术后镇痛 ppt课件
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• 根据疼痛强度选择镇痛药 • NSAID具有峰顶效应，达到一定剂量，镇痛作用不
再增强，而不良反应增加； • 弱阿片药，随剂量增加，镇痛效能增强，但不良反
应增加更显著； • 强阿片药镇痛没有峰顶效应，随剂量增加，镇痛效
应增加，各种药物有强度差异，而且各有特点。
镇静药
• 氟哌利多: 较强的镇静作用和镇吐作用，增强镇痛药效应，
90min，可在血浆中形成第二次血峰。
（二）舒芬太尼（sufentanil） 与阿芬太尼（alfentannil）
舒芬太尼为强效、长效的阿片类药物，其镇痛效能 为芬太尼的5~10倍， 作用持续时间为芬太尼的2倍。
阿芬太尼为弱效、短效的阿片类药物，镇痛效能为 芬太尼的1/3，作用持续时间为芬太尼的1/4，1980年 合成。
硬膜外镇痛局麻药单独应用效果不佳
硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、 难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较 高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。
硬膜外镇痛的优点
• 镇痛完善，病人可早期活动。 • 阿片类药物使用量少，降低阿片类药物的不良
反应。 • 呼吸系统及心血管系统并发症少
静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过 度镇静。
萘普生（消炎灵） ､吲哚辛（消炎痛）
阿片受体
μ1受体：激动后产生脊髓以上水平的镇痛。 μ2受体：激动以后产生呼吸抑制作用，心率减慢，欣快
感、依耐性。 к受体： 激动后产生脊髓水平的镇痛，镇静、缩瞳，轻度
呼吸抑制。 δ受体：激动后可调控μ受体的活性。 σ受体：激动后产生烦躁不安，瞳孔散大，幻觉、兴奋，
使支气管痉挛，皮肤骚痒。
芬太尼（fentanyl）
镇痛作用强，是吗啡的100倍，度冷丁的1000倍 芬太尼的脂溶性很强，容易通过血脑屏障而进入脑
但静脉给药后发挥最大药效则需5-8分钟后。
单次用药后持续时间很短，只有40~60min，反复使
用则很容易在体内蓄积。
芬太尼特别容易在胃壁及肺组织中储存，胃壁组织 的含量可以高于血浆的两倍,静脉注射芬太尼后
术后镇痛
术后镇痛
Baidu Nhomakorabea
术后镇痛的必要性
• 疼痛使患者在循环､呼吸､内分泌等系统发生 改变，造成心理的压力和情绪的变化。
• 减轻病区工作量 • 增加医院和科室的经济收入
术后镇痛方法
• 硬膜外镇痛(PCEA)—通过硬膜外腔给予局麻 药和镇痛药，达到镇痛效果的方法。 局麻药+镇痛药
• 静脉镇痛(PCIA)—通过静脉途径给予镇痛药 与镇静药，达到镇痛效果的方法。 镇痛药+镇静药
• 镇痛弱，为吗啡1/10, 维持时间3-6h, 肝肾功能障碍， 消除绊衰期延长1倍。
• 对呼吸、心血管影响小，时有恶心、呕吐、便秘。
氯诺昔康（可塞风）
• 通过抑制环氧化酶（COX）活性而抑 制前列腺素的合成而产生镇痛作用。
• 镇痛效能弱，适用于术后小到中度的 疼痛治疗
• 不良反应低
合理的选择镇痛药
• 年龄: 婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛
• 手术部位: 头颈部手术使用静脉镇痛
• 患者配合情况 配合的患者可选择硬膜外镇痛
• 某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓） 使用硬膜外镇痛较好
术后镇痛患者的选择
1 循环功能不稳定或低血容量状态
患者，如贫血、低旦白血症。 2 肺功能严重低下患者 3 严重肝肾功能低下患者 4 六岁以下的儿童 5 睡眠性呼吸暂停患者 6 有药物成瘾史的患者 7 觉醒障碍的患者
常用麻醉药的半降时间
300 250 200 150 100
50 0 0 0.5 1
芬太尼 硫喷妥钠
阿芬太尼
丙泊酚
瑞芬太尼
23456789
输注时间 (hr)
Hughes et al 1992
曲马多( tramadol)
• 机理：除作用μ受体，还抑制神经元突触对5-羟色 胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而 调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇 痛作用。
硬膜外镇痛的适应证与禁忌证
与硬膜外麻醉的适应证和禁忌证相同。 穿刺部位存在感染､凝血功能异常､脊柱畸型 宜采用静脉镇痛。
静脉镇痛的并发症： 与使用的镇痛药､镇静药密切相关
镇痛药
• 阿片类：吗啡､哌替啶､芬太尼､舒芬太尼 • 拮抗药：纳洛酮､纳曲酮等 • 非阿片类：曲马多､氟吡汀 • 非甾体类抗炎镇痛药：阿司匹林､可塞风､布洛芬､
与血浆蛋白结合率85-90%，半衰期2-3h,10%原型 尿排出，其余在肝代谢。可产生椎体外系症状，表 现外运动障碍和静坐不能。 • 咪达唑仑：
抗焦虑、催眠、抗惊厥作用。与血浆蛋白结合 率94 ± 1.9%,半衰期2.4±0.8h,主要在肝代谢。有 一定呼吸抑制，与剂量有关，对心血管影响小。
硬膜外与静脉镇痛之间的选择
术后镇痛的临床操作程序
1 了解患者病情，选择合适患者，特殊患者需主 管医生协调。
2 镇痛治疗前需与患者及家属解释镇痛有关情况。 3 负债镇痛医生每日定时应查房，密切观察患者
病情，特别是对镇痛药物的反应，及时处理， 并作记录。 4 对病人的疼痛状况进行监测，及时调整。
呼吸频率增快，血压增高。
麻醉性镇痛药
大部分的镇痛药可通过激活呼吸中枢的μ2受体而产 生显著的呼吸抑制用，表 现为呼吸频率减慢，潮气量 下降。 治疗剂量的镇痛药对正常血容量的患者心血管系统 无影响；
吗啡与阿片受体的结合 率很高，如此小量的吗啡仍 能产生很好的镇痛效果。使输尿管平滑肌张力增加，
膀胱括约肌痉挛--尿潴留；提高胃肠道平滑肌的张力， 抑制肠蠕动，有止泻和致便秘的作用；可释放组织胺，
再增强，而不良反应增加； • 弱阿片药，随剂量增加，镇痛效能增强，但不良反
应增加更显著； • 强阿片药镇痛没有峰顶效应，随剂量增加，镇痛效
应增加，各种药物有强度差异，而且各有特点。
镇静药
• 氟哌利多: 较强的镇静作用和镇吐作用，增强镇痛药效应，
90min，可在血浆中形成第二次血峰。
（二）舒芬太尼（sufentanil） 与阿芬太尼（alfentannil）
舒芬太尼为强效、长效的阿片类药物，其镇痛效能 为芬太尼的5~10倍， 作用持续时间为芬太尼的2倍。
阿芬太尼为弱效、短效的阿片类药物，镇痛效能为 芬太尼的1/3，作用持续时间为芬太尼的1/4，1980年 合成。
硬膜外镇痛局麻药单独应用效果不佳
硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、 难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较 高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。
硬膜外镇痛的优点
• 镇痛完善，病人可早期活动。 • 阿片类药物使用量少，降低阿片类药物的不良
反应。 • 呼吸系统及心血管系统并发症少
静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过 度镇静。
萘普生（消炎灵） ､吲哚辛（消炎痛）
阿片受体
μ1受体：激动后产生脊髓以上水平的镇痛。 μ2受体：激动以后产生呼吸抑制作用，心率减慢，欣快
感、依耐性。 к受体： 激动后产生脊髓水平的镇痛，镇静、缩瞳，轻度
呼吸抑制。 δ受体：激动后可调控μ受体的活性。 σ受体：激动后产生烦躁不安，瞳孔散大，幻觉、兴奋，
使支气管痉挛，皮肤骚痒。
芬太尼（fentanyl）
镇痛作用强，是吗啡的100倍，度冷丁的1000倍 芬太尼的脂溶性很强，容易通过血脑屏障而进入脑
但静脉给药后发挥最大药效则需5-8分钟后。
单次用药后持续时间很短，只有40~60min，反复使
用则很容易在体内蓄积。
芬太尼特别容易在胃壁及肺组织中储存，胃壁组织 的含量可以高于血浆的两倍,静脉注射芬太尼后
术后镇痛
术后镇痛
Baidu Nhomakorabea
术后镇痛的必要性
• 疼痛使患者在循环､呼吸､内分泌等系统发生 改变，造成心理的压力和情绪的变化。
• 减轻病区工作量 • 增加医院和科室的经济收入
术后镇痛方法
• 硬膜外镇痛(PCEA)—通过硬膜外腔给予局麻 药和镇痛药，达到镇痛效果的方法。 局麻药+镇痛药
• 静脉镇痛(PCIA)—通过静脉途径给予镇痛药 与镇静药，达到镇痛效果的方法。 镇痛药+镇静药
• 镇痛弱，为吗啡1/10, 维持时间3-6h, 肝肾功能障碍， 消除绊衰期延长1倍。
• 对呼吸、心血管影响小，时有恶心、呕吐、便秘。
氯诺昔康（可塞风）
• 通过抑制环氧化酶（COX）活性而抑 制前列腺素的合成而产生镇痛作用。
• 镇痛效能弱，适用于术后小到中度的 疼痛治疗
• 不良反应低
合理的选择镇痛药
• 年龄: 婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛
• 手术部位: 头颈部手术使用静脉镇痛
• 患者配合情况 配合的患者可选择硬膜外镇痛
• 某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓） 使用硬膜外镇痛较好
术后镇痛患者的选择
1 循环功能不稳定或低血容量状态
患者，如贫血、低旦白血症。 2 肺功能严重低下患者 3 严重肝肾功能低下患者 4 六岁以下的儿童 5 睡眠性呼吸暂停患者 6 有药物成瘾史的患者 7 觉醒障碍的患者
常用麻醉药的半降时间
300 250 200 150 100
50 0 0 0.5 1
芬太尼 硫喷妥钠
阿芬太尼
丙泊酚
瑞芬太尼
23456789
输注时间 (hr)
Hughes et al 1992
曲马多( tramadol)
• 机理：除作用μ受体，还抑制神经元突触对5-羟色 胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而 调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇 痛作用。
硬膜外镇痛的适应证与禁忌证
与硬膜外麻醉的适应证和禁忌证相同。 穿刺部位存在感染､凝血功能异常､脊柱畸型 宜采用静脉镇痛。
静脉镇痛的并发症： 与使用的镇痛药､镇静药密切相关
镇痛药
• 阿片类：吗啡､哌替啶､芬太尼､舒芬太尼 • 拮抗药：纳洛酮､纳曲酮等 • 非阿片类：曲马多､氟吡汀 • 非甾体类抗炎镇痛药：阿司匹林､可塞风､布洛芬､
与血浆蛋白结合率85-90%，半衰期2-3h,10%原型 尿排出，其余在肝代谢。可产生椎体外系症状，表 现外运动障碍和静坐不能。 • 咪达唑仑：
抗焦虑、催眠、抗惊厥作用。与血浆蛋白结合 率94 ± 1.9%,半衰期2.4±0.8h,主要在肝代谢。有 一定呼吸抑制，与剂量有关，对心血管影响小。
硬膜外与静脉镇痛之间的选择
术后镇痛的临床操作程序
1 了解患者病情，选择合适患者，特殊患者需主 管医生协调。
2 镇痛治疗前需与患者及家属解释镇痛有关情况。 3 负债镇痛医生每日定时应查房，密切观察患者
病情，特别是对镇痛药物的反应，及时处理， 并作记录。 4 对病人的疼痛状况进行监测，及时调整。
呼吸频率增快，血压增高。
麻醉性镇痛药
大部分的镇痛药可通过激活呼吸中枢的μ2受体而产 生显著的呼吸抑制用，表 现为呼吸频率减慢，潮气量 下降。 治疗剂量的镇痛药对正常血容量的患者心血管系统 无影响；
吗啡与阿片受体的结合 率很高，如此小量的吗啡仍 能产生很好的镇痛效果。使输尿管平滑肌张力增加，
膀胱括约肌痉挛--尿潴留；提高胃肠道平滑肌的张力， 抑制肠蠕动，有止泻和致便秘的作用；可释放组织胺，