三叉神经痛诊断及鉴别

三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内反复出现的阵发性剧烈疼痛，无感觉缺失和运动传导障碍。发病原因目前一般认为因三叉神经根受到机械性牵拉后压迫引起。女性多于男性，多数于40岁以后起病，右侧三叉神经痛比左侧多，95%的患者为三叉神经第2、3支受累，具有突然性、周期性、短暂性发作的特点.病程长，病情顽固，常反复发作。临床上有原发性、继发性三叉神经痛两种。

【诊断要点】

1.常因洗脸、刷牙、说话、咀嚼、受凉或触及面部某一点而引起疼痛，有逐日加剧趋势。疼痛多起于一侧的上颌支或下颌支，眼支少见。

2.突然发作，在三叉神经分布区内呈阵发性短暂剧烈疼痛，痛如刀割、闪电、撕裂、烧灼样等，每次疼痛持续数秒至数分钟，可多次频繁发作，间歇期无疼痛，伴面肌抽搐，结膜充血，流泪，流涎等，多数渐进性加剧。

3.神经系统检查无运动、感觉障碍，如遇神经系统体征者，则为继发性三叉神经痛，应做进一步检查。

4.头部摄片及CT扫描有助于排除其他疾病。

继发性三叉神经痛，疼痛多为持续性，剧烈，神经系统检查有三叉神经损害的阳性体征。此外，还可能伴有其他脑神经损害的表现。最常见病因是肿瘤性病变。所以应首先排除鼻咽癌颅底转移。通常颅底X片、VCA一IgA抗体测定、脑脊液检查、鼻咽部活检、CT扫描、MRI 等可有阳性发现。需与下列疾病相鉴别：

1.牙痛多为持续性钝痛，痛局限于牙根部，在进食冷热性食物时痛加剧，牙有叩击痛。口腔科检查及X线照片可以鉴别。

2.额窦或上颌窦炎为持续性钝痛，局部有压痛，有脓性鼻涕，当脓性分泌物排泄(引流)后痛可减轻。外周血白细胞数可以增高。鼻窦X线片、CT、MRI等可呈炎症改变。

3.颞颌关节综合征见于咀嚼进食时引起颞部和上颌部和颞颌关节的疼痛，检查颞颌关节有压痛，关节活动受限，是由于上下颌牙齿咬合不正所致。

4.蝶腭神经痛又称不典型面部神经痛，主要在下半面部的烧灼或钻样疼痛，可由牙部发出，放射至鼻极、颧、上颌、眼眶甚至耳、枕、颈、肩部。伴眶部按痛、病例鼻黏膜充血、鼻塞、流泪。疼痛可阵发性或持续性，每次数分钟至几小时，反复发作。蝶腭神经节封闭有效。

5.舌咽神经痛疼痛位于舌根、软腭、扁桃体、咽部、外耳道等，常在进食时吞咽诱发，在咽、舌根、扁桃体窝等有痛的触发点，这些部位喷涂局麻药可止痛。

(1)继发性三叉神经痛：是指由于肿瘤压迫、炎症、血管畸形引起的三叉神经痛。常表现为三叉神经麻痹并持续性疼痛(面部感觉减退、角膜反射迟钝等)，常合并其他脑神经麻痹，可由多发性硬化、延髓空洞症、原发性或转移性颅底肿瘤所致。做头部CT和MRI可做出鉴别。

继发性的三叉神经痛的病因有：①异位动脉或静脉、动静脉畸形、动脉瘤对三叉神经根的压迫、扭转。②桥小脑角或半月节部位的肿瘤，前者多为胆脂瘤，听神经瘤，脑膜瘤，其次三叉神经纤维瘤，颈静脉孔神经鞘瘤，血管性肿瘤等；后者如半月神经纤维瘤，神经母细胞瘤，麦氏窝脑膜瘤等。③蛛网膜炎所致粘连、增厚。④颅骨畸形，包括寰枕畸形。⑤颅有肿瘤，纤维结构不良。⑥鼻咽癌颅内转移。⑦多发性硬化。

(2)一般牙痛：呈持续性钝痛，多局限于牙龈部、进冷、热食物可加剧，局部和X线检查有助鉴别。医界流传“全美国一年有一万颗牙齿，因三叉神经痛被误诊而拔除”的说法，说明医生常把三叉神经痛误诊为牙痛。三叉神经从脑内延伸出来后分成三支，第一支管理一侧额部、眼部区域的感觉，第二支和第三支分别管理下眼睑、鼻旁、上下嘴唇以及上下两排牙齿区域的感觉。如果哪一支患病，就会出现相应部位的疼痛，尤以第二、三支发病最多见，所以患者往往感觉一侧的牙齿剧烈疼痛，常常误诊为牙痛。尽管拔除了“有病”的牙齿，但神经依然存在，因此疼痛不会消除。三叉神经痛一旦出现往往反复发作，疼痛剧烈难忍，严重影响患者的健康、生活和工作。

(3)鼻窦炎：为局部持续性钝痛，局部有压痛，可有发热、白细胞增多、流脓涕等炎症表现，鼻腔检查及X线摄片可确诊。

(4)颞颌关节病：主要为咀嚼时疼痛而运动受限，局部有压痛。

(5)非典型面痛：发生于忧郁和神经质的患者，疼痛模糊不定，通常为两侧，情绪是唯一加重痛的因素，但无触痛点。

(6)需与其他面部疼痛，如舌咽神经痛相鉴别。