[医学]质量管理工具降低药品调剂差错PDCA案例

绘制鱼骨图
人员
不能在规定时间 改好医嘱
药品
查对制度
医生
常用药品存在
药
护士
护士3点下班， 催促药房发药
责任心不强 药片外形、 颜色相同
药剂人员 药片小，多
人员不足 发或漏发
一品多规情况
易混淆药品 警示标签未 及时更新
调剂流
药房发药清单 与医嘱单不符
无自动排药机
品 调 剂 出 错 原
核对制度执
程欠规 医院管理系
0.3%
0.29%
0.2%
0.1%
0.0%
现状
目标值
0.01% 三甲要求
S-选择流程改进的方案
抽签决定排 药病区
15点护士取 口服药
护士核对 口服药
药剂师排口 服药
药剂师排注 射药品
重点核对 品种数量
药剂师核对 口服药
14:30护士核 对注射药后
取药
增加
药品有 误，记录
护士补药
登记差错
药品无误 病人服药
刘石宝
D-实施阶段
更改排药流程
抽签决定排药病区
缺点：
拆零药品准备不充分，排 药时要零时剥药品。
同时抽到两个病人多的病 区，排药人员工作量大， 排药时间明显加长。
药剂人员心情波动性大， 影响排药准确率。
更改排药流程
排班表固定排药病区
优点：
平均分配工作任务。
四天排药同一个病区，熟 记病区用药特点。
药剂师
药剂师 药剂师
协助组长工作，负责收集数据
药剂师
C-明确现状
抽签决定排 药病区
15点护士取 口服药
护士核对 口服药
药剂师排口 服药
药剂师排注 射药品
药剂师核对 口服药
14:30护士核 对注射药后
取药
药品有 误，记录
药品无误
护士来药 房补药
病人服 药
U-原因分析
2015年11月4日17:00时 在药剂科办公室召开原因分析会
100
50
38
20%
19
18
11
0
0%
遗漏品种 数量错误 相似药品 位置相近 一品多规 剂型错误
O-成立CQI小组
职务
姓名
职称/职务
分工
组长
陈彥
住院部药房 布置改进任务，主持小组会议，形成制
组长
定实施制度及流程并与质管办保持沟通
联络员 组员
李优明 余翡 施先平 陈宗妹 刘三妹
主管药师
收集汇总资料并进行初步分析反馈给组 长，参与部分改进措施
完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
易混淆药品标识合格率100%
修订药剂科奖惩制度（2016.2.5）
责任心不强
加强培训，提升业务技能
规范各种登记本
调剂台检查
C-检查
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
处
方
31768 23480 28739 31058 32130 30992 32297 29588 27504 29889 28574
因
行不到位
范 统不完善
排药高峰期在中
分
无奖罚制度 医嘱生成出差错
午12-2点，药剂 人员易犯困
析
登记制度未规范
未及时补充拆零药
调剂人员视疲劳
品，临来自百度文库剥药影响
制度
其它
2019/8/22
要因分析
无奖罚 制度
责任心 不强
警示标 签未及 时更新
核对制 度执行 不到位
医院管 理系统 不完善
调剂流 程欠规
范
设置目标值
调剂差错导致的影响
病人用药 安全
增加护士 工作量
患者投诉 医患纠纷
调剂 差错
2015年7-10月调剂差错率统计表
月份
调剂处方数 调剂差错数
差错率
2015年7月
31648
95
2015年8月
30496
86
2015年9月
31420
87
2015年10月
31937
90
合计
125501
358
0.3% 0.28% 0.27% 0.28% 0.29%
3
5
8
95
2015年8月 35 32 10
5
4
0
86
2015年9月
36 32
9
2
8
0
87
2015年10月
37 32
8
9
1
3
90
合计
148 124 38 19 18 11 358
调剂错误原因柏拉图
350
300
76%
250
200
148 41%
150
124
87%
92%
97%
100% 80% 60% 40%
S-选择流程改进的方案
改进 措施
改进调剂流程，重点核对数量品种 两人交叉核对改为四人循环核对 自制排药清单夹，改善视疲劳 提高易混淆药品标识合格率 严格执行“四查十对”和奖惩制度
加强业务知识培训，提高责任心
P-计划 降低药品调剂差错率计划拟定表
月份 步骤
2015.10
2015.11
2015..12
2015年7-10月调剂差错率分析表
0.30% 0.29% 0.28% 0.27% 0.26% 0.25%
0.30% 7月
0.28% 8月
0.27% 9月
0.29%
0.28%
差错率 平均值
10月
调剂差错原因统计分析表
出错原因 遗漏
日期
品种
数量 错误
相似 药品
位置 相近
一品 多规
剂型 错误
合计
2015年7月 40 28 11
2016.1
2016.2
2016.3
2016.4
2016.5
2016.6
2016.7
2016.8 2016.10 2016.10 2016.11 2016.12 负责人
选定主题
刘石宝 陈彦
计划拟定
陈彦 李优明
现况分析
陈彦 李优明
讨论对策
陈彦 李优明
实施改进 方案
陈彦
数据收集
李优明
确认效果
陈彦
制定标准
针对病区用药习惯，提前 准备好拆零药品。
缩短排药时间，有宽裕的 时间核对药品。
认真调剂药品
更改核对方法
两人互相交叉核对
A
C
B
D
四人循环核对
A
D
B
C
核对人员为上一周期排药人员
• 核对五 六病区
男一区 女三区
• 核对男 一女三
男二区 女一区
五病区 六病区
• 核对男 三女二
男三区 女二区
• 核对男 二女一
认真核对药品
创意发药清单夹，改善视疲劳
原发药清单放置桌面
改进为发药清单竖立
病区早药杯不够
药房备用药杯
医院管理系统不完善
加强与科室沟通
• 医嘱清 单不符
信息 科
• 医嘱转 抄错误
护士
医生
• 医嘱录 入有误
药库 人员
• 拆零药 品不足
易混淆药品品种多
完善标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
质量管理工具降低药品调剂 差错PDCA案例
F-发现问题
2014年12月7日，药剂人员丙戊酸镁错误发成丙 戊酸钠片，遭患者投诉；
2015年5月7日，药剂人员少发6袋安康颗粒，病 人发现后补发药品；
2015年5月25日，奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑镁 肠溶片，护士发现后调换药品；
2015年6月8日，阿普唑仑错发成艾司唑仑片，医 生发现后调换药品。
数
差
错
32
24
25
31
32
25
23
21
20
19
18
数
差
错
0.10% 0.10% 0.09% 0.10% 0.10% 0.08% 0.07% 0.07% 0.07% 0.06% 0.06%