原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南(讨论稿)
甲状旁腺功能亢进的临床诊疗
二炮总医院杜瑞琴写在课前的话一般人有4个状旁腺，左、右各侧均有上、下两个腺体。
上甲状旁腺一般在甲状腺侧叶的后面靠内侧，环状软骨水平，近喉返神经进入喉部处。
下甲状旁腺在甲状腺侧叶后面靠外，近甲状腺下动脉与喉返神经相交处水平。
甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。
主细胞分泌甲状旁腺素。
嗜酸性细胞可能是老化的主细胞，正常情况下无分泌功能。
主细胞内有脂肪颗粒，基质中有脂肪细胞。
功能亢进的甲状旁腺主细胞中消失，所以功能亢进的腺体（增生或生腺瘤）比重比正常的腺体要高。
一、钙磷的正常代谢（一）正常血钙浓度及其调节骨骼系统储存着全身98%的钙，另2%在血液中循环，其中一半是游离状态的离子钙，发挥着生理效应，其余的则与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成为结合钙。
低白蛋白血症会影响血清总钙的测定结果。
（二）钙磷的正常代谢钙来源于食物，摄取的食物通过肠道吸收入血，机体的钙99%存在于骨骼系统，1%存在于其他的组织。
血清钙里有50%的游离钙发挥着生理的效应。
钙从肠道排出80%，即粪钙占80%，从肾脏排出20%，即尿钙占20%，尿钙的水平是随血钙进行调节的。
血中的钙和磷的浓度关系是十分密切的，血钙和血磷之间有一个乘积，这个乘积是衡量血中钙磷是不是平衡，它的正常值是3500～400mg/L。
磷也是来源于食物，我们摄取的食物进入肠道，把磷吸收入血。
血清磷的正常水平是0.9～1.5mmol/L。
磷主要也是储存在骨骼系统，骨骼系统约占86%，再与其他的组织进行结合。
维生素D可以促进肠道对磷的吸收。
磷排出体内也是通过肠道和肾脏两个通道，粪磷占30%，尿磷占70%。
有三个主要因素能调节血钙的浓度，第一个是甲状旁腺激素（PTH），第二是活性的维生素D，即1，25(OH)2D3，第三个是降钙素。
在病理状态下由实质性肿瘤分泌的甲状旁腺激素相关肽也是可以造成高钙血症的。
1.甲状旁腺激素（PTH）甲状旁腺的基本功能是保钙排磷，促进维生素D3的活化。
原发性甲状旁腺功能亢进症(教学及宣教)
原发性甲状旁腺功能亢进症一、发病机制1.头颈放射治疗：10%-30%甲旁亢病人曾有放射治疗史，而且常有甲状腺结节疾病。
其中良性甲状腺疾病占20%- 50%，恶性病变为6%-11%。
2. 酗酒3. 药物：噻嗪类利尿药，糖皮质激素，硫氧嘧啶、高血糖素等均可导致PTH增高。
4. 遗传：在一个家族中可有一个以上的成员存在甲旁亢，部分多发性内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia, MEN），MEN I是指垂体，胰腺，甲状旁腺，肾上腺皮质的多发性内分泌腺瘤，有第二对染色体q13等位基因的缺失；MEN II是指甲状旁腺增生同时伴有甲状腺髓样瘤或/和嗜铬细胞瘤，有10对染色体的基因缺陷。
二、临床表现本病起病缓慢，病程长，临床表现多样。
早期往往无症状或仅有非特异的症状，如神情萎靡、无力、食欲不振、恶心、体重减轻、四肢麻木等，大多于血钙测定时被发现。
随病情发展，由于过多的PTH使骨、肾和肠的钙吸收增加，转运入血循环，因而出现高血钙、骨骼病变和肾脏病变等，可单独出现或合并存在。
进展缓慢，常数月或数年采引起病人的注意，往往不能叙述正确的发病时间。
少数情况下，可突然发病，表现为明显的脱水和昏迷（高钙血症性甲状旁腺危象）。
1．高钙症候（1）中枢神经系统神经系统的症状与高钙血症的程度相关。
可有淡漠、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和衰老加速等。
偶见明显的精神症状，如幻觉、狂躁、甚至昏迷。
（2）神经肌肉系统肌肉松弛、近端肌无力、易疲劳和肌萎缩，伴肌电图异常。
（3）消化系统食欲减退、腹胀、恶心、便秘、消化性溃疡及胰腺炎。
原因在高血钙致胃肠道平滑肌张力降低，刺激胃泌素分泌、胃酸增多，钙在胰腺的沉积等。
（4）泌尿系统高血钙影响肾小管浓缩功能，出现多尿、多饮、口渴。
易发生泌尿系结石，可有肾绞痛、血尿、继发性泌尿系感染，反复发作可致肾功能不全。
（5）钙盐异位沉积沉积于诸多组织和脏器，引起相应的症状。
美国内分泌外科医师协会原发性甲状旁腺功能亢进症管理指南解读(最全版)
自20 世纪70 年代血钙检测作为临床常规检查后，PHPT 患病率持续升高；随着年龄增长，PHPT 患病率也逐渐升高；女性患病率是男性的2～3 倍。但总体而言，PHPT的诊断及治疗仍存在不足。PHPT 由甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌引起，大多是因单个腺体病变引起，多腺体病（MGD）约占6% ～33% 。由于约15% 的PHPT 病人合并MGD，故指南推荐术前计划中应常规予以考虑（强烈推荐，中级证据）。此外，甲状旁腺的解剖和病理生理特点有助于预测暴露相关与基因型或表型的相关性，可能影响手术的制定和实施，应在术前予以考虑（强烈推荐，中级证据）。
1诊断与评估
PHPT 是由于异常甲状旁腺自主性过多分泌甲状旁腺激素（PTH）导致高钙血症而引发的全身代谢性疾病。其临床表现各异、轻重不一，可以为无症状或一些非特异性症状，或者发展为累及骨骼、泌尿系统、消化系统的多系统表现，严重者甚至出现高钙危象。血钙正常的PHPT 以PTH升高、血清总钙及离子钙均正常为主要特征，部分病人会发展成高钙性PHPT［4］。
美国内分泌外科医师协会原发性甲状旁腺功能亢进症管理指南解读（最全版）
摘要
近30 年来，随着常规血清钙检测的开展，无症状原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的患病率明显增高。美国内分泌外科医师协会于2016 年组织制订并发布了《原发性甲状旁腺功能亢进症管理指南》，为甲状旁腺手术的相关问题提供安全、有效、可靠的循证支持。该指南对PHPT 的流行病学特征、发病机制、手术适应证、术前和术中处理、疗效评估、并发症管理及后续手术等多方面做了详尽说明。
2.1 实验室检查
PHPT 病人血钙水平可呈现持续性或波动性增高，少数病人血钙正常，必要时需反复测定，判断血钙水平时应注意采用血清白蛋白校正。对于血钙正常的PHPT，须排除引起继发性甲状旁腺功能亢进症的原因：维生素D 缺乏、肾功能减退及其他可能造成血清PTH 升高的药物或疾病（如服用噻嗪类利尿剂和锂制剂、高尿钙、存在与钙吸收不良有关的胃肠道疾病等）。24h尿钙对于鉴别PHPT 与家族性低尿钙高钙血症（FHH）至关重要。FHH 为常染色体显性遗传，由钙敏感受体（CaSR）基因的杂合失活性突变引起，以持续终生的无症状性轻度高钙血症为特征，伴轻度高镁血症，血PTH 水平可正常或轻度增高，尿钙排量相对较低［每24 h 尿钙排量＜2.5 mmol、钙清除率（CaCl）与肌酐清除率（CrCl）比值＜0.01］。因此，指南推荐，对疑似PHPT病人的实验室检查应包括血清总钙、PTH、肌酐、25-羟基维生素D（强烈推荐，中级证据）；对于疑似PHPT 病人，应考虑行24 h 尿钙和肌酐排量检查（强烈推荐，中级证据）；对疑似PHPT 病人，应询问其个人及家族史（强烈推荐，中级证据）。
原发性甲状旁腺功能亢进症的诊治
原发性甲状旁腺功能亢进症的诊治目的：探讨原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的诊治方法。
方法：回顾性分析本院2006-2011年间收治的12例原发性甲状旁腺功能亢进患者的临床资料。
结果：12例患者平均年龄46岁，病程3.15年，所有患者血清钙水平及甲状旁腺激素（PTH）水平明显升高，术后临床症状均有不同程度改善。
超声和ECT 的定位阳性率分别为75.0%及83.0%。
结论：慢性骨疾病、肾结石或胰腺炎等疾病的患者应考虑到有原发性甲状旁腺功能亢进症的可能性。
在PHPT的诊断中PTH的检测应该做为常规。
超声及ECT定位联合术中甲状旁腺素检测及术中快速病理能较好地诊断PHPT，对术前定位明确的原发性甲旁亢患者来说手术探查是较好的选择。
标签：甲状旁腺功能亢进症；诊断；手术治疗原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyper parathyroidism，PHPT）是由于甲状组织本身异常引起甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）自发性分泌过多，血清PTH增高导致肾脏过量地重吸收钙、排泄磷及合成1，25（OH）2D3，并使骨吸收增加而导致钙、磷和骨谢紊乱的一种全身性疾病[1]。
大多数是因甲状旁腺腺瘤（85%）所致，少部分是由于甲状旁腺增生（10%）或癌（<1%）引起，其中多发甲状旁腺病变导致的PHPT可达8% ～30%[2-3]。
本院2006年1月-2011年6月间收治原发性甲状旁腺功能亢进症患者12例，均经手术病理检查证实，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料12例患者中男5例，女7例，年龄28～61岁，平均46岁，病程1.95～6.5年，平均3.15年。
其中骨型5例，肾型2例，肾骨型2例，2例以消化道症状为主要表现，1例以反复发作急性胰腺炎为表现。
术后病理检查证实为甲状旁腺腺瘤7例（58.3%），甲状旁腺增生4例（33.3%），增生并腺瘤1例（8.3%）。
1.2 术前辅助检查（1）术前血钙最低2.10 mmol/L，最高4.4 mmol/L。
原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南
原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南
佚名
【期刊名称】《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》
【年(卷),期】2014(000)003
【摘要】一定义及流行病学特征（一）定义甲状旁腺功能亢进症常分为原发性、继发性和三发性3类。
原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyper-parathyroidism，PHPT）简称原发甲旁亢，系甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）分泌过多，导致的一组临床症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等。
病理以单个甲状旁腺腺瘤最常见，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌。
【总页数】12页(P187-198)
【正文语种】中文
【相关文献】
1.《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》解读 [J], 夏维波;邢小平
2.中国痴呆诊疗指南——轻度认知损害诊疗指南解读 [J], 时晶;倪敬年;田金洲;王永炎
3.牛晓辉：肢体经典型骨肉瘤循证临床诊疗指南中国医师协会骨科医师分会《骨肿瘤循证临床诊疗指南》编委会成员权威解读 [J], 费菲;曲莉莉
4.《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》解读 [J], 夏维波
5.超声引导下微波消融治疗原发性甲状旁腺功能亢进症1例并文献复习 [J], 杨静;田永峰;瞿华
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
原发性甲状旁腺功能亢进的诊断及治疗
甲状旁腺功能亢进专栏原发性甲状旁腺功能亢进的诊断及治疗王鸿程，陈炯作者单位：350007福州，福建省第二人民医院甲状腺外科作者简介：王鸿程（1966－），男，医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师，研究方向：甲状腺和甲状旁腺疾病的诊治。
E-mail：wang-hc1966@163．com王鸿程，医学博士，主任医师，副教授，福建中医药大学硕士研究生导师，福建省第二人民医院甲状腺外科科主任。
美国哈佛大学麻省总医院及日本野口甲状腺专门病院访问学者，国际内分泌外科医师协会（IAES）会员。
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会甲状腺分会副主任委员，中国医师协会甲状腺消融治疗技术专家组副组长，中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融专家委员会委员，福建省中西医结合学会甲状腺病学分会主任委员，福建省医学会外科学分会甲状腺外科学组副组长，福建抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会常务委员。
长期从事甲状腺及甲状旁腺疾病的临床诊治工作，在甲状腺结节超声诊断及穿刺活检细胞学检查方面积累了丰富的临床经验。
擅长甲状腺癌经典手术及全腔镜美容手术，甲状腺肿瘤微创消融手术。
以甲状腺及甲状旁腺疾病的诊断治疗为主要研究方向，以项目负责人参与省级课题3项，并作为骨干参与多项国家及省部级课题的研究工作。
［摘要］该文概述了原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）的诊断和治疗。
PHPT是高钙血症最常见的原因。
在欧洲和北美地区，随着血清生化自动分析仪的出现，无症状型PHPT被诊断出来的病例越来越多。
目前主要根据患者血钙及甲状旁腺激素（PTH）水平判定其是否有甲状旁腺功能亢进。
术前准确定位有助于甲状旁腺病灶完整切除。
术前定位常用的是超声检查和99m Tc-MIBI核素显像。
术中快速检测PTH水平可评估是否已准确、彻底切除了病变腺体，从而保证手术治疗的成功率。
PHPT手术适应证包括：血清钙浓度高于正常上限超过1mg/dl；骨折；肾结石；任何部位Z评分≤－2.5；年龄＜50岁。
解读《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》_18
近年来，原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的疾病谱、临床特征和诊疗方案都发生了较大变化。
国内外医学界对于PHPT的认识进一步深入，2013年9月，在第四届无症状性 PHPT 国际研讨会上，发布了《无症状性原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》；在国内，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会也于2014年8月发布了《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》，涵盖了PHPT的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、手术指征、长期药物治疗、随诊和一些特殊问题。
1定义及流行病学特征指南对PHPT的定义为：系甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素分泌过多，导致的一组临床症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等。
病理以单个甲状旁腺瘤最常见，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌。
国内尚缺乏关于PHPT发病率或患病率的数据，据国外报道，其患病率高达1/500~1000，该病女性多见，男女比约为1：3，大多数患者为绝经后女性，儿童期发病少见。
2病因及病理生理机制大多数 PHPT 为散发性，少数为家族性或某些遗传性综合征的表现之一，即有家族史或作为某种遗传性肿瘤综合征的一部分，后者的发病机制较为明确。
指南特别强调了家庭性PHPT的单基因病变机制。
PHPT的主要病理生理改变是甲状旁腺分泌过多PTH，增加肠钙的吸收，导致血钙升高，致使尿钙排量增多，PHPT 时尿磷排出增多，并增加肾脏活性维生素D的合成，后者作用于肠道，增加肠钙的吸收，导致血钙升高。
PHPT时尿磷排出增多，血磷水平随之降低。
临床上表现为高钙血症、高钙尿症、低磷血症和高磷尿症。
PHPT的病理类型有腺瘤、增生和腺癌3 种。
PHPT骨骼受累具有特征性改变，包括骨膜下吸收、纤维囊性骨炎和病理性骨折。
3临床表现PHPT的临床表现轻重不一，可无症状或有一些非特异性症状。
(一) PHPT的非特异性症状包括：乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等。
原发性甲状旁腺功能亢进症
无症状PHPT
正常血钙PHPT
①经典PHPT：上世纪20-70年代发现该病，PHPT患者有典型高钙血症 相关的骨骼、泌尿、消化、运动系统和精神障碍等多脏器严重损伤； ②无症状PHPT：随着上世纪70年代全自动生化仪的广泛使用，越来 越多轻微血钙升高但临床表现很少的PHPT患者被发现，又被称为“现代 PHPT”； ③正常血钙PHPT（NPHPT）：最近几年又发现了一种新的甲旁亢， 即NPHPT。
文献报道的PHPT 被误诊为其他疾病的情况分析
疾病名称
例次 构成比
60 26.0 41 17.7 37 16.0 32 13.9 31 13.4 15 6.5 11 4.8 10 4.3 8 3.5 5 2.2 5 2.2 4 1.7 1 0.4 2 0.8 6 2.6 2 0.8 2 0.8
7.长期应用锂制剂而发生高钙血症者
8.高钙尿症或不伴高钙血症者 9.补充钙剂、维生素D制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者
原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南， 2014
诊断
定性诊断
定位诊断
定性诊断
病史、骨骼病变、泌尿系统结石、 高钙血症的临床表现
高钙血症、高PTH血症并存
P H P T
◆血钙正常的原发性甲旁亢例外。 ◆血ALP升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，X线影像的特异性改变等 均支持PHPT诊断。 ◆早期无明显症状患者PTH增高同时伴有高钙血症是重要诊断依据。
定位诊断
颈部 超声
定位诊断
99m-Tc MIBI
CT MRI
定位诊断可对病变腺体进行鉴别和精确定位。 放射性核素扫描99m-TcMIBI外科术前定位诊断的首选方法。
误诊率高
原发性甲旁亢文稿演示
诊断
第一步：定性诊断 第二步：定位诊断
1.仔细的颈部扪诊：符合率30%； 2.颈部B超：可发现直径1cm以上腺瘤，不能发现异位 和胸骨后甲状旁腺病变； 3.颈部和纵膈CT： 4.选择性甲状腺静脉取血测PTH
鉴别诊断
高钙血症：
1.多发性骨髓瘤： 2.恶性肿瘤：肿瘤溶骨性转移、假性甲旁亢； 3.结节病： 4.维生素A、D过量： 5.甲状腺功能亢进：
增生：占10%，常累及4个腺体，无包膜； 腺癌：2%以下，可远处转移至肺、肝、骨；
病因和病理
约3%的病例系多发性内分泌腺瘤（MEN） 的一部分。 ▲ MENⅠ型：甲旁亢合并胰腺肿瘤和垂体肿瘤； ▲ MENⅡ型：甲旁亢合并甲状腺髓样癌和嗜铬细 胞瘤；
病因和病理（骨骼）
早期出现骨量减少，以后出现畸形、 骨囊性变和多发性病理骨折。
棕色瘤：较大的囊肿常有陈旧性出血而 呈棕黄色；
临床表现
高血钙症状：
1.中枢神经系统：淡漠、性格改变、记忆力减退、烦 躁、失眠等； 2.神经肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉软弱、重者肌肉 萎缩； 3.胃肠道：食欲不振、腹胀、便秘、恶心、返酸，有 5%～10%有急、慢性胰腺炎发作；
临床表现
骨骼病变：
1.广泛的骨关节痛，伴明显压痛，多由下肢和腰部开始； 2.脱钙、骨密度低、骨畸形：胸廓塌陷变形、椎体变形、 骨盆畸形、四肢弯曲、身材变矮； 3.自发性病理骨折、纤维囊性骨炎
实验室检查
血：总钙超过11mg/dl（2.75mmol/L），游离钙超过
1.28mmol/L应疑似，血磷一般降低，血清ALP增高， 血氯常升高，血HCO3常降低，可出现代谢性酸中毒；
尿：尿钙、尿磷常增高，（高尿钙为女性＞
250mg/24h，男性＞300mg/24h，儿童＞4或6mg/kg 体重），尿羟脯氨酸常增加，长期高钙血症可影响肾 浓缩功能，出现多尿与等渗尿；
小儿原发性甲状旁腺功能亢进症诊断与治疗PPT
心血管疾病：使用降钙素，必要时使用双膦 酸盐
神经肌肉症状：使用降钙素，必要时使用双 膦酸盐
肾功能损害：使用降钙素，必要时使用双膦 酸盐
骨质疏松：补充钙剂和维生素D，进行抗骨质疏松治疗 骨折：进行骨折固定和手术治疗 骨痛：使用止痛药和物理治疗 骨畸形：进行手术矫正和康复治疗
骨质疏松：补充钙剂和维生 素D，必要时进行药物治疗
心理支持：关注患儿心理状态， 给予鼓励和支持
定期复查：定期到医院复查， 监测病情变化
心理支持：提 供心理支持和 安慰，帮助患 者缓解焦虑和
恐惧
心理疏导：进行 心理疏导，帮助 患者理解疾病和 治疗过程，增强
信心和勇气
家庭支持：鼓 励家庭成员参 与治疗过程， 提供情感支持
和照顾
社会支持：鼓 励患者参加社 交活动，增强 社交能力和自
小儿原发性甲状旁 腺功能亢进症的预 后与康复
预后良好：大部分患儿经过治疗后可以恢复正常 复发风险：部分患儿可能存在复发风险 长期监测：需要定期监测血钙、尿钙等指标 生活方式：保持良好的生活习惯，避免过度劳累和剧烈运动
饮食调整：避免高钙、高磷食 物，增加维生素D摄入
运动锻炼：适当进行户外活动， 增强体质
肾结石：多喝水，必要时进 行手术治疗
心血管疾病：控制血压、血脂 和血糖，必要时进行药物治疗
精神症状：如焦虑、抑郁等， 必要时进行心理治疗或药物治
疗
小儿原发性甲状旁 腺功能亢进症的预 防与日常护理
定期体检：定期进行甲状腺功能检查，及时发现异常 饮食调整：避免摄入过多含碘食物，如海带、紫菜等 保持良好的生活习惯：避免熬夜、过度劳累等不良生活习惯 加强体育锻炼：增强体质，提高免疫力
保持良好的饮食 习惯，避免摄入
1.原发性甲状旁腺功能亢进症病例讨论并文献复习
高血钙
低血磷
血游离钙↑： 正常人血游离钙 1.18±0.05mmol/L 更敏感，且不受白蛋白水平影响；不作为确诊高钙血症常规检查项目。 有助于多次检查血总钙正常、而临床上疑诊PHPT者高钙血症的判断。 高尿钙 血清钙多次＞2.75mmol/L或游离钙＞1.28mmol/L应视为疑似病例。 血清磷↓： 正常成人血磷 0.97-1.45mmol/L 血磷一般降低，但在肾功能不全时血磷可不低。 血氯常升高，血HCO3常降低，可出现代谢性酸中毒。
病例讨论并文献复习
陕中附院 普外一科
一般资料
男性，40岁 主 诉：发现左侧甲状旁腺肿瘤1 天 现病史：患者1年余前无明显诱因出现双侧髋部、腰背部及下肢疼痛不适， 无发热，无胸闷恶心呕吐，就诊于当地县医院诊断为"骨肿瘤；腰椎间盘突出 症"并行手术治疗，患者症状较前稍好转（具体治疗不详），就诊于省人民医 院查SPECT骨显像扫描提示："全身多发骨代谢活跃，右肾排泄异常"，于西安 市红会医院行CT检查提示："骶骨及双侧髂骨骨质疏松，伴多发低密度骨折破 坏区，考虑甲状旁腺亢进伴棕色瘤可能，不除外转移"，患者及家属未予重视， 未行系统治疗，平日自服"布洛芬、双氯芬酸那片"（具体剂量不详），近1周 来患者自觉腰背部及双下肢疼痛不适较前明显加重，伴活动障碍，于1月前加
采用高分辨率的B超探头可发现直径1cm以上的腺瘤
◆放射性同位素：
99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像，敏感性85-100%，准确率94%。
假阴性见于：甲状旁腺肿瘤有囊性变，有液化出血，液体将显影剂稀释； 甲状旁腺埋于甲状腺内等。
假阳性见于：甲状腺结节干扰。
◆骨密度/骨SPECT：
内分泌科原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗作业指导书
内分泌科原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗作业指导书原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，通过其对骨和肾的作用，导致高血钙和低血磷症，三种病变腺瘤占80%以上，增生肥大约占15％，其余为癌肿。
【诊断】
一、临床表现
(一)症状血钙增高所引起的症状可影响多个系统：
1．中枢神经系统：可出现记忆力减退、情绪不稳定，轻度个性改变，抑郁、嗜睡，严重时可出现明显精神症状如幻觉、燥狂，甚至昏迷；有时由于症状无特异性，患者可被误诊为神经症。
2．神经肌肉系统：可出现倦怠、四肢无力，以近。
原发性甲状旁腺功能亢进症
应耐心讲解运动的意义，鼓励病人克服困难，战胜疾病。
01
出院指导：向病人宣教合理的饮食，指导摄入钙、磷比例适当的饮食，如兔肉、豆类及奶制品。坚持禁食刺激性食物，并禁食含咖啡因、酒精较高的食物，以减少咖啡因、酒精造成骨折频发增加，减少骨折，坚持适当的锻炼，使骨骼复原，肌力恢复。坚持遵医嘱服药补钙，定期门诊随访。
03
Ⅲ型：为两者兼有。
04
实验室检查
血钙增高 血中总钙的正常值为2.25～2.75mmol/L(9～11mg/dl)，几乎所有甲旁亢患者均有血钙增高
血磷降低 血磷的正常值为0.97～1.45mmol/L
尿钙增高 我国人的尿钙正常值为50～62.5mmol/24h4.尿磷增高 我国人的尿磷正常值为22.4～48mmol/24h
5
潜在并发症：
6
病理性骨折：与代谢骨病引起的骨质疏松有关。
7
2肺不张、肺炎：全麻及术后病人伤口疼痛限制病
8
人咳嗽和深呼吸运动使支气管黏膜分泌物在肺底部、肺泡、支气管内积聚，不能排出，堵塞支气管，造成肺不张，引起感染，导致肺炎。
有误吸的危险：与操作不慎损伤喉返神经有关。
4有窒息的危险：与术后甲状旁腺功能尚不足，甲状旁腺分泌甲状旁腺素不足或由于骨骼大量再吸收血钙使血钙突然降低，导致神经、肌肉兴奋性增高，出现手足麻木、抽搐，严重时可出现喉、气管痉挛，甚至窒息。
高钙血症还可危害身体的其他多个系统，如心脏循环系统、神经肌肉运动系统、消化系统和中枢神经系统等。可分别表现为心律紊乱、疲惫乏力、腹胀、纳差、便秘、腹痛、精神情绪异常等。
临床分型
按症状可将甲状旁腺功能亢进分为3型：
01
Ⅰ型：以骨病为主，血清钙平均3.3mmol/L
02
甲状旁腺功能亢进症诊断与治疗
甲状旁腺功能亢进症诊断与治疗甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism），简称甲旁亢，可分为原发性、继发性、三发性和假性甲旁亢4种，其中原发性甲旁亢是由甲状旁腺激素（PTH）过度分泌引起以高钙血症和纤维囊性骨炎为特征的疾病，30～70岁居多，女：男为3：1。
本文仅讨论原发性甲旁亢（primary hyperparathyroidism）。
原发性甲旁亢主要由甲状旁腺腺瘤所引起(约占80%～85%)，其次是甲状旁腺增生(约10%～15%)，仅有极少数病例为甲状旁腺癌(1 %～2%)。
【诊断】一、诊断标准山本通子诊断标准如下。
1.高钙血症血游离钙＝血总钙－0.8×血白蛋白（g/L）。
2.PTH过多的证据血iPTH水平升高，尿cAMP水平升高，血1，25(OH)2D3增高或正常。
PTH作用增强的表现：低血磷、肾小管重吸收磷率降低及高氯性代谢性酸中毒。
3.并发症(1)X线示典型纤维囊性骨炎改变。
(2)尿路结石的证据。
(3)并发多发性内分泌腺瘤病。
(4)有原发甲旁亢的家族史。
其中，第一项是诊断的必备条件，符合第一和第三项中任何一项者，基本可以诊断；如不具备第三项，而第二项中4条符合愈多则诊断愈准确。
二、诊断要点1.临床表现(1)高血钙症状及体征：神经肌肉应激性降低症状如无力、易疲乏，骨骼肌松弛消瘦等，食欲不振、腹胀便秘，恶心、呕吐，消化性溃疡或胰腺炎。
精神症状如失眠、感觉异常、淡摸或烦躁不安、嗜睡，以致昏迷。
(2)骨骼系统：开始为腰腿部疼痛，逐渐发展为全身骨关节疼痛，严重时轻微外力即可引起骨折，牙齿松动易脱，身高缩短，鸡胸，驼背，四肢骨弯曲，青少年可见膝内外翻及囊肿部位骨膨大变形。
(3)泌尿系统：多尿、烦渴、多次复发泌尿系结石、感染，晚期可引起肾功能衰竭。
2.实验室检查(1)高血钙（＞2.6mmol/L）、低血磷，若并发慢性肾功能衰竭则血钙磷可正常。
高尿钙（每日钙摄入＜150mg，尿钙＞200mg/d、高尿磷。
原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南解读
抑制骨转换，减少骨丢失
08
添加标题
原发性甲状旁腺功能亢进症治疗
01
添加标题
药物治疗
02
添加标题
适用于不能手术治疗、无症状PHPT患者
03
添加标题
选择性雌激素受体调节剂(SERM): 雷洛昔芬
04
添加标题
主要用于治疗绝经后骨质疏松症
05
添加标题
原发性甲状旁腺功能亢进症治疗
添加标题
药物治疗
添加标题
适用于不能手术治疗、无症状PHPT患者
添加标题
拟钙化合物: 西那卡塞 ( cinacalcet)
添加标题
激活甲状旁腺上的钙敏感受体，抑制PTH分泌，
添加标题
降低血钙，对骨密度无显著影响。
添加标题
尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明
添加标题
显或血钙明显升高者。
添加标题
原发性甲状旁腺功能亢进症实验室检查
01
添加标题
高钙血症伴有血PTH水平高于正常或在正常范围偏
02
添加标题
高的水平，考虑原发性甲旁亢
03
添加标题
肿瘤所致的非甲旁亢引起的高钙血症，PTH分泌受
04
添加标题
抑制，血PTH水平低于正常或测不到。
05
原发性甲状旁腺功能亢进症定位检查 甲状旁腺动态显像是用于PHPT定位诊断的核 医学功能影像技术。 99mTc-MIBI( 99mTc-甲氧基异丁基异腈)是应用最广泛的甲状旁腺显像示踪剂。功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对 99mTc-MIBI的摄取明显高于正常甲状腺组织，而洗脱速度明显慢于周围的甲状腺组织，因而，采用延迟显像并与早期影像进行比较能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。
原发性甲状旁腺功能亢进症
目录
Contents
甲旁亢概述 ○ 原发性甲旁亢病理生理和临床表现 ○ 原发性甲旁亢诊断和治疗
单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述 您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观 者准确的理解您传达的思想。
原发性甲旁亢病理生理和临床表现
单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述 您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观 者准确的理解您传达的思想。
继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺代偿性分泌过多PTH 三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织
转变为腺瘤，自主地分泌过多PTH
病理生理
主要特点是相对血钙水平有不适当的 PTH分泌。PTH对骨骼和肾脏发挥直 接作用，对肠道上皮细胞发挥间接作 用，总的效应表现为血钙升高
临床表现
高钙血症在各系统的表现 ➢ 神经肌肉系统：肌无力 ➢ 消化系统：消化不良、便秘 ➢ 软组织：异位钙化
骨骼系统的表现： 骨痛、纤维囊性骨炎 泌尿系统的表现： 肾结石常见 其他表现
诊断原则
定性诊断：血清PTH增高的同时伴有高钙血症 定位诊断：颈部超声、MIBI扫描、颈部CT等
治疗原则
原发性甲旁亢诊断和治疗
单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述 您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观 者准确的理解您传达的思想。
重点难点
掌握 原发性甲旁亢的典型临床表现和诊断原则，高钙危象的处理则
熟悉 高钙血症发生的病理生理机制
了解 原发性甲旁亢的治疗原则
原发性甲旁亢概述
原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起的甲状旁腺激素 （PTH）合成与分泌过多，导致血钙增高和血磷降低，引起一系列临床表现
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南（讨论稿）中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会一、概述甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，以下简称甲旁亢）可分为原发性、继发性和三发性3种。
原发性甲旁亢（PHPT）是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素（parathyroid, PTH）合成、分泌过多。
继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的PTH，见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良等。
三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和激烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多的PTH，主要见于肾功能衰竭和长期补充中性磷后。
部分原发性甲旁亢为多发性内分泌腺瘤Ⅰ型和Ⅱa型中的组成部分。
原发性甲旁亢是甲状旁腺分泌过多的PTH引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。
表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等。
病理有腺瘤、增生和腺癌3种。
二、临床表现主要有高血钙、骨骼病变和泌尿系统等3组症状，可单独出现或合并存在，一般进展缓慢，常数月或数年才引起患者的注意而就诊。
（一）高钙血症的症状：血钙水平增高所引起的症状可影响多个系统。
①中枢神经系统：淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。
偶见明显的精神病，幻觉、狂躁，严重者甚至昏迷。
②神经肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉软弱，近端肌肉尤甚，重者发生肌肉萎缩。
可伴有肌电图异常。
这种肌肉软弱和萎缩在甲旁亢手术治疗后可获纠正。
③消化系统：高血钙致神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，胃肠蠕动缓慢，引起食欲不振、腹胀、便秘，严重高钙血症可有恶心呕吐、反酸、上腹痛。
高血钙可刺激胃泌素分泌，胃酸增多，溃疡病较多见，随着甲旁亢的手术治疗，高钙血症被纠正的同时，高胃酸、高胃泌素血症和溃疡病均可得到纠正。
④钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内，激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，约5%左右的患者有急性或慢性胰腺炎发作。
临床上慢性胰腺炎为原发性甲旁亢的一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙值降低，如患者血钙值正常或增高，应除外原发性甲旁亢。
（二）骨骼病变：典型病变是广泛骨丢失、纤维性囊性骨炎、囊肿棕色瘤形成、病理性骨折和骨畸形。
主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。
多由下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，以致活动受限，卧床不起，翻身亦困难。
重者有骨畸形，如胸廓塌陷变窄、锥体变形、骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。
约30%的患者有自发性病理性骨折和纤维性囊性骨炎，有囊性改变的骨常呈局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、锁骨外1/3端及长骨，易被误诊为骨巨细胞肉瘤，该处常易发生骨折。
骨髓被纤维结缔组织填充而出现继发性贫血和白细胞减少等。
国内报道的病例80%以骨骼病变表现为主或与泌尿系统结石同时存在。
（三）泌尿系统症状：PTH的生理作用为增加肾远曲小管中钙的重吸收率，并抑制肾近及远曲小管中磷的重吸收。
在PTH过多时，尿磷排出量增多，多为血磷偏低的原因。
PTH 的主要全身性作用为提高血钙浓度，在PTH过量时，高血钙使肾小管滤过的钙量大为增加，超过了PTH增加肾远曲小管重吸收钙的效果，故尿钙排量增多。
因此患者常有烦渴、多饮和多尿。
可发生反复的肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状，血尿、乳白尿或尿砂石等，也可有肾钙盐沉着症。
容易并发泌尿感染，晚期则发生肾功能不全。
原发性甲旁亢患者肾结石的发生率为40%左右。
在肾结石患者中，原发性甲旁亢为其病因者占2.5%左右。
国内报道仅由单纯肾结石而无骨X线骨病变的甲旁亢患者较少见。
（四）高血钙危象：严重病例可出现重度高钙血症，伴明显脱水、威胁生命，应紧急处理。
（五）其他症状：软组织钙化影响肌腱和软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。
皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。
新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢的可能。
（六）多发性内分泌腺瘤Ⅰ型或Ⅱa型：甲旁亢的临床表现相对较轻，病理以增生者居多，可在不同的病程期间出现。
Ⅰ型常伴有胰腺内分泌腺瘤（胰岛细胞瘤、胃泌素瘤或胰高血糖素瘤）和垂体瘤；Ⅱa型常伴有甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤。
（七）体征：多数病例无特殊体征，在颈部可触及肿物者约10%~30%。
骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身材缩短等。
少数患者钙沉积在角膜。
早期需用裂隙灯方能查处。
心电图示心动过速，Q-T间期缩短，有时伴心律失常。
肾脏受损可有继发性高血压。
（八）实验室检查1. 血清钙：正常人血总钙值为2.2~2.7mmol/L(8.8~10.9mg/dl)，血清游离钙值为（1.18±0.05）mmol/L。
甲旁亢时血清总钙值呈现持续性增高或波动性增高，少数患者血清总钙值持续正常，因此需多测几次较为可靠。
血游离钙测定血清钙值正常，要注意合并维生素D 缺乏，骨质软化症、肾功能不全、胰腺炎、甲状旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血症等因素，血清总钙值正常，但游离钙值常增高。
2. 血清磷：正常值成人为0.97~1.45mmol/L(3.0~4.5mg/dl)、儿童值为1.29~2.10mmol/L(4.0~6.5mg/dl)。
甲旁亢时，近端小管排酸能力受损，造成轻度高氯性酸中毒，有报告96%的甲旁亢患者氯/磷（Cl/P）比值＞33；而其他原因引起的高钙血症患者92% Cl/P比值＜33。
3. 血清碱性磷酸酶：正常值：Bodansky法：婴儿＜30U，儿童5~14U，成人1.5~4U；King-Armstrong法：儿童3~13金氏单位（106~213U/L）和成人5~28金氏单位（32~107U/L）。
儿童的骨骼生长活跃，其正常值较成人高2~3倍。
有骨病变时，血碱性磷酸酶升高，它反映骨组织成骨细胞活跃程度，而成骨细胞活动与破骨细胞活动常相偶联。
因此原发性甲旁亢时，排除了肝胆系统的疾病存在，则血碱性磷酸酶增高反映骨病变的存在，骨病变愈严重，血清碱性磷酸酶值愈高。
4. 血PTH：测定血PTH水平可直接了解甲状旁腺功能，有氨基端片段、中间段和羧基端片段的放射免疫分析法和全分子PTH-84的免疫放射法（immunoradiometric assay, IRMA）以及免疫化学发光法（immunochemiluminometric assay, ICMA）。
血PTH水平增高，结合血钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢，前者血钙浓度增高或正常高限，后者血钙降低或正常低限，再结合尿钙和肾功能及骨骼的特征性改变等临床全面情况，一般对两者不难作出鉴别。
因肿瘤或维生素D过量等非甲旁亢引起的高钙血症，由于PTH分泌受抑制，血PTH低于正常或测不到。
5. X线检查：X线表现和病变的严重程度相关，典型的表现为普遍性的骨质稀疏，常为全身性，表现为密度减低，骨小梁稀少，皮质变薄呈不均匀板层状，或骨小梁粗糙呈网状结构，这是由于骨小梁被吸收后，为纤维组织替代，并有不规则新骨形成所致。
头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少数见局限性透亮区。
指趾骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变以中指桡侧更为明显和常见。
软骨下也可有类似的表现，称为软骨下骨吸收，见于耻骨联合、骶髂关节和锁骨的两端。
牙周膜下牙槽骨硬板消失。
纤维性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区，长骨骨干多见，也可见与骨盆、肋骨、锁骨和掌骨等部位。
骨破坏区内有大量的破骨细胞，纤维组织和继发的黏液变性与出血形成囊肿，可融合膨大，内含棕色液体，即棕色瘤。
囊肿部位或承重部位好发生病理性骨折，常为多发性。
腹部平片示肾或输尿管结石、肾钙化。
6. 骨密度测定和骨超声速率检查：显示骨量丢失和骨强度减低。
皮质骨的骨量丢失早于松质骨，且丢失程度更为明显。
三、诊断原发性甲旁亢的诊断分为两个步骤：第一定性诊断；第二定位诊断。
（一）甲旁亢的定性诊断：凡具有骨骼病变、泌尿系结石和高钙血症的临床表现，单独存在或两三个征象复合并存时，血钙、碱性磷酸酶和PTH增高、血磷值降低、尿钙排量增多支持甲旁亢的诊断。
骨X线有骨吸收增加的特征性表现，因此典型的甲旁亢临床上不难诊断。
（二）甲旁亢的定位诊断：1. 颈部超声检查：诊断符合率约70%。
如第一次颈部手术失败，相当一部分患者的病变甲状旁腺仍在颈部，因此重复B超检查仍属必要。
2. 放射性核素检查：①99m锝-甲氧基异丁基异腈（99m Tc-MIBI）扫描显象符合率在90%以上，也能检出迷走于纵隔的病变。
②125碘（125I）和硒(75Se)蛋氨酸计算机剪影技术，有报道可发现82%的病变。
③锝（Tc-99m）和铊（Ti-201）双重同位素剪影扫描，与手术符合率有报道达92%，可检出直径1cm以上的病变。
（三）鉴别诊断应与下列两类疾病相鉴别：1.高钙血症：（1）恶性肿瘤：①局部溶骨性高钙血症（LOH）：原发性血液系统肿瘤或非血液肿瘤伴骨骼转移，最常见为多发性骨髓瘤[可有局部或全身骨痛、骨质破坏、特异的免疫球蛋白增高、红细胞沉降率增快、尿中本周蛋白（Bence Jones Protein）阳性，血尿轻链Kap和Lam 增高，骨髓可见瘤细胞]，也常见于淋巴瘤和乳腺癌。
②恶性肿瘤体液性高钙血症：以往曾成为假性甲旁亢、异位性甲旁亢，现已明确于绝大多数病例是由于肿瘤释放甲状旁腺激素相关蛋白（pTHrP）入血，作用于PTH/PTHrP受体所致，由多种鳞癌、腺癌、内分泌肿瘤等所引起。
③肿瘤产生过量1,25双羟维生素D：为多种不同病理类型的淋巴瘤。
④肿瘤伴真正的异位PTH分泌：经敏感而特异的PTH测定法及PTH、PTHrP分子探针检查等证实。
甚少见，为小细胞肺癌、肺鳞癌、胸腺癌、未分化神经内分泌瘤、卵巢腺瘤、甲状腺乳头状癌。
在原发性甲旁亢的鉴别诊断中需注意此种可能性。
（2）结节病：由高血钙、高尿钙、低血磷和碱性磷酸酶增高（累及肝引起），与甲旁亢颇相似。
但无普遍性脱钙。
有血浆球蛋白升高。
鉴别可摄胸片，血PTH是正常或减低。
类固醇抑制试验有鉴别意义。
（3）维生素A、D过量：有明确的病史可提供帮助，此症有轻度碱中毒，而甲旁亢有轻度酸中毒。
皮质醇抑制试验可以帮助鉴别。
（4）甲状腺功能亢进（简称甲亢）：由于过多的甲状腺激素使骨吸收增加，约20%左右的患者有高钙血症（轻度），尿钙亦增多、伴有骨质疏松。
鉴别时甲亢临床表现易辨认。
2. 代谢性骨病（1）骨质疏松症：血清钙、磷和碱性磷酸酶都正常，为普遍性脱钙和骨质疏松。
（2）骨软化症：血清钙、磷正常或降低，血碱性磷酸酶和PTH均可增高，尿钙和磷排量减少。
骨X线有锥体双凹变形、假骨折等特征性表现。
（3）肾性骨营养不良：骨骼病变有纤维性囊性骨炎、骨硬化、骨软化和骨质疏松4种。
血钙值降低或正常，血磷增高，尿钙排量减少或正常，有明显的肾功能损害。