经皮椎体后凸成形术的规范化操作及相关问题的专家共识(最全版)

经皮椎体后凸成形术的规范化操作及相关问题的专家共识（最全版）

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)在全球范围内广泛用于微创治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，取得了显著的临床疗效[1,2,3]。截止2016年12月，我国共有1 443家医院在330本杂志报道约73 992例次接受PKP手术治疗[4]。该技术在影像引导下经皮穿刺置入球囊扩张后将骨水泥注入骨折椎体内，使病椎即刻得到强化和稳定，恢复其负重功能，迅速缓解患者疼痛，明显改善生活质量，得到医生和患者的广泛认可[5,6,7]。虽然PKP手术疗效令人满意，但其手术的高风险性仍不容忽视。骨水泥渗漏、肺动脉栓塞等并发症不仅会造成脊髓神经损伤、瘫痪，甚至危及生命[8]。在术前诊断，术中穿刺、复位、灌注，术后处理等方面仍存在相关问题有待解决。为此，临床医师应重视PKP手术的规范化操作，掌握PKP手术应用过程中常见问题的处理策略，降低手术并发症的发生率，提高手术疗效。

一、术前

(一)诊断

结合患者年龄、病史、症状、体格检查、影像学检查和骨密度测定等临床资料明确OVCF的诊断，仔细排除脊柱非特异性感染、结核、肿瘤、低磷血症性骨软骨症等疾病。同时，对患者的手术耐受性进行评估，严格掌握手术适应证[9]。当怀疑脊柱非特异性感染、结核时，不可行PKP手

术治疗[10,11]，需明确诊断后再做处理。对于脊柱三柱均累及的骨折，也不适合PKP手术。

(二)疼痛责任椎体

术前必须精确判定OVCF疼痛责任椎体。对于多节段椎体压缩患者，术前应确定哪些节段的压缩椎体可导致疼痛；对于单椎体压缩骨折病例，也应明确疼痛是否来源于该椎体。这些引起疼痛的骨折椎体即为疼痛责任椎体，也是手术目标椎体[12]。疼痛责任椎体的判定需结合患者的症状、体格检查及MRI检查，即：患者有明确的腰背痛症状；体格检查相应节段有压、叩痛；MRI显示相应节段椎体内有信号改变，常见椎体内有水肿信号，表现为T1加权像低信号、T2加权像高信号或等信号及脂肪抑制序列成像高信号，而对于椎体内含气体改变者，可表现为低信号。MRI检查有禁忌证者，可行核素骨扫描，表现为相应节段核素浓集[13]。

OVCF患者骨折愈合能力差，易发生骨折不愈合，以往对此类疾病认识不足，易漏诊误诊。文献报道OVCF骨不愈合发生率约10%左右[14]。此类疾病常具有如下特点：无明显外伤史或仅有轻微外伤史，伤后出现持续数周至数月的腰背部疼痛，脊柱承载负荷或改变体位时疼痛加重；查体发现脊柱受累节段的叩击痛；CT或MRI上可见椎体内"真空征"或"裂隙征"，动力位X线片可见椎体内存在异常活动，有假关节形成。结合上述的病史、体征及影像学检查，不难诊断OVCF骨不愈合[15]。OVCF骨不愈合患者的治疗有其特殊性，常规的PKP手术方法常难以获得满意疗效

[16]。

二、术中

(一)体位

可选用局部麻醉或全身麻醉。常规采用俯卧位。极少数患者由于肋骨骨折，肋软骨炎导致前胸壁疼痛，或者因为心肺功能不好，不能耐受完全俯卧位时，可根据具体情况采取其他相应体位，如侧卧或侧俯卧位，但须注意侧卧或侧俯卧位时术中患者可能改变体位影响穿刺。

(二)穿刺

1．术前定位：

采用"一线影"基准定位法，在穿刺操作前调整X线球管的投照方向，使骨折椎体的终板呈"一线影"，即骨折椎体的上/下终板在正侧位X线透视像上呈一直线，并且两侧的椎弓根影在正位透视像上以棘突为中心的对称分布，在侧位透视像上完全重叠(图1)。穿刺前对骨折椎体进行透视下定位，确定合适的穿刺点和穿刺路径，避免X线投照偏差造成穿刺失败。

图1

X线正侧位投射下病椎终板成像为一直线

2．穿刺路径：

OVCF椎体前柱通常压缩明显，PKP经球囊扩张复位骨折，但扩张的球囊不能撑破椎体周壁骨质，故术前要根据骨折类型及压缩程度设计好穿刺路径。在胸椎穿刺时可采用经椎弓根外途径穿刺，经肋－横突之间在椎

弓根根部与椎体移行处穿入椎体。如果穿刺内倾角过大，穿刺针进入椎管损伤神经脊髓的风险加大，过小则导致球囊过于偏在椎体一侧，球囊扩张可能导致椎体周壁骨折。穿刺过程中，椎体尾倾角变化较小，内倾角变化较大。T4～T8椎体通常选择经椎弓根外途径穿刺，T9～L1椎体通常根据该节段椎弓根横径的宽度和内倾角度选择经椎弓根外或者经椎弓根途径穿刺，L2～L5椎体多选择经椎弓根途径穿刺。

3．穿刺过程：

以经双侧椎弓根穿刺途径为例。在正位X线透视下，首先将穿刺针针尖置于双侧椎弓根影的外上缘，左侧为10点钟、右侧为2点钟的位置，根据不同手术节段和骨折类型，选择恰当的穿刺点和穿刺方向，缓慢地锤击穿刺针。当正位透视穿刺针针尖位于椎弓根影的中线时，侧位透视穿刺针针尖应该抵达椎弓根影前后径的1/2。继续锤击进针，当正位透视穿刺针针尖接近椎弓根影的内侧缘时，侧位透视针尖应抵达椎体后壁，然后继续进针2～3 mm，完成穿刺(图2)。

图2

经双侧椎弓根穿刺X线图：A显示左侧穿刺点为10点钟位置；B正位显示穿刺针尖位于椎弓根影的中线处；C侧位显示针尖位于椎弓根影的1/2处；D正位显示穿刺针尖到达椎弓根影的内侧缘；E侧位显示针尖到达椎体后缘

若OVCF患者骨质疏松严重，合并退行性侧弯，或者骨折节段位于中上胸椎，使得C型臂透视影像不清晰，甚至无法取得标准的椎体正侧位影像，有条件的医院可在计算机辅助导航下进行穿刺，通过术前合理的路径规划和术中实时的穿刺路径监测，使其穿刺成功率显著提高，以提高手术安全性。穿刺完成后，进行术中CT扫描确认穿刺针位置正确后，仍需要在X线实时监控下完成球囊扩张和骨水泥灌注。

(三)复位

1．置入球囊：

穿刺完成后，取出穿刺针的内芯，插入导针，然后拔出穿刺针，沿着导针的方向依次插入扩张套管和工作套管(避免导针跟进穿出椎体)。骨锤缓慢锤击，当工作套管的头端达到椎体后缘皮质前方2～3 mm时，将精细钻置入工作套管中，使用手指的力量按照顺时针的方向将其缓慢地钻入椎体，当侧位透视像上显示钻头尖已到达距离椎体前缘5～10 mm时，依然顺时针方向旋出精细钻。使用带芯的骨水泥推杆将骨道夯平，然后置入可扩张球囊，球囊的位置应该放在椎体的前中部，置于塌陷终板的下方或者距离椎体上下终板相等的位置(球囊的放置部位取决于穿刺入路)。这样不仅可使终板恢复高度，而且降低了球囊撑破椎体终板的风险，减少骨水泥椎间隙渗漏的发生率。另外，利用球囊在椎体的前中部扩张空腔，使空腔与椎体后缘皮质间留有骨质间隔，从而降低骨水泥向后渗漏的风险。2．扩张球囊：

扩张球囊的速度应缓慢进行，当压力达到50 psi时，拔出球囊的内芯以继续扩张。为避免球囊破裂，压力原则上不应超过300 psi，球囊内造