艾滋病相关性肿瘤综述
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适应证: 肿瘤快速进展, 皮肤分布广泛(20处以上)和(或)内脏累及, 免疫重建综合征导致KS恶化
脂质体蒽环类药物和紫杉醇作为目前标准全身细胞毒性抗 KS主要药物 脂质体柔红霉素(40mg/m2,2周1次)和脂质体阿霉素 (20mg/m2,3周1次)具有良好抗肿瘤活性,毒副作用 较其他蒽环类少,对心脏毒性没有报告,很少有脱发,但 仍有骨髓抑制和偶尔有呕吐 HAART联合治疗安全性和耐受性评估:在1个54位患者 研究中,82%患者在8周内有应答反应,脂质体阿霉素与 HAART联合有良好耐受性,CD4细胞无下降,HIV-RNA 病毒载量无上升
1、患者,男性,47岁。 2、发现HIV-1抗体阳性7年余,发复发热伴下肢关节酸痛1 月余而于2010-1-1入院。体温37.5-39.5℃ ,以下午 和夜间为主,伴畏寒,出汗较多。12月27日至长海医院 检查,B超肝内实质性结节,双侧颌下、腋窝、腹股沟可 见淋巴结。骨骼ETC示:多处溶骨性骨转移灶可能。 3、流行病学史:13年前至卢旺达从事饭店餐饮工作。 4、入院查体:T37.8 ℃,腋窝、腹股沟可及淋巴结,余无 特殊。
3月24日,抗病毒治疗2月,CD4上升至 24cell/ul 3月26日第三次化疗,方案为美罗华60mg(D1)+VDS 4mg(D2)+CTX 1.2mg(D2)+VM-26 100mg(D2) +阿霉素 60mg(D2)+DX10mg(1-5天),继续对症支持治疗 4月11日 患者一般情况改善,无发热,能下地活动,肝肾功能正常,血 常规:WBC7.32*10^9/L,Hb65.7g/L,血小板14*10^9/L。 4月14日好转出院,继续HAART治疗 出院诊断:1、AIDS 2、Burkit白血病 3、肺部感染(PCP、细菌) 4、骨髓抑制 5、大肠埃希菌败血症 6、中枢性尿崩症
ARL累及中枢神经系统推荐治疗方案 BL和DLBCL患者有软脑膜复发高风险因素者,应当 进行预防性鞘内注射; 全身淋巴瘤中枢神经系统受累者需进行全脑放疗和 鞘内化疗。
原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCL)定义为病变在 颅脑和脊髓,无全身其他部位侵犯。 早期有报道,AIDS相关性发病率2-6% HIV感染者标准治疗方法全脑放射治疗和HAART。 然而用这种方法治疗111例患者中位生存时间仅3 个月
没有针对艾滋病患者特殊评判标准,参照普通人群。 在最后1个疗程结束后至少4-6周需随访全身CT扫描,如 治疗前骨髓累及者,需再行骨髓活检,有残留病灶,需行 PET扫描。 完全缓解者在第一、二年期间,每3月随访1次; 随后3年,每半年1次; 以后每年1次。 随访包括病史,体检和血化验。 接受放疗者需行甲状腺功能检查,纵隔放疗者每年胸片检 查,女性斗蓬放疗者,应行乳腺X线/MRI进行乳腺监测。
பைடு நூலகம்
卡波西肉瘤是HIV感染者最常见肿瘤,是AIDS相关性肿瘤。 临床诊断根据典型皮肤损伤表现,也可通过组织病理学确 诊。 内脏累及较少,大概10% 患者,通过CT,气管镜和内窥 镜发现。 艾滋病相关性KS应当接受HAART治疗,有效HAART方案 与KS发病率下降,瘤体缩小,数量减少相关。 HAART方案中包含非核苷类和蛋白酶抑制剂一样有效
艾滋病相关性BL推荐治疗: 一线化疗方案CODOX-M/IVAC和hyper-CVAD,同 时HAART治疗
ARL累及中枢神经系统预后差,经常发生于疾病进展期 高危人群:BL或骨髓,脊髓旁,鼻窦受累患者。 免疫损伤患者,所有BL患者和部分DLBCL患者,血LDH升 高及淋巴结外累及者,在知情同意下接受鞘内注射 鞘内注射甲氨喋呤(10-15mg)和鞘内注射阿糖胞苷 (40-50mg)预防治疗 全身淋巴瘤中枢系统有转移者治疗包括全脑放疗(总剂量 24Gy)和多次鞘内注射阿糖胞苷和/或甲氨喋呤,直到脑 脊液细胞学阴性
KS发生与人类疱疹病毒8型(HHV-8)感染相关。 抗HHV-8药物,包括更昔洛韦、磷甲酸钠、西多福 韦,在体外实验有效。 它们对已形成的组织损伤无效,可能部分溶解KS肿 瘤内病毒。
KS临床不同表现:如HIV感染状态、范围和部位 等选择正确治疗 局部治疗适应证:对局部大的KS病灶最有效, 但不能阻止未治疗区域新病灶产生 局部化疗(长春新碱最常见),局部软膏 (Alitetinoin 凝胶),冷冻疗法,激光治疗, 光动力学治疗,切除术
2月3日起出现每天尿量10000ml,使用垂体后叶素之前尿比重1.004、 用后尿比重1.03,中枢性尿崩症诊断成立,弥凝(醋酸加压素)治疗, 从每天2次每次1片开始 2/12:血红蛋白测定 81.40g/L↓;血小板计数 2*10^9/L↓;白细胞计数 0.10*10^9/L 3月6日血象好转,患者骨髓病理免疫组化CD20(++),一般情况较差, 家属积极要求治疗,予美罗华60mg,甲基强的松龙40mg治疗。 3/8 血红蛋白测定 94.30g/L↓;血小板计数 19*10^9/L↓;白细胞计 数 2.21*10^9/L↓ 患者仍有经常发热,予地塞米松5mg/天长期治疗,患者体温正常,眼 球运动好转,四肢活动自如;
1月3日泰能抗感染、SMZ抗PCP及地塞米松治疗,患者2天后体温正 常,复查血气基本正常,血氧饱和度监测维持在正常范围,血压正常, 提示抗感染治疗有效 全身酸痛症状仍经常出现 1月4日:CD4绝对值 7cell/ul↓;CD4百分比 3%↓;CD4/CD8比值 0.04↓1月17日齐多拉米双夫定片,奈韦拉平开始HAART治疗 1月19日出现全身无力,右眼睑水肿,查体发现左眼球外展受限,可 能存在颅神经损伤,故予以检查头颅MRI,发现鞍上占位,考虑垂体 瘤 1.21 头颅CT平扫 鞍区占位伴周围骨质吸收,考虑恶性肿瘤可能大。
艾滋病相关性KS推荐治疗方案
◦ 早期阶段KS:HAART治疗;快速进展或毁容者,局部放 疗或脂质体蒽环类药物化疗; ◦ 进展期KS:HAART和脂质体蒽环类药物; ◦ 蒽环类难治性KS:HAART联合紫杉醇。
人类乳头瘤病毒是引起宫颈异常和原位癌的病因 之一,HIV感染者和普通人群相比,风险高10%。 而且疾病进展迅速,预后更差。 HAART治疗对宫颈异常者有益。 不管免疫状态如何,是否抗病毒治疗,每年均应 当作妇科检查,包括宫颈涂片和活检。 治疗方法同非艾滋病患者。
入院第二天,患者出现胸闷,测体温39.3℃,呼吸急促,给予血氧监测,氧 饱和度85% 1月1日:血红蛋白测定 76.50g/L↓;中性粒细胞绝对数 2.04*10^9/L;中性粒 细胞百分比 78.00%↑;血小板计数 153*10^9/L;红细胞计数 2.4210*12/L↓; 白细胞计数 2.62*10^9/L↓ 1月2日胸部CT:左肺下叶见片状实变影,其内见支气管充气症,余肺内见膜 玻璃样渗出灶,小叶间隔增厚及小气囊。纵膈内见增大的淋巴结。 1月2日血气分析:全血剩余碱 0.8;剩余碱 -0.60mmol/L;二氧化碳 23.00mmol/L↓;碳酸氢根 22.20mmol/L;标准碳酸氢根 25.0↑;氧饱和度 91.40%↓;血二氧化碳分压 3.67KPa↓;血酸碱度 7.52↑;血氧分压 7.09KPa↓; 诊断:AIDS 肺部感染(PCP+细菌) 治疗:SMZCO抗PCP治疗,泰能抗感染治疗
1月22日外院行PET检查,初步结果提示全身多处放射线浓聚灶,考虑血液 系统恶性肿瘤可能。 1月26日骨髓涂片报告形态学诊断为:倾向Burkitt淋巴瘤/白血病 1月28日采用改良hyper-CVAD方案化疗,以及鞘内注射化疗药物防治脑膜 白血病。地塞米松40mg(D1-4,8-11,15-18,22-25)、CTX0.6每12小时一 次(D1-3)、脂质体阿霉素40mg(D1-2),长春地辛 4mg(D4,11,18,25),VM26 100mg(D4) 同时,阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg鞘内注射2次,脊液脱落细胞检查2次 均未找到肿瘤细胞;考虑脑膜白血病依据不足;且目前患者白细胞及血小板 极低,操作风险高,故暂停鞘内注射;脑水肿,予甘露醇脱水治疗 出现血象三系下降,予输红细胞悬液,血小板,惠尔血对症支持治疗;严重 感染,去甲万古霉素,美罗培南,氟康唑等抗感染治疗;上消化道出血,予 洛赛克等对症处理
紫杉醇是一种新的治疗卡波西肉瘤的药物。化疗 之前30分钟先静脉推注10-20mg地塞米松,之 后给与紫杉醇治疗,剂量100mg/m2,每2周1 次。 此药疗效显著,甚至用于蒽环类难治性AIDS相关 性KS 虽然紫杉醇有良好耐受性,但因需持续数株输注 3小时,易出现脱发、肌肉酸痛和骨髓抑制,故 目前较脂质体阿霉素用得少
这些患者治疗目的缓解症状,提高生活质量,尽 量减少不良反应。 有一项前瞻性无对照研究:采用单药化疗方法, 静脉内注射大剂量甲氨喋呤和亚叶酸解救治疗 AIDS相关性PCL,47%患者完全应答,中位生存 时间19月,14%患者肿瘤复发,无明显神经毒性
PCL推荐治疗方案 最优化HAART治疗方案; 可考虑全脑放疗减轻症状; 可考虑大剂量甲氨喋呤和/或其它透过血脑屏障化 疗药物。
CDE方案灌注治疗 :(环磷酰胺,阿霉素,依托泊苷) 96小时持续给药,每4周1次,间隔期G-CSF治疗, 6个疗程 同时应用去羟肌苷,结果显示中位生存时间18.4月
利妥西单抗(Rituximab, R)是一种嵌合鼠/人的单克隆 抗体,该抗体与B细胞表面CD20靶点结合,每次化疗标准 剂量375mg/m2,疗程完成后,完全应答和部分应答者 再用利托西单抗维持化疗,每月1次,化疗3次
HIV诱导的免疫抑制 慢性抗原刺激 遗传异常 细胞活素释放和失调 树突状细胞受损 以及EBV和HHV-8 的感染
HAART联合CHOP方案(环磷酰胺,阿霉素,长春新碱, 泼尼松龙),治疗有效和安全 低剂量和标准剂量CHOP方案同时HAART治疗研究:低剂 量组完全缓解率30% ,标准剂量为48%,但毒性比较两组 相似 HAART可能与化疗药物相互影响,不良药物反应限制治 疗机会,根据我国目前现有HAART方案,避免使用齐多 呋定(AZT),因为AZT会抑制骨髓生长
张仁芳
1993年美国疾病预防控制中心定义: 包括恶性程度较高的非霍奇金淋巴瘤(如伯基特淋 巴瘤和免疫母细胞瘤) 原发性脑部非霍奇金淋巴瘤, 卡波西肉瘤, 侵袭性宫颈癌
艾滋病患者与普通人群相比,非霍奇金淋巴瘤发生概率明显 升高 病理分型 高度恶性的Burkitt淋巴瘤(BL) 中度恶性弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为多见, T细胞淋巴瘤少见
一线治疗方案:传统CHOP方案或灌注治疗CDE或 EPOCH; 化疗和HAART治疗同时进行; 和利妥西单抗联合治疗效果评价需做更多临床研究; 化疗敏感患者复发目前应当考虑大剂量化疗和造血 干细胞移植
HIV相关性Burkitt淋巴瘤治疗方案与DLBCL相似,然而一 项大样本与DLBCL相比研究显示:即使联合HAART治疗, 患者预后差,有专家建议这些患者需要更强化疗方案。 强化化疗方案和HIV阴性患者一样,如CODOX-M/IVAC (环磷酰胺,长春新碱,阿霉素,甲氨碟呤/异环磷酰胺, 依托泊苷,阿糖胞苷)和hyper-CVAD( 环磷酰胺,长春 新碱,阿霉素,地塞米松,甲氨碟呤,阿糖胞苷) 这些研究显示,毒性反应与非艾滋病患者治疗BL相似。 与非强化方案相比,CODOX-M/IVAC方案治疗BL 2年缓 解率更好
CHOP-R方案明显降低因淋巴瘤进展导致死亡 在CD4〈50/ul患者,增加了因感染而导致死亡
ARL二线方案:挽救性方案ESHAP(依托泊苷,甲泼 尼龙,大剂量阿糖胞苷,顺铂 ),治疗应答率54% , 几乎所有患者均有造血细胞毒性作用 顽固性和复发性ARL患者进行自体干细胞移植成功 报道,有报道85%患者总生存时间中位值31.8月