美国医药事件分析

简介：药品管制、与医疗费用经济学（美国）
一、医疗药品是一柄双刃剑
如果药品被认真地制造，适宜于医治你的疾病，并且无副作用，你的疼痛和煎熬就会结束，至少是得以减弱。

另一方面，如果碰巧你在医生的监督之下所吃的药品结果出现了副作用，那你可能会比根本没有吃药或者吃了没有副作用的其他药品还要糟糕。

多年以来，联邦法规一直关注的不仅仅是其安全性，而且还关注药品的有效性。

1906年第一部联邦法规《食物与药品法规》涉及到掺假与贴假商标的行径。

安全性也被包括在掺假部分中提出。

那一法案禁止食物或药品中包含有任何有毒或有害于健康的物质。

从某种程度上说，该法案是成功的。

作为该法规的结果，霍斯泰特尔的著名胃病苦药和基克普(北美的阿尔冈昆印第安人)印第安萨格瓦，与难以计数的充满糖蜜酒的调和物品与抗癌药品一起，从炼丹术士的药品架上消失了。

最初的法规在1938年随着《联邦食物、药品和化妆品法案》的通过而得到扩充，该法案强迫制造厂家标明新药品的安全性能。

它是由于公众对大约75人因服用磺胺制成的万灵药而死亡事件的强烈反应而诞生的。

这种溶解于二乙烯甘醇的磺胺化学合成物是一种有毒的物质，通常用作防冻剂。

紧接着引起下一个公众愤怒的事件是在大批畸形婴儿的出生之后发生的，他们(这些婴儿)的母亲们一直在服用一种称作萨立多胺的安眠药物。

当这些畸形儿事件被公布于众时，恰是国家食物与药品管理委员会正在推动批准萨立多胺在美国全面使用之时。

大约有250万萨立多胺药片已作为试用样品分发到内科医生的手中。

在约翰F肯尼迪总统的坚持下，食物与药品管理委员会销毁了所有该药物的样品。

参议员埃斯蒂斯凯弗维尔利用萨立多胺药品丑闻作为弹药，一举通过他的法案，即被人们称为"1962年凯弗维尔一哈里斯对《1938年食物、药品和化妆品法案》的修正案"。

凯弗维尔和他的同伴们希望首当其冲地避免新药品的渗透。

在1962年的修正案公布之前，食物与药品管理委员会通常在180天之内批准一种新药品的申请，除非该申请能在此期间充分地显示该药品在其应有标签上予以说明的安全性能。

1962年的修正案增加了"有效性证明"的要求，并且取消了对食物与药品委员会的有关时间限制。

所以，从1962年开始，没有经过或尚未等到食物与药品管理委员会得出某种药品是安全和有效的结论之前，药品一律不得上市销售。

二、医药市场的问题是什么？
法规得以通过，并且"美国食物与药品管理委员会"强制其生效以便避免两种事情的发生：即(1)营销不安全的药品；(2)"并非必需的"药品。

从某种含义上说，防止其他较早的、已经过测试的、也能达到类似疗效的药品的扩散。

顾客们大概得到了这一法规的更好保护，因为一般来说，他们并不具备获得(更不用说全面分析)有关对某一特定药品的安全性或有效性作出准确选择所需信息的能力。

从某种程度上说，他们是在任凭内科医生的摆布。

但是他们的医生，从某种程度上说，是在受医药公司的摆布。

内科医生们不大可能紧跟有关药品的专业技术文献。

为了保持医疗行业信息灵通，药品公司每年要为每位内科医生花费几千美元。

他们派出所谓详知细节的人去向内科医生们宣传新药，并提供样品供他们散发给病人，因而医生们可以自己了解这些药品究竟疗效如何。

可以肯定的是，医生、医院和药品公司确有开出处方、营销和生产安全药品的动力。

毕竟如果可以证明因使用某种药品而产生的副作用对某一个人有害，随之而来的诉讼会使得医生、医院和生产厂家每况愈下。

再者，围绕着这样一种诉讼案例的负面性一定不会提高涉案的药品公司的未来声誉。

并且最终所积累的诉讼以及受害公众获胜的案例越多，药品生产的总成本就越高，最终由消费者所支付的价格也就越高。

假设药品至少有某种需求价格弹性(即该弹性不为零)，对消费者的较高价格将会导致需求数量的减少。

美国1962年修正案似乎一直是很有效的，而这是以介绍到医药市场的新药数目一直是大幅度地下降作为前提的。

从1961
年到1962年，引入的新化学实体与新药的数目约为340种。

从1963年到1970年凯弗维尔修正案生效时为止，已降到每年平均为110种。

不应感到惊奇，因为引入一种新药的成本已经大幅度地上升。

在1962年的修正案以前，从受理新药申请到对该药的批准之间的平均时间为7个月；到了1967年，平均时间为两年半。

换句话说，1962年修正案对此至少增加了两年期限，在此期间必须对新药不断地测试。

在作出投资决策时，企业敏锐地认识到这一附加的成本。

此类成本的效应一直被某些人称作"美国药品延滞"，例如1976年在德国首次引人新的重要化学实体为39种，在法国为38种，在意大利为23种，在美国为15种。

在英国上市而无法在美国获得通过的药品数量比相反的情况多得多。

结果，在美国有越来越多的个人到国外寻求医疗。

人们将自己的孩子送往英国以获得丙基戍酸纳(一种抗癫痫药--译者注)，即唯一已知的可以控制小孩子某些癫痫发作的药品。

心脏专家们反对接受联邦药品委员会的严格限制，因为他们不能开出整个系列的所谓β心传导阻滞药品的处方，以帮助冠心病人防止心律不齐和潜在的致命性心脏病突发。

联邦药品委员会到目前为止只批准了两种β心传导阻滞药品，而在英国则有9种此类药品。

三、得出一种认识
即对每一种利益体来说，似乎都有成本。

显然，对药品公司来说，对一种药品的有效性和安全性进行更加完整全面的测试是要花费美元的。

但是如果这就是唯一的问题，那么也许就不会有对联邦药品委员会的众多批评者。

如今批评者之所以这样多，原因在于个人所承受的成本。

从1962年起，如果有更多的药品被引入美国，病人们的境况也许会得到改善。

现在让我们全面地考虑安全问题，每当一种新药被引入时，它就具有潜在的有害副作用。

因此，引入这一药品的部分成本对那些使用它们的人来说是非所欲求的副作用成本。

这被称为"类型I错误"。

即为错误的概率，也就是说，引入了一种不应当引入的药品的概率。

从1962年开始，美国已经用增加引入新药物所必须经过的测试数量的方式减少了"类型I错误"--即萨立多胺(一种具有致使胎儿缺肢畸型副作用的药物，现已禁用--译者注)的可能性。

人们毫无疑问地因导致较少的副作用而从类型I错误的减少中获益。

但是另一些人受到损害，他们是被称作"类型II错误"的受害者，他们的成本是疼痛、忍受煎熬和有可能出现的死亡，因为缺乏一种在没有1962年修正案的情况下有可能在市场上被推出的新药。

那么类型Ⅱ错误，就是不引入本应该被引入的新药品的概率。

为了更好地理解"类型Ⅱ错误"的成本，应考虑1962年药品修正案适用于阿斯匹林的可能性。

要说明阿斯匹林为何有效是非常困难的，如果经常服用的话它有可能具有副作用--比如说十二指肠溃疡。

可是设想一下如果它从来就未被引人的话，那么成本将会是什么?人们就可能已经承受了头疼、关节炎等疾病带来的更多痛苦。

公众对类型I错误是非常了解的，萨立多胺丑闻制造出轰动性新闻，然而很难估算出类型I错误的成本。

就在最近，医生们已经开始发表公开言论，反对联邦药品管理委员会限制将新药引入美国的法规。

当他们必须将自己的父母送往英国、加拿大或墨西哥以获得药品时，对他们来说极为清楚的是，他们的父母正在因联邦药品委员会严格的法规而支付某种成本。

这是否意味着我们应当共同努力消除联邦药品管理委员会的管制? 当然不是。

四、如何评价政策的有效性？
为了评价任何政策的有效性，必须考虑成本与利益两个方面。

类型Ⅱ错误的成本是很难评估的。

我们不得不提供一个对有可能开发的药品种类的估测，然后再进一步估测人们因引入此类药品而减少痛苦的价值。

一位名叫赛姆佩尔兹曼的经济学家已经试图去做这样一项研究。

他的研究成果如下所示：
"1962年的药品修正案寻求减少消费者对无效药品的消费浪费。

这一目标看起来已经达到，但是这一进程的成本似乎显
然已经超过其所获利益。

在此研究中显示出该修正案已经导致了自1962年以来新药品种类明显减少......那么，该修正案对消费者的净效益，如同在他们的......药品购买被征收了5％到10％之间的税。

"(这两处省略号为原文所有，故此照录--译者注，赛姆佩尔兹曼"对消费者保护立法的评估：1962年药品修正案"，载(政治经济学杂志)第8l卷(1972
年9月／10月合刊)第108--1090页。

)
佩尔兹曼的研究当然不是肯定的，特别是因为他不得不使用了许多人类生活价值、痛苦成本等等的近似值。

但是他使得人重新思考一项经济行为的真实成本，他的研究可以被应用到经济中的许多其他政策问题之中。

当我们减少与使用一种产品或服务相关的事故数目时，必然也减少了某一特定群体因使用该产品或服务而获得的收益水平。

换言之，当一种产品被较为安全地制造出来时，所涉及的成本通常会提高该产品的价格。

那些要不是因为价格上涨，而本应使用这一产品的个人有可能每况愈下，那些使用这一产品并且因此而较少遭受有害副作用的人们，就会改善其状况。

对凭医师药方出售的药品市场的管制具有长期的效应。

减少新药品带来副作用的可能性，却又使得有益于人们的药品种类不至于减少，这是不可能的。

用统计学的术语说，这被称作"类型I"与"类型Ⅱ"错误之间的互换。

在一个资源稀缺的世界里，这种互换始终存在。

如果想要消除所有"类型I"的错误，也就是说，具有消极副作用的药品，可能会使得所有伦理性药品成为非法药品。

但是有关"类型Ⅱ"错误的成本--所有有助于减缓疼痛和忍受煎熬以及延缓死亡的药品的损失，将会是巨大的。

五、对医学院的管制和认证
大多数人不需要被告知---如今去看医生、或者住进医院会有多么昂贵。

如果我们将消费价格指数与医疗价格指数相比较，可以看出从1950年起，消费价格指数已经增加了280％，而医疗价格指数已经增加了350％。

美国在1929年的医疗费用支出只有40亿美元；而1965年的医疗支出增加到400亿美元；如今医疗费用已经超过2500亿美元。

在1929年，美国在医疗费用方面的支出仅占整个国民支出的4％，可是今天的支出已占10％。

因此可以说，随着收入的上升，美国人不仅需要更多的医疗，而且其费用在上升的收入中占有更大的比重。

（换句话说，对医疗需求的收入弹性超过l。

）
如果要知道为什么医疗费用如此昂贵，就得审视很多因素。

它们包括：(1)过去对内科医师的限制；(2)由医疗护理与医疗救助所带来的需求增加；(3)因第三方保险所要求的医护需求数量增加；(4)医疗失误保险费用的飞涨以及随之而来的所谓防卫式治疗。

进入医疗行业并不意味着是不加限制的。

最新数据显示：比如说，大约有75000人参加了医学院的标准入学考试，只有13000人被录取。

申请哈佛大学医学院的人数约达3500人，但是学生规模只保持在不到150人。

有些学生申请的各个不同的医学院达10所之多，当他们被拒绝后，又重新申请二三次，有些学生不申请，因为他们知道可能性太小，这些学生的人数大概是碰碰运气学生人数的二三倍。

再者，很多申请者未能进入医学院，因为美国医学院的数目受到严格的限制。

从根本上说，美国的医学院受到来源于国家认证要求的限制，这一认证普遍禁止私营的医学院(以营利为目的的医学院)。

医学院必须得到美国的认证，以便使其毕业生被准许参加行医所必需的许可考试。

如果我们回顾本世纪的最初10年，我们发现当时美国有192所医学院，到了1944年，减少到69所。

每10万人中的内科医师人数从：1900年的157人下跌到1957年的132人。

这些数字急剧下降的原因，便是"美国医学协会"在控制（限制）医生数量方面的成功。

对医学院的管制和认证是建立在所谓弗莱科斯纳报告的发现之上的。

1910年，声誉卓著的卡内基基金会雇佣亚伯拉罕弗莱科斯纳（弗莱科斯纳是一位历史学家，他的兄弟是约翰霍普金斯大学的医学院院长。

弗莱科斯纳用于判定所有其他医学院的"质量"的模范标本便是约翰霍普金斯大学医学院。

）检查美国当时已有的医疗教育机构。

弗莱科斯纳的建议方案导致当时已有医学院的一半寿终正寝。

（某些医学历史学家认为，在1900年以前，医生们所杀死的病人或许比他们所
拯救的病人还要多。

卡内基基金会与美国医疗协会在那时当然有对医疗质量的合乎情理的担忧）有趣的是弗莱科斯纳(他自己非但不是医生，甚至连科学家都不是)考察的是医学院的投入而不是它的产出。

他不是去了解各个不同的医学院毕业生如何好或如何称职，而是看他们是如何接受教育的。

这就等于说，你的老师根据你花费多少小时学习来给你打分，而不是根据你期末考试临场的实际成绩评分。

对医学院限制的目的是由"美国医学协会"医学教育理事会前主席所描述的。

他在1928年曾这样说："将医学院的数目从160所削减到80所(产生)的结果是学医的大学生和研究生数目的下降。

我们已经预计到这一点，并感到这是我们所希望得到的结果。

我们已经有了大量过剩的水平低下与平庸之执业者。

"
用经济学的术语来说，当需求曲线保持稳定或向外移动时，供给曲线向内移动。

结果是内科医师的服务价格上升，并由此使得他们获得更高的收入。

例如，根据1970年的人口普查，内科医师是各种职业中收入最高的，（然而这部分地是由于每周工作较长的小时数而引起的。

）该年内科医师的平均收入为41500美元，而同一时期自营牙医的平均收入为28100美元，工程师为17700美元，大学中的正教授为16800美元。

1974年，自我结合执业的内科医师们纯收入的中间数为72500美元。

六、内科医生供给的数量限制
"美国医学协会"公开声称的愿望是否得到了满足? 该协会坚持说很多医生的资格是不尽人意的，公众正在接受那些对病人有所损害的医生们的服务。

医学院许可制背后的观点是根除那些最不合格的学生，消除病人接受未经足够训练、然而已获行医许可的医生治疗的可能性。

虽然奇怪的是，在1910年，美国医学协会并未寻求分析目前这一批内科医生资格的途径。

为数一半医学院的关闭，消除了有可能是不称职的医生的未来供给，但是已经执业的有可能是不称职的医生却可以继续执业，直至退休或死亡。

除此之外，看起来美国医学协会将希望医生们即使是在上过合格的正规医学院之后，也要对其重新定期考核以便他们能够继续行医。

也有可能的是，在有一半数量的医学院被关闭后，公众所消费的医疗质量并没有像美国医学协会所宣称的那样有大的提高。

毕竟存在着两种医疗形式，一种是自我诊断和治疗；另-种是依赖于医疗行业中的某个人。

如果一位内科医生的诊断和治疗的价格上涨了，那么预计人们就有可能会对医疗的需求数量下降，依靠自我诊断和自我治疗的数量就会由此而增加，人们就只会在他们的症状变得危急时，才去看医生。

医生服务质量的提高会引起价格上涨，这或许会导致医疗总体质量下降，因为病人不再那么经常地去咨询医生了。

再者，当获证的内科医生的服务价格上涨时，对替代性诊治服务的需求便增加了，而这些替代者们也许还不如一个甚至是极为糟糕地培养出来的医学博士。

伴随着对美国内科医生供给的限制，不时会有对需求的大幅度增加，而这种需求使得价格上涨。

某些政府计划已经使得需求曲线移向右边。

这些计划中的一项便是医疗护理，即对老年人的免费医疗。

在医疗护理实行之前，国会对该计划可能花费的数目估算比后来实际花费的数目少了许多倍。

这可以很容易地得到解释，因为对医疗服务的需求和对所索取的价格是相关联的。

当医疗护理开始实行时，对许多人来说，健康护理服务的实际价格被大幅度地降低了，在某些情况下降为零。

当价格下降时，需求的数量大大增加，以致于医疗服务供给超负荷地使用。

唯一的办法就是改变价格，于是价格发生了变化。

医院病房收费自从医疗护理与它在州一级的对等物--医疗救助（现在医生们对他们所医治的贫穷患者与富裕的患者一样开出昂贵的测试处方。

）实施以来，价格已经像火箭一般地上涨。

与其效果相似的是扎根于经济中私有部门的医疗保险计划。

至少有9000万美国人是由某种医疗保险所负担的。

一般来说，这一保险支付数额为被保险人在医院支出费用的某个百分率。

由此产生一个问题：保险通常包含住院医疗服务，但只在很少情况下包括门诊服务。

因而由保险所负担的个人，就乐意去医院得到由他们的私人医生所给予的照料。

而他们的私人医生也乐意将他们送到医院以便获得报酬。

如同医疗护理和医疗救治的情况一样，私人保险计划增加了对服务的需求数量，就是因为直接从口袋里掏出的费用很低或者为零。

保险行业对此有个专门术语--道德风险。

在经济学中，将
这一术语转而用于描述需求曲线缓缓向下(即当价格下降时，所需求的医疗服务数量就增加)的情形。

（当然，全部价格，包括保险金，并不是下降，而是上升。

但是保险金是一种固定费用，它并不随着看医生的次数或去医院的次数而变动。

）很多医疗服务本可以被延缓或者根本不会被使用，比如，美容手术，以及其他可选择的外科手术。

但是所索取的价格越低，就会有更多的美容手术与可变换选择的外科手术被实施。

并且价格越低，人们就越倾向于在他们有轻微疾病比如说感冒时就去看医生。

换句话说，当人们被直接索取内科医生服务的全额费用时，他们就倾向于更为审慎地使用此类服务。

可是假如价格实际上被削减为零，他们中的某些人(至少是那些处于边际点的人们)将会以一有微小病症便去看医生的方式来作出反应。

七、越来越多的"检查单"
更进一步说，由于有第三方支付的保险和医疗护理与医疗救治，医生们便与医院联合一致地开出越来越多的"检查单"，使用越来越多的"先进技术方法"。

医院更乐意尽可能地使用最为奇特和诱人的技术方法，并且医生在开处方指令时，完全清楚病人将会从他们的保险公司对此费用的大部分予以补偿。

问题是由保险所负担的病人们，在接受治疗护理时并不支付他们在医院所获得的医疗护理的直接费用。

显而易见，他们最终是通过更高的保险金来支付，但是此费用的扩展超过了每一个人购买保险时所支付的费用。

结果是对医院服务所需的数量将会超出原来可能有的数目。

这就引起医院费用的上涨，而所有其他事物则保持不变。

假如，具有一个全面而广泛的全民健康保险计划的话，上述讨论提供了对有可能发生事情的某种思考。

全民健康保险并非是提供医疗服务的不同方式，而只是对其进行支付的不同方式。

每个人的保险并未对有关保险的供给做出任何事情，它的主要益处将是确保某一个人所获得的医疗服务，将会由一个全民保险计划来予以支付。

然而，这个计划必须有人来予以支付。

医疗服务的全部机会成本将会以这种或那种方式由美国的全体人民来支付。

在这一版本的写作中，全民健康保险对所有美国人来说，还未成为现实，虽然这些提案已在国会中被提出和搁置多年。

最为具有深远意义的一点是由马萨诸塞州的参议员爱德华M肯尼迪予以说明的。

肯尼迪的全民保障法案的初步形式原本是由雇主与雇员向一个信托基金进行支付，并仿照社会保障体系而筹资建立的全面公共计划。

由于没有什么扣除条款(指保险单内规定保险人对某一数额的损失不承担赔偿责任的条款--译者注)，也就是说，所有美国人一直能够得到差不多任何医疗护理，而不用进行任何直接的支付。

没有任何扣除数额的效应也就使得对医疗服务所需求的数量大幅度增加。

我们知道这是一个事实，比如给定65岁以上的老人在引入医疗护理之后对医疗的需求发生很大变化这一例子。

有人提出解决这一难题的一种方法是，在任何全民健康医疗保险计划中包括一定的扣除额，比如说每一个家庭500美元。

每个家庭就得在全民健康保险予以负担之前，不得不先支付500美元的医疗服务费用。

关于这一方面，那些处于边际点上的家庭就会在打算因为感冒而去看家庭医生之前三思而后行。

美国不能像某些人所相信的那样，以照搬英国模式而拥有"免费的医疗护理"的方式来避免医疗护理费用的问题。

甚至在英国也并不存在免费的医疗护理，英国人只不过是间接地通过对一般性税收收人的消耗，以单个病人与单个医生结清帐目的形式代替直接支付。

美国能够使得医疗实现社会化，但是我们还将同样地支付所获服务的所有机会成本。

如果医生的供给依然是由美国医学联合会所控制，并且有政府管制其工资等级表，我们最终就会拥有比现在更少的医疗护理，因为医生将会比目前的数量更少。

这一最后陈述并不构成反对社会化医疗的论点。

有着充足的薪水作动力，我们可以拥有我们所需数量的医生。

事实上，医疗的社会化会允许低收入的人们(实际上是全体人民)获得所需要的医疗护理服务，对于这些服务，如果他们被迫直接支付的话，他们也许不会选择花费他们的金钱。

更多的人将会被诱导去寻求医疗护理，因为该费用是间接地由整个社会，而不是由个人来承担的。

如果这一社会感觉就是他们所向往的目标，那么医疗的社会化就是达到这一目标的一种可能方式。

医疗失误保险至今已经在新闻媒介中传播了好几年，起诉医生和医院的个人比以前多得多，陪审团判定给他们的赔偿金数目也比以前多了许多。

结果又是如何呢?---医疗失误保险费用如同火箭一般上升。