临床试验观察表RF
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临床试验观察表RF
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课题编号2006BAI12B04-2患者姓名患者姓名拼音字母
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病例编号
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封面国家科技支撑计划课题
哮喘(慢性持续期)临床试验观察表(Case Report Form)
负责单位:江西中医学院附属医院
二00八年四月
《腧穴热敏化艾灸治疗哮喘(慢性持续期)的优化方案研究》
多中心随机对照临床试验
受试者编号:
受试者姓名:
汉拼缩写:
联系电话:
门诊/住院号:
家庭住址:
邮政编码:
观察医师:
观察医师职称:
受试者进入研究时间:
受试者结束研究时间:
注:请用钢笔或签字笔填写
目录
病例观察表填写说明 (1)
试验流程图 (2)
初诊 (3)
病例筛选 (4)
一般资料 (5)
病史特征 (5)
初诊哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表① (6)
初诊哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表② (7)
初诊哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表③ (8)
治疗后半个月 (10)
治疗后半个月哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表① (21)
治疗后半个月哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表② (21)
治疗后1个月 (13)
治疗后(1个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表① (21)
治疗后(1个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表② (21)
治疗后2个月 (17)
治疗后(2个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表① (21)
治疗后(2个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表② (19)
治疗后3个月 (20)
治疗后(3个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表① (21)
治疗后(3个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表② (22)
治疗后(3个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表③ (23)
随访期 (25)
治疗结束后(3个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表① (26)
治疗结束后(3个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表② (27)
随访期 (28)
治疗结束后(6个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表① (29)
治疗结束后(6个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表② (30)
治疗结束后(6个月)哮喘(慢性持续期)临床试验病例报告表③ (31)
不良事件情况 (33)
试验方案规定外用药记录 (34)
提前中止试验/脱落登记表 (35)
试验完成情况总结 (36)
哮喘慢性持续期疗效判定 (37)
安全性评价 (37)
病例报告表(CRF)审核声明 (38)
相关单据 (39)
病例观察表填写说明
填写CRF表前请仔细阅读以下说明
1.筛选合格者根据中央随机分配系统的分配结果,填写将受试者顺序号和入组情况,再填写正式病例观察表。
受试者编号(SSID):
随机号码:
入组情况:□a组□b组□c组
2.资料填写须准确、清晰、完整,不得随意涂改,确需改动处用横线居中划出,并在改动处的右上方签署修改者姓名及修改日期。
7.2陈日新 2007-5-1
如: 8.5 。
3.患者姓名拼音缩写四格需填满,两字姓名填写个字拼音的前两个字母:三字姓名填写个字拼音的子母机第三字拼音的第二字母;四字姓名填写各字拼音的首字母。如:王刚 WAGA,张小明 ZXMI,上官云海SGYH。
4.所有选择项目的□内用√或阿拉伯数字标注。如
√
5.所有项目都必须如实填写,个别项目因故未查或漏查,请填写ND。
及安全性指标由试验单位检测中心报告,6.观察表填写说明:疗效指标PEF、FEV
1
第三者记录;哮喘症状评分和生存质量量表由患者测定,第三者填写。
7.试验期间如发生不良事件,应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
8.严重不良事件报告途径:遇有严重不良事件,临床医师必须在第一时间(2小时内)向项目负责人和药物临床试验机构办公室报告,药物临床试验机构办公室应在24小时内向省食品药品监督管理部门、伦理委员会、申办单位报告。在原始资料中应记录何时、以何种方式(如电话、传真或书面)、向谁报告了严重不良事件。
1)试验负责单位:江西中医学院附属医院
项目负责人:陈日新
2)试验监查员:迟振海
3)试验负责单位伦理委员会
主任:刘中勇
秘书:郁利利
(发现严重不良事件时需在24小时以内上报有关单位)
试验流程图
阶段首诊治疗后治疗后治疗后治疗后治疗结
束后
治疗结
束后
天数第0天半个月1个月2个月3个月3个月6个月CRF书写√√√√√√√
诊疗
筛选病例√
签署知情同意书√
CRF书写√√√√√√√
观测指标
效应性指标
PEF √√√
FEV1√√√
哮喘症状评
分
√√√√√√√哮喘发作频
次
√√√√√√√
试验评价
合并用药√√√√√√√不良事件评估√√√√√√脱落原因分析√√√√√√依从性评价√√√√√√
试验病例完成后工作
研究负责人审核CRF CRF完成每个周期的观察后二十四小时内交由研究负责人审核。质控员检查CRF 质控员定期检查CRF质量,完成后总质量审核。