关于饮酒与健康的调查问卷

关于饮酒与掺伪的调查问卷

一、您的个人情况

1、您的性别

□男□女

2、您的年龄

□18岁以下□19-30岁□31-40岁□41-55岁□55岁以上

3、您的职业您的职业您的职业您的职业

□企业普通职员□一般企管人员□专业技术人员□机关干部

□科教文体卫职员□军警□学生□私营业主□个体经营者

□无固定职业□其它

4、您的文化程度

□初中及以下□高中、中专□大专□本科或以上

5、您的家庭状况

□未婚□已婚无子女□子女不超过7周岁□子女超过7周岁□丧偶或离异

6、您的月收入水平

□1000元以下□1001-2000元□2001-5000元□5000-10000元□10000元以上

二、选择题

1、喜欢的酒的类型（可多选）：

□红酒□白酒□啤酒□黄酒□洋酒□果酒

2、平时多久喝一次酒：

□每天□一周2-3次□一周1次□每月2-3次□其他

3、1) 一次喝酒的量？

□基本稳定□易受情境、气氛影响

2) 多数情况下，每次您的啤酒饮量是(注：一瓶640毫升，一罐355毫升)

□少于200毫升□200-500毫升□501-1000毫升□1001-2000毫升□超过2000毫升□几乎不喝

3) 多数情况下，每次您的白酒饮量是(注：约50毫升合1两)

□少于50毫升□50-100毫升□101-250毫升□251-500毫升□超过500毫升□几乎不喝

4) 多数情况下，每次您的黄酒饮量是(注：约50毫升合1两)

□少于50毫升□50-100毫升□101-250毫升□251-500毫升□超过500毫升□几乎不喝

5) 多数情况下，每次您的葡萄酒饮量是(注：约50毫升合1两)

□少于100毫升□100-250毫升□251-500毫升□501-1000毫升□超过1000毫升□几乎不喝

4、您会借酒消愁吗？

□会□不会

5、您一般在何种场合饮酒？（可多选）

□家里□单位里□宾馆饭店□一般餐饮场所□娱乐场所□其它场合

6、通常会在哪里买酒？（可多选）

□大型商场□大型超市□小超市或连锁店□专业批发市场□烟酒专卖店□附近小店□单位发放□亲友赠送

7、您饮酒多数是在（可多选）

□中午用餐时□晚上用餐时□早上用餐时□非用餐时间□不能确定

8、您认为酒的分类有哪些？（可多选）

□发酵酒□蒸馏酒□配制酒□勾兑酒□提纯酒□鲜榨酒

9、您认为鲜啤与熟啤的区别是？

□前者未煮，后者已煮□前者经巴氏灭菌，后者未经灭菌

□前者未经灭菌，后者经巴氏灭菌□前者酒精度高，后者酒精度低

10、您认为下列啤酒中哪一类的原麦汁浓度最高？

□低浓度啤酒□中浓度啤酒□贮藏啤酒□高浓度啤酒

11、您认为白酒按香气特点，可分为？（可多选）

□浓香型□清香型□无香型□酱香型□米香型

□复香型□果香型□泉香型

12、您认为起泡葡萄酒中的二氧化碳气体的来源是？

□全为人工填充□全为自然发酵□人工、自然发酵各半

□大部分为人工填充，小部分为自然发酵

13、您认为大部分酒中含有下列哪些物质？（可多选）

□钾、钠、镁、钙等微量元素□B族维生素及烟酸□维他命C

□胡萝卜素□花青素□乙醇□烟酰胺

14、您是否喝到过掺伪酒？

□是□否

15、您知道饮用假酒有哪些危害？（可多选）

□头痛□视力模糊□意志丧失□呼吸衰竭□导致死亡

16、您知道酿酒的原料有哪些？（可多选）

□水果□小麦□青稞□高粱□大米

17、您认为假酒中可能会掺入哪些物质？（可多选）

□乙醇□杂醇油□糖□水□色素

□工业酒精□柠檬酸□小苏打□二氧化碳

18、近二十年内，下列酒类及其配料掺伪事件中，你所知晓的有哪些？（可多选）

□“陈化粮”事件□“5.11”广州毒酒案□杭州娱乐场所酒类一瓶兑两瓶

□“6.19”四川毒酒案□北京丰谷酒业掺工业酒精

□合肥某酒店自酿酒中查出工业酒精及建筑废料