第十六章 危重患者的感染控制

或带菌者，或来自医院内的医疗仪器设备、 医疗用品、血制品或医院环境。 • 2、内源性感染：是指感染的病原体来自患 者本身，是患者体内正常菌群或条件致病 菌，当机体抵抗力低下及机体防御机制受 损时发病
一、危重症患者感染的分类
• (二)按照病原微生物进行分类 • 1、格革兰阳性菌 • 2、革兰阴性菌 • 3、真菌 • 4、其他病原微生物感染：支原体、衣原体、
我国泌尿道感染仅次于呼吸道感染、消化 道感染之后居医院感染第三位，约10.9% • 其中66%—86%发生在泌尿道器械操作，主 要是导尿管的插入术后
（一）感染途径
• 逆行性感染 • 1、导尿时带入细菌 • 2、细菌逆行侵入 • 导尿管与尿道粘膜之间空隙逆行进入膀胱 • 导尿管与集尿袋的连接或经集尿袋的放尿
务人员接触
（二）临床表现
• 1、症状：发热、呼吸困难、喘息或有脓痰 • 2、体征：呼吸频率增快、发绀、病变部位
有湿罗音、胸腔积液、胸膜摩擦音 • 3、胸部X线：浸润阴影；老年不典型
（三）诊断
• 1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著 改变；
• 2.发热； • 3.白细胞以中性粒细胞升高； • 4.痰呈脓性； • 5.新出现肺部罗音或罗音显著增加； • 6.X线显示新的肺炎性改变；
口侵入
（二）临床表现
• 尿道刺激症状 • 膀胱区不适 • 尿道口周围红肿、少量分泌物 • 腰痛、低热 • 尿液检查：白细胞、血尿、脓尿
（三）诊断
• 1、有症状的尿路感染 • 尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，包括
下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热 • 尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性
≥10个/高倍视野
概述
• 发病率：国际上多数报道HAP的发病率为 0.5-5.0%，ICU内可高达15～20％，在我 国是第一位的医院内感染，医院越大发病 率越高。
• 病死率：高，20-50%，明显高于社区获得 性肺炎（CAP）。
发病率增加的原因
• 危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病， 如COPD、恶性肿瘤、糖尿病和肾功不全等。
• 经手术、病理学或者影像学检查，有尿路 感染证据的
（三）诊断
• 2、无症状性菌尿 • 患者没有症状，但在1周内有内镜检查或导
尿管置入，尿液培养G+球菌菌落数 ≥104cfc/ml、 G-杆菌菌落数≥105cfc/ml， 应当诊断为无症状性菌尿症
（四）感染控制
• 大部分泌尿道感染病例临床上呈良性经过。 通常患者无明显临床症状，在导尿管拔除 后即可自然痊愈
病毒
一、危重症患者感染的分类
• （三）按照感染部位进行分类 • 1、呼吸道感染 • 2、泌尿道感染 • 3、血液感染 • 4、消化道感染 • 5、其他部位感染：切口感染、颅内感染
二、危重症患者感染的原因
• 1、机体解剖屏障受损及保护机制减弱或消 失
• ⑴严重创伤，尤其是多见于空腔脏器的创 伤
• ⑵管道系统梗阻 • ⑶长时间卧床引起压力性溃疡 • ⑷昏迷患者咳嗽反射受抑制，易发生误吸 • ⑸休克、胃肠缺血再灌注及常时间的禁食
治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌
• ☆治疗中再发生耐药的机会多； • ☆主张联合治疗； • ☆剂量要充足： • 哌拉西林12-20g/d • 头孢他啶6g/d • ☆清除十分困难，疗程要足够长。
医院内肺炎的治疗：MRSA（E）
• 耐甲氧西林金葡菌：MRSA • 耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE • 对所有β内酰胺类抗生素耐药，包括泰能； • 治疗首选万古霉素、去甲万古霉素或替考
拉宁，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉 素、环丙沙星敏感性<50%。
医院内肺炎的治疗：肠杆菌属细菌
• 有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、变形杆 菌等。
• 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有1020%，对产ESBLs细菌首选碳青霉烯类抗生 素；
• 未产ESBLs的细菌以哌拉西林、Ⅱ、Ⅲ代头 孢菌素和氟喹诺酮类均可。
或肠外营养支持使胃肠粘膜保护屏障受损
二、危重症患者感染的原因
• 2、免疫机能低下 • 3、医疗和环境因素 • ⑴诊疗操作与药物使用 • ⑵病原体的医源性传播
第二节 危重症患者常见的感染 及预防与防控
• 一、医院获得性肺炎 • Hospital Acquired Pneumonia (HAP) • 入院时不存在；也不处于潜伏期；在住院
（三）诊断
• 1、有症状的尿路感染
• 在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：
• 中段尿或导尿留取尿样菌培养G+球菌菌落数 ≥104cfc/ml、 G-杆菌菌落数≥105cfc/ml
• 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿样菌培养菌落 数≥103cfc/ml
• 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查， 在每30个视野中有半数视野见到细菌
• 侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。 • 器官移植：移植后应用免疫抑制药物。 • 抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。 • 抗生素的滥用。
（一）感染途径
• 1、口咽部定植菌吸入 • 2、胃肠道定植菌逆行 • 胃液PH＞4、0，消化道细菌过度繁殖 • 危重症患者气管插管时，抑制患者的吞咽
动作 • 3、医源性途径 • 环境中的空气污染、呼吸机管路污染、医
3%过氧化氢 • 6、机械通气护理：呼吸机管路、积液瓶、
加湿液
二、导尿管相关性尿路感染CA-UTI
• CA-UTI:特指患者留置导尿管后，或者拔出 导尿管48小时之内发生的尿路感染
• 革兰阴性杆菌：大肠杆菌 • 泌尿道感染占医院感染总数的40%以上，每
年约有60万例 • 据全国医院感染监控系统2000年资料显示：
三、血管内导管相关性感染CRBSI
• CRBSI:是指带有血管内导管或者拔出血管 内导管48小时的患者出现菌血症或真菌血 症，并伴有发热、寒战或低血压等感染表 现，除血管导管外没有查出其他明显的感 染源
（一）感染途径
• 1、导管外途径 • 2、导管内途径
（二）临床表现
• 不典型、缺少特异性 • 不同程度发热、脓毒血症 • 静脉炎、心内膜炎、迁徙性脓肿
（五）预防
• 1、导管的选择 • 2、导管放置途径 • 3、置管过程中无菌技术 • 4、导管穿刺部位皮肤保护 • 5、导管连接部位保护
第十六章 危重患者的感染 控制
本章重点
• 危重患者感染的原因 • 医院获得性肺炎 • 导尿管相关性尿路感染预防中导尿后的护
理 • 血管内相关性感染的预防
• 第一节 概述
• 医院感染：是指患者在住院期间获得的 感染。
一、危重症患者感染的分类
• （一）按照感染源进行分类 • 1、外源性感染：是指感染源来自其他患者
（四）感染控制
• ⑵需要拔除导管情况①穿刺部位皮肤有明 显感染征象②能够证实导管接口处有病原 菌定植③病情严重，有不可解释的脓毒症 表现④患者有瓣膜心脏病或粒细胞缺乏时， 如果导管远端培养出金黄色葡萄球菌或白 色念珠菌时。
（四）感染控制
• 2、抗生素应用 • ⑴抗生素的选择 • ⑵局部应用抗生素 • ⑶全身应用抗生素
后发生的肺部感染（入院48小时之后）； 住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院 后发病者也列入HAP中.
一、医院获得性肺炎
• 重症医院获得性肺炎（SHAP）：患病率与 患者基础疾病的严重程度紧密相关，常可 导致患者病情加重，甚至死亡。
• 呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指在气管插 管机械通气48-72小时后发生的肺内感染， 其病死率超过50%
• 血症等
• 反复的尿道损伤和感染，可导致尿道严重 器质性狭窄
• 膀胱的反复感染可导致严重的腺性与间质 性膀胱炎，并最终导致癌变
（五）预防
• 1、严格掌握留置导尿的适应症 • 2、选择适宜的导尿管 • 3、导尿后护理 • ⑴尿管应妥善固定 • ⑵维持通畅的无菌密闭引流 • ⑶保持尿道口清洁 • ⑷长期留置导尿的患者不要频繁更换尿管
（五）预防
• 减少致病菌定植 • 切断传播途径 • 提高免疫机能（补充白蛋白及球蛋白；胸
腺肽；细菌疫苗）
（五）预防
• 1、空气消毒：空气流通是关键 • 2、人员管理：患者、家属、医务人员 • 3、呼吸道管理：温度18-20℃；湿度60-
70% • 4、防止误吸：体位、喂食速度 • 5、口腔护理：PH高用2-3%硼酸；PH低1-
• 符合第六条加1-5中任何一条
（四）感染控制
• 1、支持治疗：维持液体出入量、通气支持、 营养支持
• 2、抗生素治疗
治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌
• ☆哌拉西林+阿米卡星 • ☆头孢他定+阿米卡星 • ☆头孢吡肟+阿米卡星 • ☆环丙沙星 • ☆亚胺培南 • ☆美罗培南 • ☆哌拉西林/他唑巴坦 • ☆头孢哌酮/舒巴坦
（三）诊断
• 1、拔除导管后的诊断：取导管间断5厘米 进行病原菌培养，如果定值菌与血培养为 同一菌株即可诊断
• 2、保留导管时诊断 • ⑴阳性时间差法 • ⑵定量法
（四）感染控制
• 1、导管的保留与拔出 • ⑴需要保留导管情况 • ①患者仅有发热症状②不能证实患者有持
续的血液感染③使用隧道型导管④静脉通 道依赖性导管，如果定植菌类明确，且非 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌与真菌， 联合应用抗生素病情平稳或好转时