2022肝硬化腹水的中西医结合诊治(全文)

2022肝硬化腹水的中西医结合诊治（全文）

腹水是失代偿期肝硬化最常见的并发症，大约20%的肝硬化患者首次就诊时即出现腹水，2年病死率约为50%[1]。由于腹水的存在，肝硬化患者更容易发生细菌感染、电解质紊乱、肾损伤、营养不良等其他并发症[2]。有效控制腹水是肝硬化治疗的重要环节，对限钠、利尿治疗有应答反应的轻中度肝硬化腹水患者预后较好，但仍有15%~20%的肝硬化腹水患者对大剂量利尿剂无应答反应，属于难治性腹水(RA)，而RA的1年病死率可高达60%~70%[3]。近5年来，基于临床和基础研究的进展，国内外多个肝硬化腹水指南[4-7]进行了更新，但肝硬化腹水尤其是RA的诊治仍是临床的热点和难点问题，需要中西医结合综合防治。中医药治疗肝硬化腹水是我国的特色，中医药治疗在抗肝纤维化、促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用，中西医结合诊治肝硬化腹水具有独特的优势[8]。

1肝硬化腹水的中西医结合诊断

1.1 肝硬化腹水的诊断

根据临床病史、症状、体征及影像学检查，肝硬化腹水的诊断并不困难，要注意与心力衰竭、结核性腹膜炎、恶性肿瘤以及胰腺疾病导致的腹水进行鉴别。

腹部超声、腹部CT和MRI检查可以明确有无腹水、腹水量及来源、判断

腹水的位置，并为诊断性腹腔穿刺定位。腹部超声具有无创、价廉、操作简单的优势，是最常用的影像学检查方法。腹部CT和MRI检查对肥胖患者及少量腹水患者更为适宜，同时不受肠气的影响。

对新发肝硬化腹水，排除禁忌证后均应行诊断性腹腔穿刺，通过腹水理化性质、微生物学和细胞学等实验室分析，可明确腹水性质，早期发现潜在的感染。腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、总蛋白和白蛋白定量等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，如腹水的中性粒细胞计数＞250×106/L，即使患者无任何症状，也应考虑自发性细菌性腹膜炎。

腹水中的白蛋白水平体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白水平间的差值可间接反映血清与腹水的渗透压差，由此计算得到的血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)仍是目前普遍认可的判断腹水来源的指标。SAAG≥11 g/L的腹水为门静脉高压性，常见于各种原因导致的肝硬化腹水。SAAG＜11 g/L的腹水多为非门静脉高压性，病因包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水等[9]。腹水总蛋白低于15 g/L是发生自发性腹膜炎的危险因素[10]，而血清和腹水中的C反应蛋白以及胰岛素样生长因子水平显著升高对恶性腹水的诊断具有重要价值[11]。

1.2 腹水的分级和分类

根据对利尿剂的反应和是否合并自发性细菌性腹膜炎和/或肝肾综合征，肝硬化腹水可分为单纯型/无并发症的腹水和顽固型/合并并发症的腹水两大

类[12]，单纯型腹水根据腹水量可进一步分为3个等级。RA是指对饮食限钠和利尿剂治疗无反应、大量放腹水(LVP)亦不能控制或易复发的腹水[6]。RA可进一步分为两类：利尿剂抵抗性RA(应用患者能耐受的最大剂量利尿剂治疗，腹水仍持续存在或复发)和利尿剂难治性RA(出现难以控制的利尿剂不良反应，无法使用最大剂量的利尿剂)，RA的诊断标准与20年前相比无明显变化[6]。

1.3 肝硬化腹水的中医诊断

肝硬化腹水属于中医鼓胀病范畴，主要与肝、脾、肾三脏功能失调有关。鼓胀多由积聚、黄疸、胁痛等病证迁延所致，肝失疏泄、脾失健运、肾失气化是形成鼓胀的关键病机，气滞、血瘀、水停是其基本病理因素，其病机属性为本虚标实，正邪交争。本虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足，邪实多指气、血、水、毒互结。临床常见气滞水停、脾虚水停、湿热水停、血瘀水停、脾肾阳虚水停及肝肾阴虚水停等证型[8, 13]。

2肝硬化腹水的中西医结合治疗进展

2.1 西医治疗进展

2.1.1 单纯型腹水

受肝移植供体来源的限制，以并发症为导向的药物治疗依然是目前肝硬化腹水治疗的主流[14]。通常根据肝硬化患者的腹水量及其伴随疾病决定是

否住院治疗，1级腹水多无明显症状，肝硬化其他并发症少，对利尿剂治疗敏感，一般于门诊治疗；2级和3级腹水临床症状、体征明显，多合并肝硬化其他并发症，往往需要住院治疗。

2.1.1.1 卧床休息

传统认为肝硬化腹水患者应尽量卧床休息，因为直立体位可增加血浆肾素水平，导致水钠潴留，卧床休息不仅可增加肝脏血流量，同时也可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，促进尿钠的排泄和对利尿剂的敏感性。但欧洲肝病学会2018年指南[5]认为没有充分证据证实上述假说，所以不必强求所有肝硬化腹水患者卧床休息。

2.1.1.2 饮食限钠

所有阶段的腹水均应将饮食限钠作为基础治疗，多个指南均推荐适度限钠，饮食中钠摄入控制在80~120 mmol/d(相当于4~6 g食盐)以达到负钠平衡。除非存在低钠血症，一般不必严格限制水的摄入。要加强对患者的宣教，增加其饮食限钠的依从性，同时进行营养评估，保证热量和蛋白质的摄入，从而最大程度避免营养不良和肌少症[15]。

2.1.1.3 利尿剂

对大部分肝硬化腹水患者而言，单纯饮食限钠作用有限，必须服用利尿剂

以更好地控制腹水。醛固酮拮抗剂(如螺内酯)、袢利尿剂(如呋塞米、托拉塞米、布美他尼)以及血管加压素V2受体拮抗剂(如托伐普坦、利伐普坦)是目前治疗肝硬化腹水的主要利尿药物。

1级腹水或者初发腹水，单独使用醛固酮拮抗剂可产生足够的利尿反应，推荐起始剂量为螺内酯40~80 mg/d，1~2次/d口服[4]。2/3级腹水或复发性腹水起始联合应用醛固酮拮抗剂和袢利尿剂的疗效优于二者序贯使用，并且可以降低高钾血症的发生率[4, 16]。二者剂量的比例一般为5:2，起始剂量：螺内酯80~100 mg+速尿40 mg/d。若效果不佳，可在3~5 d递增螺内酯和呋塞米的剂量，直至达到最大剂量(螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d)。

尿量增加、体质量减轻、腹围减小是评判利尿剂效果的基本指标，对于不伴外周水肿的肝硬化患者，每天体质量减轻0.8~1.0 kg较为合适[5]。随机尿钠与尿钾比值可以较好地评估利尿剂治疗的应答反应，国内有学者[17]认为随机尿Na/K＞1.25~1.45时，表明24 h尿排钠量＞78 mmol，如果患者体质量无变化，应嘱患者限制钠摄入量；如随机尿Na/K≤1.25，提示尿钠排泄不足，应适当增加利尿剂的用量。国外有研究[18]认为Na/K 值介于1.8~2.5预测价值较高。

利尿剂只是对症治疗，不能改变肝硬化腹水患者的自然病史和提高生存率，同时应警惕利尿剂的副作用，包括低血容量、电解质紊乱(低钠血症、低钾