心肌损伤的检查

组成（TｎT、TｎNI、和TｎC） 它们为心肌的调节单位，在控 制心肌收缩中起重要作用，心 肌 TNT 和 TNI 的抗原性与骨骼 肌有明显差异，可以得到特异 性很高的单克隆血清。目前用 ｃTｎ诊断AMI，判断不稳定型 心绞痛患者预后的价值已为临 床所公认。
（2）判断溶栓治疗后是否出 现再灌注，如有达峰时间提前， 在发病 4 小时內 CK 既达峰值， 提示冠状动脉再通的能力为40– (3) 施行心律转复 、心导管和无并发症的冠 --60% 。 状动脉成形术等均会引起 CK值的升高
– (4)肌肉损伤 心肌炎时CK可轻度升高。 – (5)CK也可有生理性增高 ，人体在运动后将 导致，CK活性明显增高 ，怀孕妇女通常在 14-26周时出现CK活性降低， 尔后又逐渐增 高， 分娩时CK也会升高。 – (6) 各种肌肉损伤 ( 如挫伤 、手术、 肌肉注 射 、癫痫发作)和肌肉疾病(如多发性心肌炎 肌炎、 横纹肌溶解症、 进行性肌营养不良 、
于不稳定性心绞痛（UAP）： 当心肌缺血时CK-MB常不增高， 故UAP患者大多数无CK-MB增 高，即使增高也不超过正常上 限的2倍。
CK-MB并不对心肌完全特异， 但CK-MB/CK常〈6%，籍此可 以与心肌损伤鉴别。
亚型测定MB2（MB1：此指标 在AMI早期诊断和判断有无再 灌注上都有很高的敏感性和特 异性。
CK 3—8 -25
78.5—85 >200 10—36 72—96 5-
CK—MB 8 9—30
>25 3— 48--;72 5--20
MB2/MB1 1—4 4—8 5
>1.5 12—24 3--
MM3/MM11 2—4 8—12 -12
>1.0 24—32 5-
LD 8—18 3--5
= 肌酸激酶，乳酸脱氢酶及同 工酶检查在心肌损伤诊断中的 临床意义
1 CK临床意义
• 当发生 AMI 时， CK 活性在 3—8 小时升高，血中 半寿期约为 15 小时，峰值再 10—36 小时之间， 3—4 天后恢复至正常水平。 AMI 时 CK 升高一般 为参考值的数倍，很少超过参考值的30倍。
CK-MB亚型测定对早期AMI的 检出高度敏感，一般以 MM3/MM>1.0作为诊断AMI的 标准，但在诊断AMI时须排除 急性骨骼肌损伤。
CK-MB几CK-MB同工酶也用于 溶栓治疗后是否出现在灌注的 判断。判断标准是MM3升高百 – ３.LD的临床意义 分率＞０．１８％ 。 » 用于AMI和亚急性MI的辅助诊断。
当AMI患者的LD1/LD2倒置且 伴有LD5增高时，预后比仅出 现LD1/LD2倒置为差。LD5增 高时，提示患者心衰并伴有肝 胆淤血或肝功能衰竭。
LD1活性大于LD2或LD图形倒 置也可出现心肌炎、巨活细胞 性贫血和溶血性贫血，但体外 溶血通常不会导致LDI/LD2倒 置。
酶检查可出现LD5＞LD4的情 况，但由于LD5在血清在LD中 所占比例很少，所以总LD测定 往往不易检出。在胆道梗阻未 累及肝实质前仍为LD4>LD5。 恶性肿瘤肝转移时常伴有LD4 和LD5升高。
心肌损伤的检查
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 东部 西部 北部
第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
– 心肌损伤时心肌酶及标记蛋白的动太变化
标志物 分子量 医学决定水 平 胸痛后升高时间 达峰时间 恢复时间 增高倍数
Mb 1—3 20
17.8 >100 6—7 18—30 5--
» 对不稳定心绞痛 UAP 预后的判断 UAP 患者常有 MMD发生，但又达不到AMI的诊断标准。这种缺 血性心肌损伤可通过CTNT升高得以发现。 » 溶栓治疗疗效的判断 cTn在90min时冠脉在罐注平 均指数显著大于CK-MB和Mb，是判断AMI后进行 溶栓治疗后是否出现在灌注的良好标志物。
估计梗死面积和心功能 ｃTｎ 后期和梗死面积呈相关.
135—140 24—72
>240 6—10
LD1/LD2 6—12 24—36 -10
>1.0 4—7 5-
C TnT 3—6 30--200
39 12—48
>0.1 5—14
C TnI 5—8 20-50
22.5 14—48
>0.5 4—10
AST 93 12 16—48
>45 8— 2—25 2--25
（二）对AMI的动态监测
» AMI时血清酶的变化： » CK在6小时内升高，24小时高峰，3~4天恢复正常。
谷草转氨酶起病6~12H声升高， 24~48达高峰，3~6天正常。
LDH1起病8~10H升高，达到高 峰时间在2~3天，1~2天正常。
CK-MB起病4H升高，16~24H 达高峰，3~4天正常。
用于LD特异性低，通常可用于 观察是否存在组织、器官损伤、 通常用于广泛性癌症化疗时的 监测。
（AMI、肺梗死）、肝胆疾患 （肝炎、肝硬化、阻塞性黄胆、 心力衰竭和心包炎时肝淤血）、 – 4.LDH同工酶的临床意义 恶性肿瘤、肾疾患、脑血管病 » 通常在AMI后6小时LD1开始出现生高，总LD活性 升高略为滞后。 变、肌病、休克等 LD总酶及其 病变部位相应优势的同工酶含 量均可增高。
骨骼肌疾病时LD4＞LD5，各 型肌萎缩早期LD5升高，晚期 可出现LD1和LD2升高。
肺部疾患可有LD3升高，白血 病时常有LD3和LD4的升百度文库。
– 二、肌钙蛋白与肌红蛋白检查 – 目前肌钙蛋白和肌红蛋白多应用单克隆抗体采用免疫 学方法进行测定。 » 肌钙蛋白 T 和 I 的测定及其在心肌损伤中的临床意 义 » cTn被认为是目前用于急性冠状动脉综合症ACS诊 断最特异的生化标志物，它们出现早，最早可在 症状发作后 2h 出现；具有较宽的诊断窗： cTnT （ 5~14 天）， cTnI （ 4~10 天）。在它们的诊断窗 中，， cTn 增高的幅度要比 CK-MB 高 5~10 倍。由 于在无心肌损伤时cTn在血液中含量很低，因此也 可用于微小心肌损伤（MMD）的诊断，这是以前 酶学指标所难以做到的。cTn还具有判断预后的价 值，对任何冠状动脉疾患患者，即便 ECG 或心功
胸痛发作后6~12小时不升高， 是除外AMI很好的标志。
肾脏清除，发病18~30小时内可 完全恢复到正常水平。故Mｂ 测定有助于在AMI病程中观察 有无再梗死或着梗死在扩展。 Mｂ频繁出现增高，提示原有 心肌梗死仍在延续。
MB是溶栓治疗中判断有无灌注 的较敏感而准确的指标。
» 在诊断心肌梗死和进行溶栓治疗时综合考虑应选 择的试验及其临床意义 » 诊断时选择的指标 » 胸痛<6小时，选择肌红蛋白进行早期诊断。 » 胸痛 >6 小时，选择肌钙蛋白进行诊断，也可以同 是测定CK-MB质量。 » 如果患者就诊较晚（如超过 24 小时），可以选择 肌钙蛋白、LD和HBDH来进行回顾性诊断。 » 观察溶栓效果时选择的指标 » CL-MB ：如果溶栓后在灌注成功，可见达峰时间 提前。 » 肌钙蛋白：如果溶栓后在灌注成功，可见达峰时 间提前；变化斜率；第一峰与第二峰高度比值均 可作为判断再灌注成功与否的指标。
微小心肌损伤(MMD) 如钝性 心肌为伤、心肌挫伤、甲状腺 功能减退患者的心肌损伤、药 物的心肌毒性、严重脓毒血症 导致的左心衰时cTn也可升高。
评估围手术期心脏受损程度。
cTnＴ用于慢性心功能衰竭血透 患者心血管事件预测。
是心脏移植的非介入性标志。
» 红蛋白测定及其在心肌损伤中的临床意义 » 由于 M ｂ的分子量小，可以很快从破损的细胞中 释放出来，在AMI发病后1~3小时血中浓度迅速上 升，6~7小时达峰值，12小时内几乎所以AMI患者 Mｂ都有升高，升高幅度大于各种心肌酶，由于M ｂ半寿期短（15ｍｉｎ），发病18~30小时可完全 恢复到正常水平，因此可作为 AMI 的早期诊断标 志物。