第八节小柴胡汤证

五、柴胡加龙骨牡蛎汤证
原文
107、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利， 讝语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡 蛎汤主之。
• 柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮 茯苓各一两半 半夏二合半，洗 大黄二两 牡蛎一两半，熬 大枣六枚，擘
• 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切 如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云， 柴胡汤今加龙骨等。
• 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更 上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建 中汤，以甜故也。
102、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
提要:小建中汤证证治
• 主症： 腹中急痛或心中悸而烦， 可兼见恶寒发热等表证，以及头晕眼花、 身倦乏力，唇甲色淡等气血两虚之象。
• 病机： 中气不足（心脾两虚，气血不足），兼 表证未解
• 治则：先里后表 • 治法：建中补脾，调养气血
提要:小建中汤证证治
• 方药：小建中汤 即桂枝汤，倍芍药，加饴糖 饴糖——甘温益气，温中补虚
• 特点：阴中求阳 • 叶天士：“理阳气当推建中，顾阴液需
投复脉。”
二、大柴胡汤证
原文
103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五
日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下 急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则 愈。
• 99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，
手足温而渴者，小柴胡汤主之。
• 101、伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不 必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者， 复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
提要：小柴胡汤的灵活运用
• 原则——但见“一证”便是，不必悉具 • 举例： 1）治疗湿热黄疸——98条 2）治疗三阳合病——99条 3）误治后，病情反复时，小柴胡证在，仍
• 柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草 一两，炙 生姜一两，切 半夏二十铢，本云 五枚，洗 大枣四枚，擘 芒硝二两
• 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝， 更煮微沸，分温再服。不解，更作。
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提要：柴胡加芒硝汤的应用
1）“本柴胡证”（大柴胡证），经过用丸 药误下，见潮热、下利；
2）先与小柴胡汤和解少阳以退热；
• 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘
• 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎， 温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加， 恐不为大柴胡汤。
165、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下 利者，大柴胡汤主之。
提要：小柴胡汤证向大柴胡汤证的转化
小柴胡汤的功用方解
1、祛邪：清解少阳热邪 柴胡（苦辛微寒）——使邪热外透——清散
黄芩（ 苦、寒 ）——使邪热下泄——清泄
★ 注意点： 柴胡：主药，用量大，达半斤（125克）。有清热、
轻微发散和的升举阳气作用，不伤正气。退热 时应用剂量应大，用于疏肝解郁时剂量应小。 黄芩：清肝、胆、胃、大肠之热，清心火。
提要:解释小柴胡汤证的病机
• 1）有正气虚弱——血弱气尽 • 2）正邪分争——往来寒热；
部位在少阳经——胁下 • 3）脏腑经络相连，互相影响
——如胆热犯胃致呕
原文
• 98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温， 医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄， 颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本欲 饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。
大枣——和中 2）加味： • 大黄——少量，攻下里实；枳实——利气下气；
芍药——柔肝缓急，泻热止痛 加量：
• 生姜——加至五两，加强和胃止呕功效 3）减药： • 人参、甘草——正虚不显，以祛邪为主
三、柴胡加芒硝汤证及其 与阳明内实证的比较
原文1
104、伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮 热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利， 今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮 热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴 胡加芒硝汤主之。
用小柴胡汤——101条 • 服药后反应： 蒸蒸而振，却复发热汗出（战汗）——正气
祛邪
第九节 小柴胡汤证 的兼变证与疑似证
一、小建中汤证
原文
100、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先 与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
• 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 大枣十二枚， 擘 芍药六两 生姜三两，切 胶饴一升
提要：阳明内实证的治疗
1）太阳过经，内传阳明，见讝语等胃肠热 结证，当用清热攻下法；
2）误用丸药攻下，见下利。脉调和，排除 虚性下利（“自下利，脉微厥”）。
3）用调胃承气汤缓下热结。 ★注意点：
出现个别不符合规律的症状时，当辨清 原因。如此处的“下利”，是由于误下导 致的。
四、桃核承气汤证（106条） ——见“太阳蓄血证”
1）往来寒热→往来寒热，或发热汗出不解 2）胸胁苦满→心下急，或心中痞硬 3）喜呕，不欲饮食→呕不止 4）心烦→郁郁微烦 5）大便正常→便秘，或下利
提要：小柴胡汤证向大柴胡汤证的转化
• 病机： 少阳邪热较盛，兼阳明实热结聚
• 治法：和解少阳，攻下里实
• 方药：大柴胡汤
大柴胡汤
1）不变： • 柴胡、黄芩——清解少阳邪热；半夏——止呕；
小柴胡汤的功用方解
2、扶正：扶正达邪，预防传变 人参、甘草、大枣 ——益气和中
3、对症治疗： 半夏、生姜（即小半夏汤） ——和胃止呕
小柴胡汤的功用方解
• 祛邪、扶正；外透、下泄、和中 ——诸法互相配合,故称“和解法”。
• 煎服法：去滓再煎 ——浓缩久煎之意,取其气味醇和之意。
原文
• 97、血弱气尽，腠理开，邪气因入， 与正气相搏，结于胁下。正邪分争， 往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。 脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故 使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已， 渴者，属阳明，以法治之。
3）服小柴胡汤后，热渐退，如见大便不通 或通而不畅者，再用柴胡加芒硝汤和解少 阳，泻热通便。
• 柴胡加芒硝汤——1/3小柴胡汤，加二两 芒硝。多用于外感热病后期，肠胃轻度燥 结。
三、柴胡加芒硝汤证及其 与阳明内实证的比较
原文2
• 105、伤寒十三日，过经讝语者，以有热 也，当以汤下之。若小便利者，大便当 硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药 下之，非其治也。若自下利者，脉当微 厥，今反和者，此为内实也，调胃承气 汤主之。