腰椎穿刺术详细操作步骤
要点
1. 理解脑脊液循环的解剖及病理生理机制。
2. 掌握腰椎穿刺术的适应证、禁忌证及操作技能。
3. 理解脑脊液生化、免疫及细胞学检测结果的临床意义。
腰椎穿刺术(lumbar puncture, LP)是主要用于神经系统疾病诊断、有时作为疾病治疗的操作方法。操作的主要目的是测定蛛网膜下腔的压力，搜集脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)样本，进行生物化学、微生物学和细胞学分析。LP的发展历程可追溯到17世纪。
一、操作原理
脑脊液主要产生于侧脑室脉络丛，大部分是血浆的一种超滤液，但也有脉络丛主动分泌的部分。成人脑脊液总量为130～140 ml，每天约产生500 ml（每分钟0.35 ml），每天更新3～4次。脑脊液在脉络丛、纤毛细胞及室管膜细胞的推动下不断地送入蛛网膜下腔，通过单向阀门（蛛网膜颗粒）进入硬膜窦吸收，完成循环。脑脊液包围并支持着整个脑和脊髓，能有效地使脑重量作用减至1/6，对外起保护作用；在清除代谢产物及炎性渗出物方面，起
-脑脊液屏障与脑脊液-脑屏障，合称为血脑屏障（Blood-Brain Barrier, BBB）。血脑屏障允许亲脂性的分子（如O2与CO2）自由通过，选择性地转运某些水溶性分子（如葡萄糖与氨基酸），通过受体引导的吞饮作用吸收某些大分子，并阻挡有害毒素与大部分药物进入脑组织。影响血脑屏障的因素有：①高渗刺激、某些化学物质及细胞因子能打开血脑屏障。②缺血缺氧和感染产生的炎症介质会破坏血脑屏障。③中枢神经系统恶性肿瘤的血管与基底膜不具备紧密连接，导致脑脊液渗漏与脑积水。
颅骨是一个封闭的空间，颅腔内任何异常都可迅速反应于脑脊液压力的变化，颅压增高或降低到一定程度都会引发一系列临床症状。高颅压的表现包括头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿；严重的高颅压可能引起脑疝(cerebral hernia)。
二、适应证
（一）诊断
1. 检查CSF性质，用于疾病鉴别诊断（如感染性、炎症性或肿瘤性中枢神经系统疾病），尤其在疑似脑膜炎(meningitis)的鉴别诊断中颇为关键。
2. 蛛网膜下腔出血（SAH）
首选诊断方法为颅脑CT，CT假阴性时选择腰穿。
3. 颅内压测量（必要时行脑脊液动力学检查，如奎肯试验）。
4. 寻找特殊病原体、抗体或特殊细胞（结核、HIV、梅毒、癌胚抗原、肿瘤细胞等）。
5. 造影检查
空气造影（现已废用）；椎管造影（向脊髓蛛网膜下腔注入造影剂、放射性核素等）。
（二）治疗
1. 向脊髓蛛网膜下腔注入麻醉剂或治疗药物。
2. 抽取脑脊液，降低颅内压。
3. 脑脊液置换治疗。
4. 协助确定中风治疗方案
脑脊液为血性时不能采取抗凝疗法。
三、禁忌证
（一）一般禁忌证
1. 患者处于休克、衰竭或濒危状态。
2. 患者因各种原因难以配合腰穿检查需要的特殊体位。
3. 穿刺部位有局灶性感染或压疮。
4. 有凝血障碍者，尤其是血小板（PLT）＜50 000/mm3时。
（二）专科禁忌证
1. 有肥大性脊柱炎病、以往做过脊椎椎板融合术、各种原因引起的脊髓蛛网膜炎不适宜行腰椎穿刺术者。
2. 颅内占位病变引起高颅压（尤其有脑疝先兆或急性颅压增高者），或后颅凹占位性病变。
四、术前准备
（一）术前医患沟通
向患者及家属解释腰椎穿刺术操作的原因、原理、过程、注意事项及可能的危险，取得患者的同意和支持，并尽量消除患者的恐惧和担忧。同时须签署腰椎穿刺术的《知情同意书》。
（二）患者准备
嘱咐患者排尿排便，并在操作过程中保持安静。患者焦躁不安时可给予5～10 mg安定口服镇静。必要时操作前行头颅CT检查。
（三）医生准备
穿戴好衣帽口罩，清洁洗手。核对患者信息。
（四）器材准备
1. 消毒用品、无菌手套、消毒纱布、固定用胶布、标记用物（龙胆紫或记号笔）。
2. 麻醉剂急救药品
2%利多卡因、肾上腺素。
3. 腰穿包
5 ml针管、洞巾、穿刺针、测压管、三通管、标本瓶（若干）。
五、操作方法及步骤
（一）摆好体位
1. 嘱患者侧卧于硬板床上，头位最好在术者左侧，脊柱与床面平行，背部垂直于床面并尽量靠近术者。患者曲颈抱膝以增加脊柱前屈、拉开椎间隙。
2. 必要时，可请助手站在术者对侧，并帮助患者进一步曲颈、屈膝并固定体位。
3. 操作者可调整床面或座椅高度以方便操作。
（二）定位穿刺点
1. 利用骨性标志确定穿刺部位
后正中线与髂嵴连线交点为L4，穿刺点可选择L3/4、L4/5或L5/S1（幼儿）椎间隙。
2. 用指甲、龙胆紫或标记笔标明穿刺点。
（三）消毒、检查器械、铺巾
1. 以穿刺点为中心、用络合碘以同心圆方式由内向外消毒，消毒范围直径15 cm。
2. 打开穿刺包，戴无菌手套。
3. 检查腰穿包内器物是否齐全、有无差损，尤其是穿刺针是否通畅、有无倒刺。
4. 铺无菌洞巾。
（四）局部麻醉
1. 用2%利多卡因约2 ml从穿刺点下一腰椎的上缘进针。
2. 先做皮内、皮下浸润麻醉，然后逐层麻醉至韧带，进针时间断回抽以避开血管。
（五）穿刺
1. 左手拇指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（针芯完全置入），针尖斜面朝上，从穿刺点下一腰椎的上缘进针；针轴与背平面横轴垂直、针尾向背平面尾端略倾斜10°～15°（针尖瞄向肚脐），逐层缓慢刺入、均匀用力。
2. 缓慢刺入韧带时可感受一定的阻力，当阻力突然降低时，提示穿刺针已进入蛛网膜下腔。
3. 操作时注意患者情况，下肢出现麻木与刺痛感时需停止进针。
（六）测压
1. 缓慢抽出针芯，可见脑脊液流/滴出，此时送回针芯，嘱患者伸直头及下肢、放松并均匀呼吸。
若无脑脊液滴出：
(1) 可能因为脑脊液压力较低致流出不畅，可通过按压患者腹部（压腹试验）确认针尖是否在蛛网膜下腔，并增加脑脊液压力；或者可能因穿刺针尾水平面高于针头而增加流出阻力，此时可适当轻压针尾以观其效。必要时可接上针筒抽取一下有无脑脊液流出。
(2) 可能因穿刺过浅或过深而不能获得脑脊液，可将针芯插入后略微推进再拔出观察有无脑脊液。
(3) 可能是针孔被神经根阻挡，此时应插入针芯，将穿刺针斜面旋转至朝向患者头侧。
(4) 若仍无脑脊液流出，或触到骨性结构，或患者腿部刺痛，则应检查穿刺针位置，将针尖退至皮下，并调整角度重新进针；必要时拔出穿刺针、调整穿刺点后重新尝试。
2. 若滴出的脑脊液由鲜红血色逐渐变淡，则多为穿刺损伤所致，可待基本清亮后收集样本。
2. 缓慢拔出针芯，接上测压力管测压。
3. 脑脊液在玻璃管内上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动，此时的读值即为患者的脑脊液压力数值。
（七）脑脊液动力学测定
1. 压腹试验
用手压患者腹部使腹压增加，10 s后放松，每隔10 s记录脑脊液上升数值及下降数值，直到恢复初压并稳定30 s不变时为止。
2. 压颈试验
压颈试验(Queckenstedt test)采用儿童血压计，将袖带包裹患者颈部，然后充气加压至20 mmHg，10 s后放松，按照压腹试验的办法记录脑脊液压力变化数值，到稳定不变30 s 为止；再逐次加压至40 mmHg及60 mmHg并记录各次数值。有阻塞情况时可加压至80 mmHg，但不能高于此数（以免动脉血流受阻）。放出需要的脑脊液后需要记录最终压力（即终压）。
（八）脑脊液样本收集
1. 为避免浪费脑脊液，尽量使用三通管并在测压后收集测压管中的脑脊液，注意观察脑脊液的性状。
2. 根据临床情况收集标本，每个标本瓶中一般收集10滴（2 ml）左右脑脊液；需行脑脊液细胞学检查是，样本量一般在4 ml左右为宜。
3. 推荐的标本收集顺序
生化、常规、病原学（如需做培养，应采用无菌操作法留取样本）检查。
（九）椎管内治疗（必要时）
如进行中枢神经系统白血病化疗、中枢神经系统严重感染的抗生素治疗时，应先抽出与治疗药物等容积的脑脊液，然后将药物缓慢椎管内注射，并边推进边回抽（用脑脊液不断稀释药物浓度）。
（十）包扎、标本送检及术后处置
1. 完全送回针芯，调整针尖斜面向上，轻缓拔出穿刺针，隔纱布按压1 min，消毒后盖纱布并用胶布固定。
2. 所留取标本原则上应在1 h内送检。
3. 术后叮嘱患者去枕平卧4～6 h（如能俯卧3 h则更有利于穿刺孔闭合）、多饮水。
4. 清理穿刺场所及用物，书写腰椎穿刺记录。
5. 仔细观察患者情况包括意识、瞳孔大小、体温、血压、肢体麻木刺痛感等。
腰椎穿刺术记录
为了解患者颅内压及脑脊液性质，进一步明确诊断，今征得患者同意并签《手术同意书》后，在病房床边予患者行腰椎穿刺术。患者取左侧卧位、曲颈、屈髋、屈膝、背部与床面垂直，取第3、4腰椎间隙为穿刺点。常规消毒、戴无菌手套、铺洞巾。左手固定皮肤，右手持穿刺针于穿刺点垂直背部进针，进针约5 cm并有两次突破感后，拔出针芯，见无色透明脑脊液滴出。送回针芯，助手协助患者伸直双腿后接测压管，进行压腹试验证实穿刺针尖在椎管内并通畅。然后嘱患者均匀呼吸，测得颅内压为120 mmHg。移去测压管，收集脑脊液样本6 ml，分别送检常规、生化，涂片找抗酸杆菌、真菌、革兰氏阳性及阴性菌，细菌培养。送回针芯，缓慢拔除穿刺针，局部消毒、无菌纱布覆盖、胶布固定。术毕。术中患者未述下肢疼痛、麻木等不适，生命体征平稳。术后密切观察病情变化，并嘱患者去枕平卧6 h。术者陈××医师、助手张××医师。
记录：陈××
×年×月×日
六、不良反应及处理
（一）腰穿后头痛（最常见的并发症）
1. 病理生理机制
脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔外漏造成颅内压降低，由三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织牵拉、移位引起头痛。
2. 临床表现
头痛在穿刺后1～7日出现，最长可达两周（通常发生在腰穿后24～48 h，72%的头痛会在7天内消失）。头痛在平卧时缓解，坐位或立位时有头部胀痛及恶心感。可伴有恶心、呕吐、耳鸣等症状。
3. 影响因素及预防措施
坐位比卧位穿刺多见，穿刺针越粗头痛越多见。穿刺损伤使脑脊液外漏增加（如穿刺针斜面切断硬膜囊纤维、多次穿刺等）头痛也易发生。大量引流/放液及穿刺后立即活动均可引起低颅性头痛。避免上述情况多可减少腰穿后头痛的发生。
4. 治疗
①轻度及中度头痛：卧床休息多可缓解。②严重头痛（并持续24 h以上）：除卧床休息外，可采用含咖啡因的止痛药或硬膜外血封(epidural blood patch)治疗——麻醉师将10～30 ml患者自体血液注入硬膜外腔，凝结的血液会封闭漏口；患者卧床1～2 h后即可活动。
（二）脑疝（最危险的并发症）
1. 病理生理机制
颅内压增高或颅后窝占位性病变时，在枕骨大孔形成一个压力锥区；腰穿后脊髓蛛网膜下腔内压力降低，可能导致小脑蚓部组织嵌入枕大孔内形成小脑扁桃体疝；有的幕上局灶占位性病变患者，腰穿后可能诱发天幕疝。
2. 临床表现
枕骨大孔疝可以引起意识障碍、呼吸骤停死亡；天幕疝可使原有症状加重。
3. 预防措施
①对怀疑有高颅压的患者，如果必须做腰穿明确诊断时，腰穿前应先使用脱水剂。②腰穿过程中测压力超过300 mmH2O且排除原发性高颅压时可按以下方法处理：患者去枕平卧，抬高床头，在20 min内按1 g/kg体重输入20%甘露醇，并安排CT检查。③颅内压增高患者不宜放脑脊液，应尽量采集测压管内脑脊液进行附注检查。
（三）蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿
1. 病理生理机制
一般腰穿有创伤性出血时，大都是刺破蛛网膜或硬膜的静脉，出血量少而不引起临床症状。偶尔刺伤较大的血管（如马尾的根血管）可能产生较大量出血，类似原发性蛛网膜下腔出血。
2. 临床表现
脑膜刺激征阳性。如果患者主诉背部剧烈性疼痛，迅速出现截瘫时提示有硬脊膜下血肿可能。复查腰穿时，脑脊液呈黄色且细胞增多。
3. 预防及治疗
①血小板计数低于20×109/L时，则应先输入血小板后再进行腰穿（穿刺针用22号）。使用肝素患者需用鱼精蛋白，使用华法林患者需用维生素K或新鲜血浆纠正凝血障碍后方可进行腰穿。腰穿后1 h后方可进行抗凝治疗。②硬膜下血肿根据患者情况及具体条件进行检查及手术清除血肿。
（四）更多腰穿后并发症
1. 虚性脑膜炎
腰穿后出现头痛、脑膜刺激征（颈强直，kernig征阳性）且不伴发热时，应考虑虚性脑膜炎可能。脑脊液复查可以发现轻度细胞增加及蛋白质含量增高，一般对症处理后多在1～2周内症状消失。
2. 腰背痛及根痛
所有脊椎的纵行韧带均为头尾方向，穿刺时针孔斜面应与纵行韧带平行，若针孔斜面与韧带成垂直方向则可切断韧带的纵行纤维，使韧带失去正常张力从而产生腰背酸痛，甚至可持续数月之久；韧带纤维被切断后穿刺孔不易闭合，也容易引起脑脊液外渗，产生低压性头痛。比较少见的是穿刺针刺入椎间盘的纤维囊内，甚至刺入髓核内使胶状物质流入脑脊液内。
3. 感染
未经严格消毒或未严格遵循操作中的无菌原则，均可能引起各种感染，包括脊柱骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿和细菌性脑膜炎。急性白血病和血循环内大量幼稚细胞时，腰穿可能将白血病性白细胞带入脑脊液内引起白血病性脑病。
4. 植入性表皮样肿瘤及神经根的带出
用无针芯的穿刺针穿刺时，有可能将表皮栓子带入蛛网膜下腔内，数年后可能发展成一
个缓慢生长的植入性表皮样肿瘤。无针芯针管撤出时可能吸入一些神经根纤维，或者在插入针芯时把神经根纤维夹入针管内，带出到硬膜外腔，引起疼痛，有时甚至要用椎板切除术将神经根退回到蛛网膜下腔内。
5. 鞘内引入异物或药物造成的并发症
异物包括滑石粉、乙醇、棉花纤维、皮肤消毒剂，甚至较高浓度的普鲁卡因等。①急性化学性脑膜炎；通常在穿刺后24 h内发生，临床表现类似细菌性脑膜炎，脑脊液中白细胞（特别是噬酸性粒细胞增多）增多（与细菌性脑膜炎不同）、蛋白质含量增高、糖含量正常或降低，全部征象在数天内消失。②慢性粘连性蛛网膜炎：最常见于出血情况下的椎管造影，易引起慢性脊膜炎而造成蛛网膜粘连，最终产生脊髓腔阻塞、瘢痕性束带、缺血性神经根病变及脊髓病变。临床表现为缓慢进行性轻截瘫、感觉减退或消失、神经根痛及括肌障碍。③惊厥发作：药物产生刺激作用时可引起惊厥发作。④使原来存在的神经系统疾病加重：在化学性炎症作用下，有病变的脊髓更容易受损伤。
6. 造影剂注入硬膜外腔
首次腰穿后脑脊液外漏到硬膜外腔，其量有时可达10 ml左右；如第二次腰穿时间距离较近，可能穿刺到该处取得积聚在此的脑脊液而误认为已进蛛网膜下腔内，以致将造影剂注射入硬膜外腔，从而造成神经根粘连并引起疼痛。
7. 复视
比较少见，多在腰穿后几天内出现，数日或数周后部分或完全恢复。脑脊液持续由硬膜穿孔外漏使颅内压降低，展神经在颞骨的岩嵴上被牵拉或移位，造成单侧或双侧展神经麻痹，伴腰穿后头痛。
七、操作记录的书写
操作完成后，应及时在病历中书写操作记录，要素包括：
1. 操作时间。
2. 患者体位。
3. 穿刺部位的选择及定位。
4. 消毒及麻醉（包括麻醉药品名称、浸润麻醉范围或层次）。
5. 穿刺过程描述（包括且不仅限于：尝试次数、穿刺位置和方向、脑脊液压力、脑脊液、性状、留取样本量、送检项目，穿刺点是否有渗液出血等。如需鞘内注药则包括药品名称及剂量）。
6. 患者术中及术后一般情况。
7. 术后护理及医嘱（包括脑脊液标本的处理）。
八、结果判读
（一）脑脊液压力
正常脑值参阅“操作方法及步骤中”的“压力”检查部分。
1. 压力增高
任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均可增高。
2. 压力降低
见于脑脊液循环阻塞或分泌减少时。
（二）外观
正常为无色透明水样液体。
1. 脑脊液透明度的改变
红细胞增多、白细胞增多、化脓性脑膜炎可致不同程度的浑浊。脑脊液还可呈油性乳状液（分散的碘苯酯）、甘油样黏滞状态（结肠黏液性腺癌广泛浸润脑膜时分泌出的黏液素）、黏滞度增高（椎间盘被穿刺针损伤后髓核内容物流入脑脊液，或脑脊液内存在大量的囊球菌
及酵母菌的多糖类荚膜时）、形成凝块或薄膜（脑脊液内蛋白含量显著增高或有炎性细胞存在时（如结核性脑膜炎），脑脊液在流出后数分钟至24 h内可以形成凝块或薄膜，放置一夜后可分解沉淀），甚至出现Froin综合征（是指脑脊液流入试管后即刻凝结的现象，特别是在脊髓肿瘤造成椎管完全阻塞时出现，蛋白含量可高达15 g/L以上）。
2. 脑脊液颜色的改变
脑脊液因蛋白质含量不同可呈淡黄色（蛋白含量增多而低于1.5 g/L时，脑脊液呈淡黄色，提示有陈旧性脑或脊髓内出血）或黄色（蛋白含量高于1.5 g/L时，脑脊液可呈黄色，提示脊髓肿瘤、格林-巴利综合征和脑膜炎）；因其余因素还可呈橘红色（因大量进食含胡萝卜素食物而出现高胡萝卜素血症时）、淡至深褐色（恶性黑色素瘤脑膜转移者）、深黄色（急性重症肝炎（如急性肝萎缩）时）和茶褐色（蛛网膜下腔出血量大时，偶尔在出血后1～2天内脑脊液呈茶褐色（因胆红质含量明显增高））。
（三）脑脊液生化检查
1. 蛋白质
出血、占位性病变、炎症、蛛网膜粘连等均可使蛋白质含量增高（除蛋白质定量实验外，脑脊液常规中常报告Pandy试验结果（阴性或阳性），本试验是利用脑脊液中球蛋白能与饱和石炭酸结合形成不溶性蛋白盐的作用，球蛋白含量愈高则阳性反应愈显著。由于可出现假阳性反应，通常作为蛋白定性参考试验）。
2. 糖
糖尿病或注射葡萄糖后可以增高，结核性脑膜炎糖含量降低，化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、癌性脑膜炎时可显著降低至1.0 mmol/L（20 mg/100 ml）或更低。
3. 氯化物
各种脑膜炎（化脓性、细菌性或真菌性）均可使脑脊液氯化物含量降低（必须注意，脑脊液中氯化物含量如低于85 mmol/L（500 mg/100 ml）时，有可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停止。因此及时纠正氯化物含量是十分重要的。）。全身性疾病、进食量减少等使血电解质降低时，氯化物亦随之降低。
（四）脑脊液细胞学检查
1. 意义
(1) 根据细胞类型、计数和形态协助诊断中枢神经系统疾病；
(2) 了解中枢神经系统疾病演进及转归；
(3) 抉择有效治疗药物和决定治疗方案（如白血病）；
(4) 研究中枢神经系统免疫功能。
2. 正常脑脊液细胞成分
细胞总数在脑室内为（0～5）×106/L，腰池中为（5～10）×106/L。白细胞计数分别达到（10～50）×106/L、（50～100）×106/L和200×106/L以上时，分别为轻度增高、中度增高和显著增高（蛛网膜下腔出血患者在发病后3～4天内进行腰穿时，由于红细胞破坏较早，可
出现白细胞总数增高。因此，应以每500个红细胞比1个白细胞（有学者认为700个红细胞比1个白细胞）计算随出血而至脑脊液中的白细胞数，减去此白细胞数，余数即为脑脊液中固有的白细胞数）。白细胞分类时一般主要是淋巴细胞（占60%～80%）（其中T细胞77.2%、B细胞8.0%、D细胞2.4%、N细胞13.4%。另外，还含有少量的单核样细胞、软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞和来自腰穿的细胞（红细胞、粒细胞、鳞状上皮细胞、软骨细胞等）。某些疾病时，可在脑脊液中检测中病理性细胞（如转化型淋巴细胞、浆细胞、激活性单核细胞、巨噬细胞、粒细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞，红细胞、肿瘤细胞、狼疮细胞），以及细菌、真菌、髓鞘片断。）。白细胞增高多见于各种颅内感染（颅内结核感染时，急性期以中性粒细胞增高为主、慢性期以单核细胞增高为主）、寄生虫病（嗜酸粒细胞增多）和肿瘤（单核细胞轻度增高）。
（五）脑脊液的特殊检查
1. 细菌学检查
涂片、培养及动物接种等方法有助查明致病菌、决定治疗方案。如隐球菌或白色念珠菌可用印度墨汁染色及暗光检查，流行性脑膜炎可在脑脊液涂片上找到Gram阴性双球菌，抗酸染色能够检测出结核杆菌等。
2. 蛋白电泳
如恶性脑肿瘤患者中γ球蛋白明显增高等。
3. 免疫学检测
用于检测淋巴细胞亚群、脑脊液细胞学检测、各种免疫球蛋白的定性和定量检测等。
脑脊液检查的临床应用
100%；培养的阳性率为80%～90%，但如果在应用抗菌药后数小时进行脑脊液培养，则结果可能阴性。结核菌培养的阳性率为52%～83%，隐球菌培养的阳性率为75%；b. 可能在早期先出现多核细胞增多并可持续8～48 h
以上数据仅供参考，临床上存在各种不典型或类似情况及因病程不同而导致的变化。因此，必要时应进一步检查（如免疫学检查（在怀疑为中枢神经系统感染性疾病的病例中，应尽可能通过特殊的染色、涂片、培养、抗原测定、抗体测定、多聚酶链反应，以及脑脊液细胞学等检查予以确诊。抗原检查的敏感性在新型隐球菌感染中可达91%。抗体检查在神经霉素、莱姆病和球孢子菌脑膜中较为实用。PCR对单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、JC病毒以及肠道病毒感染的诊断很有帮助，在HIV病毒感染的病例中，一些机会病毒感染常可通过PCR被检出。）），并应综合各种临床信息谨慎分析、诊断。
2. 脑血管疾病
缺血性与出血性卒中的鉴别已被CT检查所取代，脑脊液的检查主要用于蛛网膜下腔出
血的诊断，并且需要与腰穿损伤引起的出血作鉴别。最实用的鉴别方法是立即将脑脊液标本
靠的鉴别指标
3. 免疫炎症性疾病
(1) 多发性硬化（MS）相当多数的MS病例都有脑脊液异常变化，如IgG水平、IgG 指数、IgG合成率增高，寡克隆带出现，游离kappa链水平的增高。但MS的主要诊断指标依次为病史、体检、MRI、诱发电位及脑脊液。
(2) 吉雷-巴兰综合征（GBS）脑脊液压力正常，但在发病1～3周出现较为典型的蛋白-细胞分离现象（即细胞数无明显增多，脑脊液蛋白质定量增高，通常超过0.55 g／L）。
(3) 感染后/免疫接种后脑病及血清病感染后，免疫接种后脑病包括急性播散性脑脊髓炎（ADEM），急性中毒性脑病（ATE）与急性出血性自质脑炎（AHLE）。血清病最早是因血清注射所引起，但现在多见于药物反应。
4. 脑与脊髓肿瘤
目前CT、MRI检查已取代脑脊液常规检查。脑脊液细胞学检查有助于发现肿瘤细胞。
5. 阿尔茨海默病（AD）
AD的确诊有赖于大脑的病理学检查，目前的研究趋势是寻找周围血与脑脊液中可靠的诊断性标志物。脑脊液中的AD标志物有β-淀粉样蛋白1-40，其敏感性可达92%。此外，tau蛋白、apoE、天冬氯酸转氨酶（AST）以及糖基化乙酰胆碱酯酶等检测也在研究之列。
6. 神经代谢性疾病
随着人们对各种代谢性疾病的病理生理学了解的不断深入、脑脊液检测手段的不断成熟，在神经代谢性疾病的诊断中开展脑脊液检测将有广阔前途。除了常规的乳酸盐、丙酮酸盐、各种氨基酸（如丙酮酸，苏氨酸）的检测之外，一些单胺类代谢产物、GABA代谢产物、亚叶酸、有机酸、甲基化通路上一些重要参与者、葡萄糖转运蛋白，以及神经递质受体亚型遗传性缺陷的检测将都是21世纪值得研究的领域。
【小结】
腰椎穿刺术是主要用于神经系统疾病诊断、有时作为疾病治疗的操作方法。操作的主要目的是测定蛛网膜下降的压力，搜集脑脊液样本，进行生物化学，微生物学和细胞学分析。
适应证：①疑诊CNS感染；②疑诊SAH；③椎管内治疗；④其它。
禁忌证：绝对禁忌症——穿刺局部有感染灶以及存在颅内幕上和幕下颅压的压力差；相对禁忌症——颅内压增高，凝血障碍，脑脓肿。
操作前准备：①评估患者；②医患沟通并签署知情同意书；③物品准备。
腰椎穿刺操作要点：
1. 止痛和镇静。
2. 体位和定位穿刺点
侧卧位或坐位。选择L3～L4以及上、下两个椎间隙中最宽的一个定位穿刺点。
3. 消毒铺巾
以穿刺点为圆心清洁消毒皮肤，范围至少包含上、下两个椎间隙。然后在患者身体下方铺消毒巾，背部铺洞巾。
4. 局部麻醉
选用2%利多卡因垂直进针注射麻药，避免药物进入血管，进针深度约几厘米。
5. 穿刺步骤
选择20或22号穿刺针，左手大拇指固定皮肤，侧卧位穿刺时针尖斜面向上并朝头部方向指向肚脐缓慢平稳进针。一般在刺破硬脊膜时有明显突破感，或进针深度大约4～5 cm 时可见脑脊液外溢。若此时无脑脊液外溢，则需送回针芯进针或退针几毫米，反复尝试直至脑脊液滴出。
6. 进行检测
接合测压管与外套针接口，使患者下肢伸直并放松，记录液平面读数。搜集脑脊液样本(每管至少10滴)。如果可能，最好将测压管中脑脊液搜集到第一根样本管。如果脑脊液滴速太慢，可嘱患者咳嗽或屈曲，或请住手压腹，或将外套针旋转90°使针尖斜面朝向头部以增加滴速。
7. 拔针包扎
送回针芯并拔出穿刺针，穿刺点局部消毒，局部敷料包扎并使患者仰卧。
常见并发症：①腰穿后头痛；②感染；③出血；④下肢麻木或疼痛；⑤腰穿后脑疝（小
腰椎穿刺术技术规范与操作流程
腰椎穿刺术技术规范与 操作流程 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
腰椎穿刺术技术规范与操作流程 一、适应证 ①检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病。 ②测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。 ③作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。 ④对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状。 ⑤进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗 二、禁忌证 1.有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者 2.休克，衰竭或濒危状态的患者 3.穿刺部位或附近有感染者 三、术前准备：
①常规消毒治疗盘1套.内有无菌镊子1把(浸泡在消毒液中)%碘酒、70%碘酒、无菌棉签、敷罐1只（内盛纱布、棉球）胶布、弯盘1只、治疗巾及橡皮巾各1条、砂轮、止血钳、止血带。 ②无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、7号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个。 ③其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴、按需要准备培养管1～2个。 四、操作流程： ①向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合，嘱排尿。 ②术前做普鲁卡因皮试，备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡 ③病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。 ④穿刺时协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。 ⑤穿刺部位一般取3～4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙。 ⑥穿刺部位严格消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，以2%普鲁卡因作局部浸润麻醉。
腰椎穿刺术标准化操作规范
腰椎穿刺术标准化操作规范 【适应证】 1.诊断性穿刺： ①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。 ②测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。 ③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。 ④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 ⑤反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。 2.治疗性穿刺： ①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。 ②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。 ③腰麻以施行下腹部及下肢手术。 【禁忌证】 颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。如因诊治需要，应于术前脱水，并按颅高压操作实施穿刺术（穿刺针宜细，缓慢放出少量脑脊液），术后平卧并密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏变化，必要时可再行脱水治疗。穿刺部位有化脓性感染灶或脊柱结核者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。 血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板<50,000/mm3者。 开放性颅脑损伤者。 休克、衰竭或濒危状态以及后颅窝有占位性病变或伴有脑干症状者。 【并发症】 1.腰穿后头痛，低颅压综合征
2.出血 3.感染 4.脑疝 【方法】 1.体位：合适的体位是腰穿成败的关键。患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干成弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者前躬，双臂交叉置于椅背上，使脊柱明显后凸。 2.确定穿刺点：双侧髂棘连线与后正中线的交会处为第4腰椎棘突，一般取第3－4腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。 3.常规消毒皮肤，范围为穿刺点周围15cm，然后戴无菌橡皮手套、盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，应先打皮丘，然后逐层进针，每次进针后必须先回抽确定无回血后方可注射利多卡因。 4.术者用左手食指和拇指二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，针尖的斜面与躯干纵轴平行，成人进针深度约4－6cm,儿童约2－4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感，将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），见脑脊液流出告成功。若无脑脊液滴出，可捻转针头，调整方向或更换间隙按上述步骤再行穿刺。 5.测压：穿刺成功后，立即接上测压装置测初压，并视需要行动力学检查。正常侧卧位脑脊液压力为70－180mmH2O。 6. Queckenstedt试验（压颈试验）：了解蛛网膜下腔有无阻塞。①手试法：即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，并同时观察时间与压力上升值至最高压力为止，放手解压后再观察其压力恢复与时间关系，以压力数值为纵坐标，时间为横坐标，绘制压力变化曲线。 ②脉压带法：用脉压带绕颈测初压，再分别以20、40、60mmHg顺序分别加压以替代手法，同时以每5-10秒观察记录脑脊液压力上升，直至不再上升为止，再放压至0并同时观察记录脑脊液压力下降速度与时间，同样绘压力曲线图。压颈试验的结果是否正确，首先决定于穿刺针是否完全在蛛网膜下腔内，因此作压颈试验前必须先作压腹试验。用手掌或拳头深压腹部，脑脊液压力上升，压迫解除后压力迅速下降，证明穿刺正确。凡有颅内压增高者，禁作压颈试验。 7.收集标本：撤去测压管，收集脑脊液2－5ml送检；如需作培养时，应作无菌操作法留标本。若脑脊液滴速过快，应将针芯部分插回穿刺针，调整脑脊液的滴速。
腰椎穿刺术操作指南
腰椎穿刺术操作指南（Lumbar Puncture ） Miles S. Ellenby, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,and Dana A.V. Braner, M.D. From the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children ' s Hospital, Oregon Health and Science University, Portland. Address reprint requests to Dr. Tegtmeyer at the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children ' s Hospital, Oregon Health and Science University, Mail Code CDRC-P, 707 SW Gaines St., Portland, OR 97239-2901, or at tegtmeye@https://www.360docs.net/doc/c518475044.html,. N Engl J Med 2006;355:e12. 腰椎穿刺术可以用于临床诊断及治疗。鉴于其禁忌症、相关的解剖结构，操作过程中应遵循安全、 有效的原则，操作时尽量减少并发症的风险。尽管穿刺的并发症比较少见，但是这些并发症是潜 在的，有时甚至会威胁患者生命。操作者要真正掌握腰穿的适应症、禁忌症及操作技术，这样可以最低限度的降低穿刺的风险。 适应症： 腰椎穿刺术目的是获得脑脊液标本（CSF），以诊断感染、炎症、肿瘤，代谢过程（表1）。治疗性指征包括：鞘内注射化学药物、抗生素和麻醉药物。 表1:腰椎穿刺适应症 腰穿诊断的疾病分类脑脊液的试验方法 感染性疾病细胞计数，分类，检测葡萄糖、蛋白及培养病毒性、细菌性，或真菌性脑膜炎，脑炎 炎性过程髓磷脂碱性蛋白的测定，细胞计数，脑脊液培养多发性硬化症 格林-巴利综合征 各种肿瘤性疾病细胞计数、细胞浓缩后涂片 各种代谢性疾病乳酸，丙酮酸，葡萄糖，蛋白质的测定 治疗性指征 许多需要采取低体位麻醉过程 麻醉 毒品 布比卡因 脑室和某些类型的脑膜炎 注射抗生素 万古霉素 庆大霉素 一些白血病和淋巴瘤 化疗 氨甲喋呤 禁忌症: 由于患者腰椎穿刺体位的原因，可能会岀现心肺功能不全；患有心肺疾病的患者应该避免实 施腰椎穿刺术1。当有颅内疝体征时，由于颅内压升高，岀现脑疝，潜在性颅内压升高及局灶性神经系统病变时，均应避免实施腰椎穿刺术。如果考虑上述病变，腰椎穿刺前，应该施行颅脑CT,但是颅脑CT扫描并不能明确揭示颅内高压2。凝血功能障碍会增加脊髓内岀血的风险，尽管 凝血功能障碍达到何种水平会增加岀血的风险尚不清楚。既往接受过腰椎手术的患者，如果放射 科医生使用影像学技术，会增加腰椎穿刺的成功性。 设备：
腰椎穿刺术操作指南[1]
腰椎穿刺术操作指南（Lumbar Puncture） Miles S. Ellenby, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,and Dana A.V. Braner, M.D. From the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science University, Portland. Address reprint requests to Dr. Tegtmeyer at the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science University, Mail Code CDRC-P, 707 SW Gaines St., Portland, OR 97239-2901, or at tegtmeye@https://www.360docs.net/doc/c518475044.html,. N Engl J Med 2006;355:e12. 腰椎穿刺术可以用于临床诊断及治疗。鉴于其禁忌症、相关的解剖结构，操作过程中应遵循安全、有效的原则，操作时尽量减少并发症的风险。尽管穿刺的并发症比较少见，但是这些并发症是潜在的，有时甚至会威胁患者生命。操作者要真正掌握腰穿的适应症、禁忌症及操作技术，这样可以最低限度的降低穿刺的风险。 适应症： 腰椎穿刺术目的是获得脑脊液标本（CSF），以诊断感染、炎症、肿瘤，代谢过程（表1）。治疗性指征包括：鞘内注射化学药物、抗生素和麻醉药物。 表1：腰椎穿刺适应症 腰穿诊断的疾病分类脑脊液的试验方法 感染性疾病细胞计数，分类，检测葡萄糖、蛋白及培养病毒性、细菌性，或真菌性脑膜炎，脑炎 炎性过程髓磷脂碱性蛋白的测定，细胞计数，脑脊液培养多发性硬化症 格林-巴利综合征 各种肿瘤性疾病细胞计数、细胞浓缩后涂片 各种代谢性疾病乳酸，丙酮酸，葡萄糖，蛋白质的测定 治疗性指征 许多需要采取低体位麻醉过程 麻醉 毒品 布比卡因 脑室和某些类型的脑膜炎 注射抗生素 万古霉素 庆大霉素 一些白血病和淋巴瘤 化疗 氨甲喋呤 禁忌症： 由于患者腰椎穿刺体位的原因，可能会出现心肺功能不全；患有心肺疾病的患者应该避免实施腰椎穿刺术1。当有颅内疝体征时，由于颅内压升高，出现脑疝，潜在性颅内压升高及局灶性神经系统病变时，均应避免实施腰椎穿刺术。如果考虑上述病变，腰椎穿刺前，应该施行颅脑CT，但是颅脑CT扫描并不能明确揭示颅内高压2。凝血功能障碍会增加脊髓内出血的风险，尽管凝血功能障碍达到何种水平会增加出血的风险尚不清楚。既往接受过腰椎手术的患者，如果放射科医生使用影像学技术，会增加腰椎穿刺的成功性。 设备： 商用腰椎盘包括必要的设备，包括：带针芯的穿刺针，消毒剂，洞巾，样本管，测压管。最
腰椎穿刺术操作规范样本
腰椎穿刺术原则化操作规范 【定义】 腰椎穿刺术简称“腰穿”，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测一种技术操作。 【适应证】 1.诊断性穿刺： ①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病诊断。如出血性脑血管病和缺血性脑血管病诊断与鉴别诊断，中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病诊断和鉴别诊断，某些因素不明昏迷、抽搐等疾病鉴别诊断。 ②测量颅内压或动力学实验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦畅通状况。 ③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以理解有无阻塞、狭窄、变形、移位等变化。 ④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 ⑤重复穿刺检查脑脊液对比各项化验动态变化以助病情、预后判断及指引治疗。 2.治疗性穿刺： ①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。 ②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调节颅内压平衡或引流有刺激性脑脊液以改进症状。
③腰麻以施行下腹部及下肢手术。 【禁忌证】 ①颅内压升高伴有明显视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。 ②穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者，脊髓压迫症脊髓功能已处在即将丧失临界状态者。 ③血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致出血倾向者。 ④开放性颅脑损伤或伴有感染脑脊液漏者。 ⑤全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态患者。 ⑥后颅窝病变或颅内占位病变有颅内压增高体现或伴有脑干症状者。 【办法】 1 穿刺前准备 消毒好腰穿包，局部消毒物品。对神志清晰患者，应向其阐明腰穿目和办法，消除紧张情绪，获得合伙，必要时术前应用镇定剂。 2 体位 患者普通采用去枕侧卧位，背部应与检查台垂直呈90°，低头屈颈，双手抱膝，使膝部尽量贴近腹部，脊柱前屈，使椎间隙张开以便于进针。 3 消毒 严格无菌操作技术，术者戴无菌手套，局部皮肤常规消毒，铺盖无菌孔巾。
腰椎穿刺术临床技能操作
腰椎穿刺术 1.鞠躬，各位老师好，我是一号。阅读题签。核对医嘱一号一床王明行腰椎穿刺术，有适应症无禁忌症，生命体征平稳，知情同意书已签。无麻醉药过敏史，眼底检查无视乳头水肿。 2.摆放垃圾桶，常规洗手，帽子口罩已戴。检查用物，一次性脑压包（腰穿包、穿刺包）在有效期内，包装完好无漏气，一次性棉签在有效期内，包装完好无漏气（无湿染），已开启的安尔碘在有效期内，打开以备用（已过期，请予更换，已更换）。2%利多卡因在有效期内。用物准备齐全，携用物至患者床旁。 3.评估室内环境，安静整洁温湿度适宜。核对床头卡和腕带。您好，请问您是一号一床王明么？我是您的负责医生，遵医嘱为您行腰椎穿刺术，①请问这个时间合适么？②请问您排过尿了吗？③请问您确实对利多卡因不过敏么？好的，请您配合我摆一
体位，取左侧卧位于床上，背部垂直于床缘并贴近于床缘，双手抱膝贴近腹部，头部屈曲，贴近胸部。充分暴露您的背部。王先生请您保持这个姿势不要动，如有任何不适请您及时告诉我。 4.搓手。我的手可能有些凉，请您不要紧张。我将选取两侧髂棘最高点连线与后正中线交点腰3、4椎间隙进行穿刺。局部皮肤完好无损，用龙胆紫进行标记。下面为您进行消毒，可能有些凉，请不要紧张。（3：2：2原则）以穿刺点为圆心，先点消，由内向外行同心圆消毒，消毒过程中不留皮岛不回消，消毒范围直径大于15cm。 5.打开腰穿包，戴手套，铺孔斤。腰穿针匹配通畅。麻醉针通畅，移动磨斜面，抽吸利多卡因2ml，利多卡因确实在有效期内。 6.王先生，下面为您麻醉，可能有些疼，请您不要紧张。 7.左手拿纱布，绷紧皮肤，以穿刺点，先斜行进针打
一皮丘，再垂直进针回吸无血，注药。2%利多卡因逐层浸润麻醉。拔针，按压至无出血。 8.针尖斜面冲上，沿麻醉处垂直进针，可略偏向头侧。至有两层突破感。拔出针芯，见有脑脊液流出。回纳针芯。针尖斜面转向头侧。 9.王先生，请你放松颈部，并缓慢伸直双下肢。 10.测量脑脊液初压，为180毫米水柱，助手深压腹部，脑脊液压力迅速上升，放松，迅速下降。深压左侧颈静脉，迅速上升，放松，迅速下降。压颈压腹试验阴性。留标本。王先生，请问您有什么不舒服的地方么？测末压，为160毫米水柱。王先生，请您不要动，操作马上就结束了。 11.拔针，按压至无出血。再次点消穿刺部位，贴无菌敷料。撤孔斤。 12.交待：王先生，您的操作已经结束了，请您保持穿刺部位清洁干燥，3日内不要沾水，多饮温盐水，去枕平卧4-6h，稍后我的助手将再次为您测量生命
股静脉穿刺操作流程及考核标准
遂宁市中心医院 股静脉穿刺操作流程及考核标准 科室：操作者：时间：评价者：得分： 项目 技术实施要点 评分等级 A B C D 操作准备（10分）衣帽整洁，洗手、戴口罩 5 4 3 2 用物：无菌持物钳浸于消毒溶液罐（或灭菌干燥大口容器） 内，2～2.5%碘酊，70～75%酒精或安尔碘等消毒液，无菌纱 布及罐、消毒棉签、0.1%肾上腺素、笔、砂轮。另备注射器、 针头、试管、弯盘、注射器针头回收器 5 4 3 2 评估患者 （10分） 了解病情、合作程度、局部皮肤及血管状况10 8 6 4 .操作要点（55分）备齐用物携至床旁，查对床号、姓名、抽血项目等，向患者 及家属解释股静脉穿刺目的、注意事项 5 4 3 2 协助患者取仰卧位，下肢伸直略外展外旋 5 4 3 2 检查注射器的包装、有效期等 5 4 3 2 戴手套 5 4 3 2 再次查对，常规消毒穿刺部位皮肤，术者消毒左手中指和食 指，在腹股沟韧带下方内侧，用左手食指触及股动脉搏动最 明显部位并固定。 10 8 6 4 右手持注射器，在股动脉内侧0.5cm处，垂直进针或者30～ 450刺入股静脉，见回血后用右手固定注射器，左手抽动活塞， 按需要采集标本或者注入药物 15 12 9 6 抽血或注射毕，迅速拔针，局部用3～5根消毒棉签（或无菌 纱布）加压按压5min以上，协助患者取舒适卧位。 5 4 3 2 脱手套，规范洗手 5 4 3 2 指导患者（10分）指导患者抽血时尽量放松，保持固定体位 5 4 3 2 告知患者正确按压穿刺点，并保持穿刺点清洁、干燥。 5 4 3 2 提问 （10分） 目的及注意事项10 8 6 4 综合评价 （5分）对整个操作的总体感觉 5 4 3 2
临床技能操作规范
临床技能操作规范 气管插管术 [适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。 [禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。 [用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。 [方法]： 1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。 2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。 3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。 4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。 [注意事项]：
1、插管前，向患者家属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿；检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。 2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。 3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。 4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。 5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。 6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2-3h放气1次。 胸腔穿刺术 [适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。 [禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。
腰椎穿刺术的操作方法
腰椎穿刺术的操作方法 1、患者多取卧位,侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹 部,使躯干呈弓形;或由助手在术者对面用一手挽患者头部,另手挽双膕窝处并用力抱 紧,使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙,便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺,患者向前弯,双臂交叉置于椅背上,使脊柱突出。 2、确定穿刺点,以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,此处相当于第3~4 腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。 3、常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾,用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局 部麻醉。 4、术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,针尖 稍斜向头部、针体偏向臂部,成人进针深度约4~6cm,儿童约2~4cm、当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出,造成脑疝),即可见脑脊液流出。 5、放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180mmH2O(0、 098kPa=10mmH2O)或40~50gtt/min、若继作Queckenstedt试验,了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后,由助手先压迫一侧颈静脉约10秒,再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后,脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,解除压迫后10~20秒,迅速降至原来水平,称为梗阻试验阴性,示蛛网膜下腔通畅;若压迫颈静脉后,不能使脑脊液压升高,则为梗阻试验阳性,示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,示有不完全阻塞。凡颅内压增高者,禁作此试验。 6、撤去测压管,收集脑脊液2~5ml送检;如需作培养时,应用无菌操作法留标本。 7、术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。 8、去枕俯卧(如有困难则平卧)4~6小时,多次盐开水,以免引起术后低颅 胸腔穿刺术的操作方法 1、嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置椅背上,前额伏于前臂上,自然呼吸。不能起床者可取半坐位,患侧前臂上举抱于枕部。 2、穿刺点可行超声波定位,或选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间,有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。包裹性积液可结合X线胸透或B型超声检查确定穿刺方向与深度,以确保穿刺成功。穿刺点 用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。 3、戴无菌手套,常规消毒皮肤,覆盖消毒洞巾。 4、选下一肋骨的上缘为穿刺点,用2%利多卡因局部麻醉,先注射皮下出现皮肤橘皮样皮 丘改变,然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。
一腰椎穿刺技术操作规范
一腰椎穿刺技术操作规范 一、【适应证】 1、诊断及观察疗效检查脑脊液性质、压力，鉴别各种脑炎、脑膜炎等中枢神经系统疾病。 2、治疗椎管鞘内注射药物（如脑膜白血病）。 二、【操作方法与程序】 1、器械准备 （1）治疗车上层放治疗盘、腰穿包、手套2副、口罩、帽子、消毒测压管，下层放中单或棉垫、消毒液及穿刺过程中用过的物品。 （2）消毒腰穿包（包括带针芯腰穿针、镊子、无菌瓶数个、棉球、纱布、5ml针管）。 （3）治疗盘中有2.5%碘酊，75%乙醇，2%普鲁卡因。 2、方法 （1）患儿侧卧，膝髋屈曲，双手抱头，充分低头弯腰。应由助手协助患儿，以取得最大程序的脊椎弯曲，充分暴露检查部位的椎间隙。 （2）术者位于患儿背后，左手在头侧，用示指、中指摸好两侧髂骨嵴，此联线中点为第3、4腰椎棘突之间，在
此处穿刺即可达3、4腰椎间隙。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择4、5腰椎间隙。 （3）常规消毒，用拇指固定第3腰椎棘突，沿棘突下方用1%普鲁卡因局麻，边进针边推药，深至韧带，用消毒纱布压迫，拔针后稍等片刻。 （4）右手持腰穿针，左手拇指固定住第3腰椎棘突，沿其下方穿刺，进皮稍快。进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，当有阻力后有落空感时停止进针，拔出针芯，可见脑脊液流出。用无菌瓶2个，每瓶接1-2ml脑脊液分别送检常规、生化或培养。如检测颅压可事先准备好测压管测量压力，此管内脑脊液也可作化验用。如操作过程脑脊液流通不畅，可以转运针尾，助手压迫颈列脉，穿刺针亦可略调深浅。 （5）重新插上针芯，无菌纱布紧压穿刺处，拔针后胶布固定，让患儿平卧（不用枕头）。 三、【注意事项】 1、当患儿有颅内压增高、视乳头水肿，若病情需要，应先用脱水剂，降颅压后再穿刺，并且患儿放脑兴液时应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，以防发生脑疝。 2、由于患儿年龄和胖瘦的不同，达到脊髓腔的深度也不同，对瘦小者穿刺时应多加小心，刺入后徐缓前进，以免进入过深引起出血。 3、新生儿可用普通注射针头进行腰穿，较用常规腰穿
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术（Lumbar Puncture） Miles S. Ellenby, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,and Dana A.V. Braner, M.D. From the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science Universit y, Portland. Address reprint requests to Dr. Tegtmeyer at the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science University, Mail Code CDRC-P, 707 SW Gaines St., Portland, OR 97239-2901, or at tegtmeye@https://www.360docs.net/doc/c518475044.html,. N Engl J Med 2006;355:e12. 腰椎穿刺术可以用于临床诊断及治疗。鉴于其禁忌症、相关的解剖结构，操作过程中应遵循安全、有效的原则，操作时尽量减少并发症的风险。尽管穿刺的并发症比较少见，但是这些并发症是潜在的，有时甚至会威胁患者生命。操作者要真正掌握腰穿的适应症、禁忌症及操作技术，这样可以最低限度的降低穿刺的风险。 适应症： 腰椎穿刺术目的是获得脑脊液标本（CSF），以诊断感染、炎症、肿瘤，代谢过程（表1）。治疗性指征包括：鞘内注射化学药物、抗生素和麻醉药物。 表1：腰椎穿刺适应症
腰椎穿刺术操作规范Word文档
腰椎穿刺术标准化操作规范 【定义】 腰椎穿刺术简称“腰穿”，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测的一种技术操作。 【适应证】 1.诊断性穿刺： ①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。如出血性脑血管病和缺血性脑血管病的诊断与鉴别诊断，中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断，某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。 ②测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。 ③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。 ④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 ⑤反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。 2.治疗性穿刺： ①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。 ②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。 ③腰麻以施行下腹部及下肢手术。
【禁忌证】 ①颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。 ②穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。 ③血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者。 ④开放性颅脑损伤或伴有感染的脑脊液漏者。 ⑤全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态的患者。 ⑥后颅窝病变或颅内占位病变有颅内压增高表现或伴有脑干症状者。 【方法】 1 穿刺前准备 消毒好的腰穿包，局部消毒物品。对神志清楚的患者，应向其说明腰穿的目的和方法，消除紧张情绪，取得合作，必要时术前应用镇静剂。 2 体位 患者一般采取去枕侧卧位，背部应与检查台垂直呈90°，低头屈颈，双手抱膝，使膝部尽量贴近腹部，脊柱前屈，使椎间隙张开以便于进针。 3 消毒 严格无菌操作技术，术者戴无菌手套，局部皮肤常规消毒，铺盖无菌孔巾。 4 穿刺点 腰穿一般在腰3～4椎间隙进行，穿刺点相当于双髂前上嵴最高点的连线与脊柱中线相交处。婴幼儿脊髓下端的终止水平较低，故穿刺点宜选择腰4～5或腰5～骶1椎间隙。
四大穿刺考核评分表格
腹腔穿刺术考核评分表 考生姓名：所在科室：评分： 患者姓名：住院号：病案号：床号：评分项目评分细则满分扣分 准备阶段(20分) 准备用物 检查用品是否齐备：腹穿包、安尔碘、2%利多 卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料 5 着装穿戴工作服、戴口罩、戴帽 5 病人准备 向病人解释穿刺目的、消除紧张感、并嘱其排 空小便 5 病人（模型）坐在靠背椅上，或平卧、半卧、 稍左侧卧位均可 5 操作阶段(80分) 消毒铺巾 (20分) 定位：应以叩浊部为准；选择左下腹部脐与髂 前上棘连线中外1/3交点为穿刺点 8 常规消毒术区皮肤，直径15cm 5 戴无菌手套 2 覆盖并固定无菌洞巾 5 麻醉穿刺 (40分) 检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏 气及破损 5 2％利多卡因局部腹膜壁层逐层浸润麻醉（皮肤 至腹膜） 5 用血管钳夹闭穿刺针后面的胶管，使之不漏气 5 左手食指和中指固定穿刺部位的皮肤、针头 3 右手将穿刺针在麻醉处垂直刺入腹壁 3 当进针阻力突然消失时，应用止血钳固定穿刺 针针体 4 接上注射器后，再松开止血钳 5 注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器 5 将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中 5 穿刺结束 (20分) 抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力 压迫片刻 5 用胶布固定覆盖术口，大量放液后患者缚以多 头腹带 5 将抽出液送化验、记量（诊断性取液取50ml， 放液一次通常为<3000ml） 5 术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工 作人员 3 整理物品 2 胸腔穿刺术考核评分表 考生姓名：所在科室：评分：
患者姓名：住院号：病案号：床号：评分项目评分细则满分扣分 准备阶段(20分) 准备用 物 检查用品是否齐备：胸穿包、安尔碘、2%利多 卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料 5 着装穿戴工作服、戴口罩、戴帽 5 病人准 备 向病人解释穿刺目的、消除紧张感 5 病人（模型）取坐位，面向椅背，两前臂置于 椅背上，前额伏于手臂上；不能起床者取半坐 卧位，前臂上举抱于枕部。 5 操作阶段(80分) 消毒铺 巾 (20 分) 定位：选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作 为穿刺点；或腋中线第6、7肋间隙作为穿刺 点；包裹性积液，可根据X线或B超引导进行 穿刺；气胸穿刺点常取患侧锁骨中线第2肋间 隙。 8 常规消毒术区皮肤，直径15cm 5 戴无菌手套 2 覆盖并固定无菌洞巾 5 麻醉穿 刺 (40 分) 检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏 气及破损 5 2％利多卡因局部逐层浸润麻醉 （注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘） 5 用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气 5 左手固定穿刺部位皮肤 4 右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢 刺入 4 当有突破感时停止 2 接上注射器后，再松开止血钳（诊断性抽液 50-100ml；减压抽取首次不超600ml，以后每 次不超1000ml） 5 注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器 5 将抽出液注入弯盘及专门准备的容器 5 穿刺结 束(20 分) 抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力 压迫片刻 5 用胶布固定覆盖术口 5 将抽出液送化验、记量 5 术后嘱病人静卧（态度和蔼）。告诉病人有不 适立即通知工作人员 3 整理物品 2 腰椎穿刺术考核评分表 考生姓名：所在科室：评分： 患者姓名：住院号：病案号：床号：
中心静脉置管术操作规范及评分标准
静脉穿刺置管测压技术 一、基本知识 中心静脉压（CVP是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。主要适应于以下情况： 1）体外循环下各种心血管手术 2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器禁忌症： 1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺； 2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 3）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。并发症：血肿、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染。 二、基本操作指导目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。 1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1 肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第 1 肋骨之间略向上向内呈弓形而 稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种 ⑴ 锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳
突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm 处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15 °，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进， 且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种： ①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16?14号，儿童20?18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3?5mm而后退出针芯，将注射器 接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前 送入。 ②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导 管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器， 再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5?10cm 即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过 程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送 入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swa n-Ga nz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。 ⑵ 锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15?30°，从锁骨中内 1/3的交界处，锁骨下缘约1?1.5cm （相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术 1、概念：是医学上一种常用的检查手段。它从病人脊椎骨间隙内抽取出一定的液体“脑脊液”，用于临床诊断分析。 2、脑脊液循环通路：CSF自侧脑室脉络丛分泌—室间孔—第三脑室—中脑导水管—第四脑室—中间孔&侧孔—脑脊液 表面蛛网膜下腔&脑池—上矢状窦蛛网膜颗粒吸收。 成人CSF总量110—200ml，平均130ml，生成速度0.35ml/min，约生成500ml/d，人体CSF更新3—4次/d。 3、适应证 （1）CNS疾病诊断和鉴别诊断 脑炎/脑膜炎&脱髓鞘疾病；蛛网膜下腔出血；脑膜癌病/颅内转移瘤；脊髓疾病/格林巴利综合征等。 （2）治疗性穿刺 可行鞘内药物注射；腰麻；SAH（行CSF置换） 4、禁忌证 颅内压增高&明显视乳头水肿；怀疑后颅窝肿瘤；局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者；有出血性疾病患者；病人处于休克、衰竭或濒危状态。 5、并发症 （1）腰穿后低颅压头痛：最常见。持续2—8天。额枕部头痛明显，可伴有颈背部痛，咳嗽/喷嚏/站立时症状加重，严重者伴恶心/呕吐&耳鸣。腰穿使尽量选用小号穿刺针，放液量不宜过多，一般为2—4ml，不超过 10ml。术后至少去枕平卧4—6小时。平卧位头痛可减轻，应大量饮水，必要时静脉输入生理盐水1000— 1500ml。 （2）脑疝形成：颅内压明显升高或后颅窝占位性病变时，可在枕骨大孔处形成一个压力锥区，腰穿后脊髓蛛网膜下腔内压力降低，小脑扁桃体疝形成，造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡。严格掌握腰穿指征，怀疑颅 后窝占位病变者应先做影像学检查明确，有颅内高压征兆可先使用脱水药后再做腰穿。如腰穿证实压力升 高，应不放或少放脑脊液，并立即给予脱水、利尿治疗以降低颅内压。 （3）神经根痛：针尖刺伤马尾神经，会引起暂时性神经根病，一般不需作特别处理。 6、脑脊液常规检查 （1）压力测试：正常人放液2—3ml的脑压降低一般不超过10—20mmH2O或保持不变。若放液3—5ml后压力下降大于0.5kPa（50mmH2O）应考虑椎管内或枕骨大孔处有不同程度的梗阻，部位愈低，这种现象愈明 显，完全性梗阻时，终压有时可下降到零。若放液数毫升脑脊液后，脑压下降很少或很快恢复到初压水平， 则提示有交通性脑积水或颅内压增高。 颅内压增高（）200mmH2O）见于：脑肿瘤/脑水肿/脑膜炎&脑炎/蛛网膜下腔出血/静脉窦血栓形成/良性颅 内压增高；心衰/肺功能不全&肝昏迷。 颅内压减低（《70mmH2O）见于：椎管梗阻如脊髓压迫症/CSF漏&脱水。 （2）压腹试验&压颈试验 1）压腹试验：压颈试验前先作压腹试验，检查者以手掌压迫患者的腹部10—20s，脑脊液压力迅速上升， 松手后20s内恢复初压水平，证明穿刺针在椎管内。 2）压颈试验：压迫颈静脉后，脑脊液压力立刻上升，于10—20s内达到150—290mmH2O，压迫解除后， 立即降至初压水平。 压颈后，压力缓慢上升，达到最高水平时间>20s，压颈解除后压力迅速下降，提示脊髓蛛网膜腔有不完全阻塞。 压颈时脑脊液压力毫无变化，或初压虽正常，但放出4—5ml脑脊液后压力降低超过50mmH2O，提示脊蛛网膜下腔有完全性阻塞。 放出4—5ml脑脊液后压力下降很少，且迅速恢复初压水平，提示有交通性脑积水或颅内高压。 一侧压颈试验正常，对侧无反应，提示该侧有侧窦栓塞或颈静脉血栓的可能，或有其他侧窦或颈静脉压迫症状。 压迫一侧颈静脉，压力不升，压迫对侧上升，提示该侧横窦闭塞。 颅内压增高&怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验以免发生脑疝。 （3）性状：正常CSF无色透明。CSF连续均匀血色—新鲜血色；各管CSF颜色依次变淡—副损伤；血性CSF 离心后变为无色—新鲜出血或副损伤，离心后黄色—陈旧出血。CSF浑浊提示细胞数增多，如细菌性脑膜炎。 结核性脑膜炎CSF放置后形成纤维蛋白膜；化脓性脑膜炎CSF如米汤样；CSF呈黄色，离体后不久自动凝固提示蛋白含量过高—弗洛因征，见于椎管梗阻。
中心静脉穿刺操作指南及评分标准精选文档
中心静脉穿刺操作指南 及评分标准精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
中心静脉穿刺置管测压技术及评分标准 一、基本知识 中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。主要适应于以下情况： 1）体外循环下各种心血管手术 2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器 禁忌症： 1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺； 2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 3）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。 并发症：血肿、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染。 二、基本操作指导 目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。 1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。 ⑴锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，
四大穿刺术评分标准
项 目操 作 要 求分 值 得分备注 提问部分30分适应 症 1.诊断性穿刺，确定积液性 质。 3 2.穿刺抽液或抽气，减轻对肺 脏的压迫或抽吸脓液治疗脓 胸。 3 3.胸腔内注射药物。3禁忌 症 出血性疾病及体质衰弱、病情 危重、难以耐受操作者。 3 注意 事项 1.操作前应向患者说明穿刺的 目的，消除顾虑。对精神紧张 者，可术前半小时给安定 10mg，或可待因30mg镇静止 咳。 3 2.操作中应密切观察患者的反 应，如发生连续咳嗽或出现头 晕、出汗、心悸等胸膜反应 时，应立即停止抽液，并皮下 注射肾上腺素或做相应处理。 3 3.一次抽液不可过多、过快， 诊断性抽液50～100ml。减压抽 液，首次不超过600ml，以后每 次不超过1000ml。脓胸应尽量 抽尽。做细胞学检查至少需 100ml，并应立即送检。 3 4.严格无菌操作，操作中要防 止空气进入胸腔，始终保持胸 腔负压。 3 5.避免在第9肋间以下穿刺，以 胸腔穿刺术评分标准 考生姓名： 考试时间：
免穿透膈肌损伤腹腔脏器。3 并发症胸膜反应、血气胸、脓胸、空 气栓塞等。 3 操作准 备 工 作 10 1. 向患者说明穿刺的目的、意 义，操作过程及并发症，取得 患者的同意并签协议书。 2 2.有药物过敏史者，必要时做 普鲁卡因皮试。 2 3.器械准备：胸穿包、无菌手 套、治疗盘（碘酒、酒精、棉 球、胶布、局麻药）、椅子、 盛放胸水的容器、试管、需做 细菌培养者准备培养瓶。如需 胸腔内给药，应准备好所需药 品。 2 4.核对患者的床号、姓名、年 龄，避免弄错。 2 5.衣帽整齐，戴口罩，规范洗 手。 2 1.体位：嘱患者取坐位面向椅 背，两前臂置于椅背，前额伏 于前臂上。重症患者可取半坐 卧位，患侧前臂上举置于枕 部。 6 2.穿刺点定位：可用甲紫在皮 肤做标记。 （1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊 实音最明显部位，常选：1.肩 胛下角线7～9肋间；2.腋后线7 ～8肋间；3.腋中线6～7肋间； 4.腋前线5～6肋间。 （2）包裹性胸腔积液，可结合 X线及超声波定位进行穿刺。 10