危重患者的感染第十九章

静脉导管相关性感染
• 感染途径 定植菌自穿刺部进入 穿刺过程中感染 输液污染 血行播散 • 感染种类： 出口部位感染 隧道感染 导管脓毒症
常见感染----静脉导管相关性感染
• 诊断： 穿刺部位-----脓性分泌物 沿导管走行的疼痛等 体温升高>38℃ 拔除导管后，体温计白细胞恢复正常
中心静脉导管相关性血流感染处理
全身炎症反应综合征
（systemic inflammatory response syndrome, SIRS ）
临床诊断标准 体温>38°C或<36°C ；
心率>90次/min；
呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg；
白细胞计数>12×109或幼稚粒细胞>10%。
脓毒症sepsis定义
肺部感染高危因素
• • • • • 气管插管、气管切开 呼吸支持 昏迷、胸腹联合手术 经鼻胃插管、经鼻胃空肠插管 既往慢性肺病病史，吸烟史
发病机制
吸入性肺炎
血行播散型肺炎 误吸性肺炎
诊断和治疗
• 根据脓痰、肺部啰音、影像学检查、痰培 养阳性可诊断。 • 怀疑存在肺部感染的患者，可根据经验选 用抗生素治疗，治疗同时行病原学监测。 • 抗生素治疗同时，加强翻身拍背吸痰、体 位引流，必要时可予以纤维支气管镜检查 。
细菌 真菌
其他 缺血
sepsis SIRS
胰腺炎
INFECTION 原虫 SEVERE SEPSIS 病毒 其他
创伤 烧伤
感染、SIRS与脓毒症的关系
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诊
断
诊断依据：
• 病史，了解原发病 • 易发因素、全身表现、局部表现 • 五大感染源：肺部、腹部、尿道、皮肤和 导尿管 • 通过体格检查和影像学检查，明确感染部 位； • 微生物培养 • 区别非感染性SIRS！避免遗漏感染！
VAP诊断
• 1.插管后48小时发热 • 2.外周血白细胞>10×109或＜ 4×109 • 3.气道内脓性分泌物，涂片白细胞＞25个/LP，鳞 状上皮细胞＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原 菌； • 4.胸片显示新的或进展中的浸润性阴影。
前3条中的任意2条+4条，可诊断为VAP
VAP治疗
• 重在预防，一旦发生，早期根据经验选择 有效抗生素，行病原学监测，根据药敏结 果选用敏感、联合、足量应用抗生素。
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第四节
常见几种感染
常见感染
• 脓毒症表现
• 脓毒症诊断 • 脓毒症治疗
脓毒症
临床表现
• 发热、白细胞增高、高代谢、组织灌注不 足。 • 体温不升，白细胞减少，血小板降低 • 低血压 • ARDS
诊断
• 病史、发热、畏寒、低血压，培养阳性可 确诊。 • 早期行病原学监测：在应用抗生素之前应 送血培养3-4次，每次间隔1小时。如应用 抗生素后仍有发热，可继续行血培养，怀 疑厌氧菌或真菌感染，应加送厌氧菌及真 菌培养。
• 出现感染症状时，拔出导管，并行导管尖 端培养，进行病原学监测，指导抗生素应 用。 • 怀疑存在感染时，拔出导管，进行导管尖 端培养，拔出后体温恢复正常也提示导管 相关性感染。
常见感染4----呼吸机相关性肺炎
• 概念：机械通气48小时后 ，或者停用机械通气、 拔出人工气道后48小时内发生的新的感染性肺实 质性炎症。 • 发生机理：机械通气破坏正常自然防御机制，气 管导管套囊处分泌物进入气管，损伤气管纤毛运 动；咳嗽反射减弱抑制分泌物清除。 • 高危因素：胸腹部手术、胃肠内营养、体位、H2 受体阻断药、激素、抗生素、插管时间延长。
感染的类型
• 感染是一场宿主和致病菌在一定条件下的相互作 用，是一种较量。 • 类型与机体抵抗力，致病菌毒力相关。 急性感染 慢性感染
隐性感染 显性感染 带菌状态

隐性感染或显性感染后，体内带有病 原菌，但无临床症状者。
局部感染 全身感染
ICU的感染现状
• ICU病人感染发生率高
预防
• 制定制度 严格管理 • 加强ICU环境、建筑设施、器械设备的清洁和消毒 • 一次性医疗用品的使用 • 合理使用抗生素，减少耐药的发生 • 加强危重病患者的基础护理 • ICU医护人员遵循感染控制的相关原则
治疗
1.清除感染灶: ----治疗感染最重要的手段 2.支持疗法 （液体复苏 EGDT不再推荐） 3.抗生素治疗：感染部位、致病菌、抗生素 敏感性和耐药性 强效、广谱和足量的抗 生素 最主要还是依药敏试验 4.维持循环稳定，补充白蛋白，纠正水电解 质酸碱平衡紊乱。
诊断
意识丧失原因？ • 1.脑梗塞？ • 2.代谢性脑病？ • 3.中枢神经系统感染？ • 3.电解质紊乱？ • 4.药物中毒?
• 予以升压后患者意识恢复，肢体活动恢复 正常。----TIA? • 肌酐升高原因? • 休克原因？心源性，过敏性，感染性，中 毒性
• 体格检查：神志恢复，精神差，双侧瞳孔 等大等圆，光反应灵敏。双肺呼吸音粗， 未及啰音。心脏听诊无杂音。腹部无压痛 无反跳痛。四肢肌力恢复正常。 • 化验:血常规白细胞12×109 ，肌酐 350umol/L,尿白细胞3+，PCT 11ng/ml
第十九章
危重患者的感染
病例
• 患者女性68岁，既往脑梗塞病史无后遗症 ，高血压病史20年。 • 主诉：意识丧失1天。 • 现病史 ：患者1天前无明显原因出现意识丧 失，呼之不应，120送至当地医院，当地医 院急查CT未见明显出血，当地肾功能示肌 酐350umol/L,测血压70/40mmHg，转入我 院。
复习
• 定义： SIRS 脓毒症 严重脓毒症 脓毒性休克 • VAP • 导管相关性感染病原菌、途径、诊断 • 脓毒性休克患者早期液体复苏治疗
• 导尿管、鼻胃管、深静脉导管、伤口引流 管及气管导管等侵入性操作。 • 使用镇静药物，抑制咳嗽反射和呼吸道纤 毛运动。 • 胃液反流（H2受体阻断药及制酸剂过度使 用）
第二节
临床表现
临床表现多样：
• 体温、白细胞计数升高、心率呼吸改变 • 特异性差！ • 除感染外，创伤、烧伤、胰腺炎，机体释 放大量炎症介质引起上述症状。 感染时也可不伴有发热或白细胞升高；腹 腔感染可能没有腹肌紧张存在； 局部感染可仅表现出全身感染
• 感染性休克 • 治疗根据CVP予以补液，应用血管活性药 物，循环稳定后撤血管活性药物 • 抗生素抗感染 • 查血尿痰培养
• • • •
复查CT正常 血象降至正常 肌酐降至正常 尿培养大肠埃希菌
感染？
感染的概念：致病菌侵入人体内，在组织、 体液或者细胞中增殖并产生炎症反应的现 象。 感染人类的致病菌有500种，每个人一生中 大约经过100-150次感染，但只有少数感染 出现临床症状表现为感染性疾病。
治疗---液体治疗
抗感染治疗
• ( 1) 在怀疑或诊断脓毒症和感染性休克 1 h 内 立即启动抗感染治疗。 • ( 2) 对脓毒症患者应用一种或多种广谱抗生素进 行经验性治疗， 以覆盖所有可能 的病原体( 包括细菌和潜在真菌或病毒覆盖) ( 3) 一旦确定病原体和药敏结果和( 或) 有足够的 临床改善，抗生素降阶梯疗法 ( 4) 对严重的非炎症疾病患者持续全身应用抗菌 药预防感染( 例如严重的胰腺炎、烧伤)
感染的来源
• 外源性感染：带菌者，病畜等通过消化道 、呼吸道传播的感染 正常菌群 条件致病菌 菌群失调和二重感染
内源性感染
宿主的免疫性
• 病原菌侵入人体，细菌产生内外毒素，损 伤机体。 • 致病菌和宿主之间相互斗争。 • 宿主的抗感染免疫能力是防御抵抗致病菌 的关键。
• 细菌进入首先要突破机体非特异性免疫的 防线，病原菌侵入后一般经7～10d，机体 才能产生特异性免疫，然后机体非特异性 免疫与特异性免疫相互配合，共同发挥抗 菌免疫作用而杀灭病原菌 。
危重病患者易发感染的因素3 －－医源性因素
ICU滞留时间： 时间越长感染机率越高 原因： 危重病患者聚集， 仪器设备密集， 治疗操作频繁， 人员流动多， 极易造成环境污染，引起细菌播散； 建筑设计与布局不当， 隔离消毒设施不全； 患者来源不同， 携带不同病原微生物 易引起交叉感染。
危重病患者易发感染的因素3 －－医源性因素
• 表现多种多样 • 严重感染缺乏典型发热表现和临床症状 • 早期诊断，早期治疗，改善预后
危重病患者易感因素 ----宿主因素
1 高龄患者免疫力低 ，器官功能差，机体 生理及解剖屏障被破坏，正常菌群成为致 病菌 2 多发伤、多处伤和复合伤 -----伤口的直接污染是感染的重要因 素； 3 昏迷患者----肺部感染
4.调节宿主反应和病人管理的其他方面
• • • • • • 激素应用 血管加压素 CRRT不再推荐 预防应激性溃疡 防血栓治疗 营养支持；休克阶段避免肠内营养，稳定 阶段肠内营养。
乳酸和乳酸清除率
• 在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中 ，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。 • 研究表明，血清乳酸水平与患者的病情严重程度 和预后密切相关，是组织低灌注的标志之 一。而 脓毒症诱发持续低血压但无高乳酸血症的患者病 死率并不高。 • 复苏6 h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者 的较低病死率。
PCT
• PCT（降钙素原，procalcitonin）是一种蛋白质 ，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和 多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身 免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限 的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其 升高。细菌内毒素在诱导过程中担任了至关重要 的作用。 • PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。PCT浓度的 升高标志着炎症反应的加重，暗示预后不良。PCT 浓度下降则表明炎症反应逐步消失。
危重病患者易感因素 ----病原微生物因素
部分为社区获得性感染 大部分为医院获得性感染:以G-杆菌为主， G+球菌，真菌 抗生素不合理使用，导致耐药菌产生。
常见感染部位和致病菌
• 感染部位： 血液、肺部、尿路和手术部位感染 • 病源微生物： G-杆菌： 大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼、肺克、 变形杆菌 G+球菌： 金黄色葡萄球菌、肠球菌 真菌： 白色念珠菌、曲霉菌 常为：混合感染
腹腔感染
• 空腔脏器感染，腹部手术后或者外伤后感 染 • 吻合口瘘 • 急性化脓性腹膜炎 • 急性胆囊炎 • 急性胰腺炎
治疗
• • • • 清创，引流感染灶，解除梗阻 根据抗生素在不同部位浓度选用抗生素 胆囊炎：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松 胰腺炎：喹诺酮类、头孢他啶、碳青霉烯 类
尿路感染
• 糖尿病患者易发尿路感染 • 尿路感染病原菌常为G-杆菌，以大肠埃希 菌多见，真菌感染以白色念珠菌长江。 • 留置导尿管。
• 针对脓毒症相关的大多数严重感染， 抗感染治疗 的疗程为 7 ～ 10 d • 根据血液降钙素原水平调整抗生素疗程。 • 根据血液降钙素原( procalcitonin， PCT) 水平决定患者经验用药停药时间。
控制感染灶
• 尽早诊断或排除脓毒症或感染性休克， 尽 早确定感染部位，在开始抗感染治疗后尽 早处理感染病灶。