乡村建设规划许可证核发申请表

乡村建设规划许可证核发申请表

建设单位

名称

地址

法人

代表

联系人

（授权委托人）

电话

申请类别乡镇企业

乡村公共

设施

公益性

事业

建

设

项

目

情

况

建设项目名称用地面积

建设位置规划用地性质

项目座数

是否占用农用

地地地

建筑结构建设规模

申请材料告知

单□1、乡村建设规划许可证申请表（原件1份，纸质）；

□2、国土部门书面意见（原件1份，纸质）；

□3、1:500或1:1000建设项目用地范围地形图（测绘资质单位盖章原件1份，纸质，同时提交电子版），建设工程设计方案（原件1份，纸质，同时提交电子版）；

□4、房屋用地四至图及房屋设计方案或简要设计说明（原件1份，纸质）；

□5、经村民会议讨论同意、村委会签署的意见（原件1份，纸质）。

注：审查后的建设工程施工图与修建性详细规划方案的平面、立面效果必须一致；对资料不全的，将不予受理。

建设单位承诺：

本单位（人）对所提交的所有材料的真实性负责，如有任何虚假，本单位（人）将承担由此引起的相关法律责任。

申报单位（人）：(签章)

法人代表（委托代理人）签字：

年月日设计单位承诺：

该项目规划设计方案根据有关规划设计要求和相关法律、法规、规范编制，我单位对该设计成果及有关技术指标准确性负责，因设计不符合有关法律、法规和规范以及指标核算不准确引发的相关法律责任及后果由我单位承担。

设计单位：（签章）

年月日

备注

说明：本表除签字（签章）部分均须电子录入，请勿折叠。