公共卫生健康体检表填写注解样板

健康体检表
1.1 附件 1：ace 与 GBT19011-2008 标准主要差异性分析
姓名：编号□□□-□□□□□
体检 年 月 日 责任医生
日期
体检时间要求填写8位具体时间 年检时要求与随访表上一致，
内 检查项目
容
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7
慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如
症 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、
状 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 失眠。糖尿病 三多一少等。慢病年检应与
21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛
其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□
25
随访表出现症状一致。
体温
℃ 脉率
呼吸频 率
次/分钟
左 侧 血压 右 侧
1.温度 正常腋温 36-37
2、脉率
次/分钟 正常 60-100，脉搏与心率一致，高血压年
检时还应与随访表一致。
/ 1、呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，
mmHg R:P=1:4 2、血压据实填写，水银血压
计不要出现单数。在高血压年检时血压值 /应 mmHg 与同日期随访血压值一致
身高
cm 体 重
kg
1、腰围 一尺=33.3cm 2、体质指数
腰围
体质指 cm
Kg/m2 超过 24 为超重，超过 28 为肥胖，在健康
数（BMI）
评价中要填写超重或肥胖
一
老年人
般
健康状 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 状
□
态自我 4 不太满意 5 不满意
况
评估*
老年人 1
可自理（0～3 分）
生活自 赖（4～8 分）
理能力 3 中度依赖（9～18 分)
自我评
理（≥19 分）
估*
2 轻度依 4 不能自
此项目 65 岁以上老年人填写
□
老年人 1 粗筛阴性
认知功 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查， □
能* 总分
老年人 1 粗筛阴性
□
情感状 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，
态* 总分
1d

1.1 附件 1：ace 与 GBT19011-2008 标准主要差异性分析
锻炼频 1 每天 2 每周一次以上 3 □
率
偶尔 4 不锻炼
体育锻 每次锻 炼 炼时间
坚持锻炼 分钟
时间
据实填写，此处填写不锻炼体检表最后干预
年
锻炼方 式
里选择锻炼。
饮食习 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为 □/□/
惯 主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
□
吸烟状 1 从不吸烟
况
3 吸烟
2 已戒烟
□ 询 答问不是吸否烟吸还烟应，进吸一烟步年询龄问，是吸已烟戒量烟。还如是果从回
吸烟情 日吸烟
平均
支
况量
未吸烟，进一步完善戒烟年龄等
开始吸
烟年龄
戒烟岁年龄
岁
饮酒频 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 □
生
率
每天
活
日饮酒
平均
两
方
量
询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询
式
饮酒情 是 否 戒1 未戒酒
2 已戒酒，戒酒
问是否一直不饮酒还是已戒酒。
□
况酒
年龄：岁
其他酒换算：白酒 1 两=葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1
开始饮 酒年龄
近一年内是 1 是 否曾岁醉酒 2 否
□瓶，果酒 4 两。
饮酒种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 □/□/
类
黄酒 ５其他
□/□
1 无 2 有（工种从业时间年）
毒物种类
职业病 2有
危害因 素接触
2有 史
粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无
物理因素 防护措施 1 无
化学物质 防护措施 1 无
填写无
□ □ □ □ □
2有
其他 防护措施 1 无 2 有
脏 器
口 功 能
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂
5 疱疹
齿列 1 正常 2 缺齿
3龋
齿
4 义齿(假牙)
腔 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡
增生
根据实际填写牙齿选择相应情况填
□ □写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿 □
不要再选择缺齿
2d

1.1 附件 1：ace 与 GBT19011-2008 标准主要差异性分析
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右据实填写 4.0-5.2，视力值不要太低
视力 眼）
听 力 1 听见 2 听不清或无法听见
□
运动功 1 可顺利完成 2 无法独立完成其 能 中任何一个动作
眼底* 1 正常 2 异常
□据实填写，眼底检查不需要填写 □
1 正常 2 潮红 3 苍白 4
皮 肤 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7
□
其他
巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他
□
1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝
□
淋巴结
4 其他
桶状胸：1 否 2 是
□
呼吸音：1 正常 2 异常
□
肺 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿
□
罗音 4 其他
心 脏 心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐
杂音：1 无 2 有
□心率与脉率一致 □
腹 部 压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有
□ □据实填写
肝大：1 无 2 有
□
查
脾大：1 无 2 有
移动性浊音：1 无 2 有
□ □
体
下肢水 1 无 2 单侧 3 双侧不对称
□
肿 4 双侧对称
足背动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左 脉搏动 侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失
□填查写，触否及则，为糖不尿真病实患档者案者应做此项检
肛门指 1 未及异常 2 触痛 3 包块
□
诊* 4 前列腺异常 5 其他
1 未见异常 2 乳房切除 3 异常 乳腺* 泌乳 4 乳腺包块 5 其他
□/□ /□/
□
外 1 未见异常 阴
阴 1 未见异常 妇道
科* 宫 1 未见异常 颈
2 异常 2 异常 2 异常
□ 不需填写
□
□
宫 1 未见异常 2 异常
□
体
3d