尿失禁(遗溺病)中医诊疗方案

尿失禁（遗溺病）中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
尿失禁是指在清醒状态下尿液无感觉的自行排出，或有感觉而不能自控，客观存在，不自主的经尿道漏出尿液的一种现象，它是一种症状而不是一种独立的疾病。

对社交活动和个人卫生有不利影响。

病因有：1.中枢神经系统疾患、2.手术损伤膀胱及括约肌的运动或感觉神经。

3.尿道狭窄等引起的尿潴留。

4.不稳定性膀胱5.妇女绝经期后雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉张力减退。

6.分娩损伤，子宫脱垂，膀胱膨出等引起的括约肌功能减弱。

（二）分类诊断
1、急迫性尿失禁
这种类型的尿失禁包括膀胱不稳定，逼尿肌反射亢进，膀胱痉挛和神经源性膀胱（未抑制膀胱），尿失禁与逼尿肌收缩未被控制有关。

2、压力性尿失禁
身体运作如咳嗽，喷嚏，颠簸或推举重物时腹内压急剧升高后发生不随意的尿液流出，无逼尿肌收缩时，膀胱内压升高超过尿道阻力时即发生尿失禁，压力性尿失禁的缺陷在膀胱流出道（括约肌功能不全），致使尿道阻力不足以防止尿液漏出。

3、充溢性尿失禁
当长期充盈的膀胱压力超过尿道阻力时即出现充溢性尿失禁，其原因可以是无张力（不能收缩）膀胱或膀胱流出道功能性或机械性梗阻，无张力膀胱常由脊髓创伤或糖尿病引起，老年患者膀胱流出道梗阻常由粪便嵌顿引起，便秘的患者约50%有尿失禁，流出道梗阻的其他原因有前列腺增生，前列腺癌及膀胱括约肌失调，个别病例属精神性尿潴留。

4、功能性尿失禁
患者能感觉到膀胱充盈，只是由于身体运动，精神状态及环境等方面的原因，忍不住或有意地排尿。

二、治疗方法
（一）辨证论治
小便失禁，属中医“遗溺”，为“膀胱不约”所致。

肾主津液，司开阖，分泌浊，肾气不足，气化失常，固摄无权，开阖失司，则膀胱失约，则出现遗溺不禁的尿失禁症状。

本病的病位在肾及膀胱，在临证上与多个脏腑相关联。

肾虚不约为主要病机。

治以补肾益气，缩泉止遗为主要治疗方法。

仙芪补肾汤合桑螵蛸散加减：仙灵脾、黄芪、菟丝子、杜仲、白术、益智仁、覆盆子、乌药、肉桂、淮山药、芡实、金樱子、益智仁、桑螵蛸、乌药等，在临床上随证加减。

1、心肾不交证：用药上可加用桑螵蛸散（桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲）调补心肾、缩尿固精。

2、脾肾两虚证：用缩泉丸（山药、益智仁、乌药）、仙芪补肾汤。

药可选益智仁、白术、党参、淮山、茯苓、佩兰等健脾补肾药。

3、肝肾不足证：偏阴虚者用金锁固精丸（沙苑子、芡实、莲子、莲须、龙骨、牡蛎）、芍药甘草汤加减。

药可选用龙骨、牡蛎、芍药、沙苑子、芡实、酸枣仁、合欢花;偏肾阳不足，寒滞肝脉，可用暖肝煎（当归、枸杞子、小茴香、肉桂、乌药、沉香、茯苓）、天台乌
药散（天台乌药、木香、小茴香、青皮、高良姜、槟榔、川楝子等）加减以温补肝肾，药可选小茴香、肉桂、乌药、沉香等。

4、肝郁气滞证：方选代抵挡丸、沉香散等。

5、肺肾虚寒证：方选甘草干姜汤加麻黄。

（二）辨病论治
1、对于急迫性尿失禁，增加膀胱容量
急迫性尿失禁是由于膀胱收缩或痉挛导致的尿频尿急。

现代医学治疗急迫性尿失禁多选用可抑制膀胱壁胆碱能受体，减少逼尿肌自主收缩，增加膀胱容量的抗胆碱类药。

急迫性尿失禁病性属寒，治以温经散寒，缩尿止遗，方选天台乌药散，暖肝煎，缩泉丸等：天台乌药、益智仁、茴香、肉桂、木香、砂仁、蔻仁、佩兰、草果、藿香、芡实、莲子、山药。

2、对于压力性尿失禁，增加尿道闭合压
压力性尿失禁以正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出为特点。

肾上腺α受体，主要分布在膀胱颈和尿道近端( 尿道括约肌、前列腺体及包膜) ，可使膀胱颈和尿道近端平滑肌收缩，增加尿道闭合压，用于压力性尿失禁。

压力性尿失禁病位在肾及膀胱，病性属肾虚不约、膀胱虚寒，可采用温阳固肾、补虚益气之法，方选缩泉丸，参芪补肾汤：药选益智仁、淮山、党参、黄芪、菟丝子，可加用少许麻黄。

3、对于充溢性尿失禁，降低尿道闭合压
肾上腺α受体抑制剂，可使膀胱颈和尿道近端平滑肌( 尿道括约肌、前列腺体及包膜) 抑制，降低尿道闭合压，用于前列腺增生、膀胱颈痉挛等原因引起的尿路梗阻而致的尿频、尿急、尿潴留，以及由此而产生的膀胱壁变薄，功能衰退而发生的充溢性尿失禁。

充溢性尿失禁多为脾肾亏虚，本虚选方可用参芪补肾汤、桑螵蛸散等; 标实为血瘀痰阻、肝郁气滞，致膀胱开合失司而失约，故先开膀胱才能合，方选沉香散（沉香、砂仁、苍术、枳实、麦芽(炒焦)、青皮、紫苏叶、细辛、川芎、桔梗、茯苓、甘草、栀子、厚朴、香附、木香、山楂、陈皮、藿香、荆芥、白芷、防风、薄荷、半夏、白芍、葛根）、代抵挡丸（大黄、桃仁、当归尾、生地黄、穿山甲、芒硝、桂枝）等。

药用如：枳实、白芍、葛根，莲子心、石菖蒲、青风藤、首乌藤、泽泻、红芪、灵芝、黄精、女贞子、天冬等。

4、对于尿道－阴道萎缩性尿失禁
使用雌激素类药物绝经后期，因雌激素水平降低，造成泌尿生殖道萎缩，产生尿失禁、膀胱过度活跃，引起尿频、尿急症状，可用雌激素治疗。

尿失禁的老年女性多有尿道－阴道萎缩性炎症。

具雌激素样作用的中药有黄芪、续断、香附、八角茴香、莲须、啤酒花、升麻、葛根、蛤蟆油、贯众、射干、蔓荆子、丹参、大黄、重楼等故对于老年女性患者，若兼血瘀可选用丹参，兼气滞可选用香附、啤酒花等。

（三）针灸技术操作方法
1、器械准备：规格为0.3mm×75mm 、0.3mm×50mm 的针灸针；G6805型电针治疗仪，脉冲宽度0.5ms，输出电压6V。

2、详细操作步骤
2.1患者体位根据穴位不同选择仰卧位或俯卧位，以患者舒适、医生易于操作为宜。

2.2选穴
第一组为中极、大赫、水道、三阴交；
第二组为会阳、中膂俞、次髎、委中。

配穴：心肾不交证加内关、太溪；脾肾两虚证加足三里、水泉；肝肾不足证加太冲、大钟；肝郁气滞证加行间、支沟；肺肾虚寒证加孔最、水泉等。

分两组交替使用。

2.3消毒以75%的酒精棉球常规消毒皮肤。

2.4电针加手法针刺①采用捻转补法针刺。

腹部穴位：在排尿后向下45～60°角斜刺进针40～50mm，以针感持续传至膀胱、会阴及尿道部位为准；骶部穴位：在排尿后中膂俞向内斜刺进针40～50mm，会阳穴以针尖向外上的方向进针，以针感持续传至膀胱、会阴及尿道部位为准。

次髎向下斜刺。

下肢穴位进针25～40mm，以局部酸胀为度。

②电针方法：按相应深度进针后，采用捻转补法 1 分钟，腹部及骶部穴位针感传导至会阴及尿道部，第一组在同侧大赫、水道各接入一对电极；第二组在同侧会阳、次髎各接入一对电极，然后接通电针疏密波治疗，频率恒定为疏波4Hz、密波20Hz，以患者舒适为度，下肢穴位进针后以局部酸胀为度，不接电针，留针2 0 分钟。

3、治疗时间及疗程治疗隔日1 次，1 0 次为1 个疗程。

4、关键技术环节
4.1要求“气至病所”针刺时要求针感传导，尤其是骶部和腹部的穴位，要求针感持续传至膀胱、尿道、会阴部位。

4.2电针参数电针疏密波治疗为佳，电针强度以患者舒适为度。

4.3针刺手法（捻转补法）得气后，顺时针方向捻转4 5 °，频率1 0 次/ m i n ，捻针1 分钟，然后留针。

5、注意事项
5.1预防针刺意外腹部、骶部穴位应在膀胱排空后针刺，过饥患者应稍进食后针刺，刚进餐患者宜在餐后1小时接受针刺，因奔跑来诊致大汗的患者稍事休息后治疗，对其他不宜立即针刺的患者要做好解释工作。

5.2 选择合适针具针具及时消毒备用，建议患者使用一次性针具。

针具使用前后均要严格检查，如发现有针尖毛刺、针身粗糙、弯曲、有折痕、斑剥、锈迹者，予剔除。

5.3 安全使用电针仪做好电针仪的日常检查、检测工作；接通前选择合适波形、频率，电流强度调节刻度归零；调节时注意强度由小到大调节，以患者合适为度。

5.4 医者要守神操作要集中注意力，注意补泻手法的操作和获得针感。

5.5 注意观察患者针刺时和针刺后均要注意观察患者情况，及时调整针刺方向和刺激强度。

5.6 注意保护患者隐私在没有条件做到男女分区治疗的情况下，要求诊室内床位间有不透明分隔。

（四）西医治疗
1、急迫性尿失禁：最常用的药物是抗胆碱能的溴丙胺太林，有青光眼患者禁用，冠心病或前列腺病患者慎用，有流出道梗阻时也应禁用。

2、压力性尿失禁：主要为选择性α1-肾上腺素受体激动剂，可刺激尿道平滑肌α1受体，以及刺激躯体运动神经元，增加尿道阻力。

副作用为高血压、心悸、头痛、肢端发冷，严重者可发作脑中风。

常用药物：米多君、甲氧明。

米多君的副反应较甲氧明更小。

此类药物已被证明有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。

3、无张力膀胱：最有效的药物是氯贝胆碱，用药应排除机械性梗阻病变。

不良反应主要限于胃肠道，但在哮喘患者禁用，冠心病及心动过缓患者慎用。

4、括约肌协同作用失调：最有效的方法是用α拮抗药降低括约肌张力，常用的酚苄明。

其用小剂量时不良反应轻微，大剂量时见直立性低血压和反射性心动过速，但在老年人反射性心率增加的程度也有限。

哌唑嗪也是有效的药物，对括约肌的选择性较强，有高血压和充血性心衰的患者更为适宜。

三、疗效评价
1、产后压力性尿失禁疗效评定标准
（1）治愈:主观感觉无漏尿,客观查体无压力性尿失禁，盆底肌力恢复为Ⅴ级；
（2）显效:主观感觉溢尿症状有好转，1h尿垫试验溢尿量比以前减少50%以上，盆底肌力由低级上升至高级；
（3）无效:主观感觉溢尿症状无好转，1h尿垫试验溢尿量比以前减少不达50%，治疗后盆底肌力无改善。

2、其它类型尿失禁疗效评定
（1）显效：经治疗后，患者的尿失禁症状完全消失，且去除导尿管之后，能够进行自主排尿；
（2）有效：经治疗后，患者的尿失禁症状得到减轻，并且拔除导尿管之后，白天无法进行自主排尿的次数不超过2次；
（3）无效：经治疗后，患者尿失禁症状加重或者无明显好转迹象。