径多在1-2cm之间， 胰头、体、尾三部的发生率基本相等。 和其他内分泌肿瘤一样，肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系[1]。
病理
伊红染色：瘤细胞呈多角形，细胞界限模糊，胞浆稀疏较透亮；瘤细胞 成团、小结节、岛状、腺腔样排列，也可可呈片状分布。
病理
治疗
非手术治疗
手术治疗
非手术治疗
提高警惕，及时发现。
急症处理：用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。
1.葡萄糖：最有效，轻者口服，重者 50％葡萄糖 40～100ml，可 能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入 10％葡萄糖，维持 血糖偏高水平，如200mg/dl左右。 2.胰升糖素：0.5～1.0mg，皮下、肌肉或静脉注射，患者多于 5 ～20 分钟内清醒，否则可重复。作用时间 1～1.5 小时，以后 须进食或给葡萄糖。 3. 糖皮质激素：血糖 〉200mg/dl 仍神志不清者，可用氢化考的 松 100mg/4小时，共 12 小时。 4.甘露醇：对上处理反应不佳者，用20％ 的甘露醇。




诊断方法
定位检查
localization
增强CT扫描及MRI
术中B超intraoperative ultrasound
选择性腹腔动脉造影(selective celiac arteriogram) 经皮肝门静脉插管测定激素法 （percutaneous transhepatic portal catheterization sampling, PTPCS）by intra-arterial calcium stimulation