肝脏转移瘤的影像学诊断

转移瘤在早期门脉期难显示(左）,在平扫则能更好地表现
肝右叶脂肪变性，CT没有发现病变， 超声在同一地区发现多个病变
超声检查

超声检查转移瘤的囊变为低回声、等回声或强回声。 牛眼征或靶征是转移瘤的常见表现。 转移瘤晕环可能是癌细胞增殖区和正常肝实质的压缩结合 部。这种表现多见于支气管肺癌、乳腺癌、结肠癌等侵袭 性肿瘤。但这种表现并不是转移瘤特有，也可以在原发性 恶性肝肿瘤 (如肝癌) 和良性肝肿瘤 (如糖原贮积病腺瘤) 所表现。类似表现还可以见于肝脓肿。 转移瘤的钙化可表现为密集的强回声，在大肠癌转移瘤通 常会看到这种表现。

结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术后，有长期存活 甚至治愈的可能性。 结直肠癌肝转移可切除的10%~20%获益5年存活率30%~40%。 不可切除的80%~90%静脉化疗、动脉化疗、其他。 在CT检查出肝转移瘤钙化的未知原发性肿瘤中，结肠癌是 最可能的原发灶。


转移瘤钙化少见，可以发生在结肠、胃、乳腺、胰腺内分 泌癌、平滑肌肉瘤、骨肉瘤及黑色素瘤的转移。
肝转移瘤影像学

超声检查转移瘤的囊变为低回声、等回声或强回 声。
转移瘤在磁共振成像T1WI表现为低信号，T2WI上 表现为高信号，在T2WI周围大片水肿高度提示恶 性转移瘤。转移瘤MRI动态增强特征与CECT相同。 转移瘤的钙化可表现为密集的强回声，在大肠癌 转移瘤通常会看到这种表现。


脂肪肝与肝转移
1、2和3次肝切除术后存活情况
（自最后一次肝切除算起）
Patients at risk Only 1 hepatectomy Only 2 hepatectomies 3 hepatectomies
No
416
1yr
267
2yrs 3yrs 4yrs 5yrs
169 120 83 60
139 60
80 49


乏血供转移转移瘤CT表现
富血供转移瘤

富血供转移瘤不常见。原发肿瘤多见于肾细胞癌、 胰岛细胞瘤、类癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。 在注射对比剂后约35秒的动脉晚期显示最佳。 尽管乳腺癌转移瘤可以为富血供，但常规使用动 脉期检查没有任何优势。
富血供转移瘤需要与其他富血供肿瘤如血管瘤、 FNH、腺瘤和肝癌等鉴别。

肝外转移对手术的影响(最常见部位)： ★淋巴结转移：肝蒂=是? 刮除术； 腹腔动脉或它处=否。
★腹膜转移=否。
★ 肺转移： 如果能切除=是；如果不能切除=否。
★ 骨转移=否。
结直肠转移癌肝切除后5年存活率
作者
Foster Iwatsuki Nordlinger Adson Hughes Scheele Rosen AFC Gayowski Fong Minigawa Ercolani Choti Adam Abdalla
生存率
22% 35% 25% 25% 33% 39% 25% 26% 32% 37% 38% 34% 58% 41% 58%
结直肠癌
肝转移
可切除的10%~20% 不可切除的80%~90%
获益 5年存活率 30%~40%
动脉化疗 静脉化疗 其他
需经全身化疗后切除的肝转移癌
作者
Levi
Fowler Bismuth Giachetti
肝转移瘤
（secondary tumors of liver）

肝转移瘤又称继发性肝癌或转移性肝癌。
肝脏是转移瘤的常见部位之一。最常见的原发灶 为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、 胆囊癌、肝外胆管癌、恶性黑色素瘤等。 前列腺和卵巢转移到肝的少见。

大多数的肝转移是多发的，77%涉及两叶，只有 10%的病例是孤立的。

乏血供转移转移瘤

乏血供转移最常见，好发于胃肠道、肺、乳腺和 头/颈部肿瘤。
在门静脉晚期正常肝实质强化，少血供转移瘤表 现为低密度病变，有时有边缘强化。 边缘强化的发生意味着肿瘤边缘有活力，表示肿 瘤是活动的或中心的坏死。 乏血供转移瘤要与局灶性脂肪肝、脓肿、非典型 乏血供肝癌和胆管癌等鉴别。

年份
1981 1986 1987 1987 1988 1991 1992 1992 1994 1999 2000 2002 2002 2003 2004
例数
259 60 80 141 859 219 280 1818 204 1001 235 257 133 615 190
手术死亡率
5% 0% 5% 3% -5% 4% 2% 0% 2.8% 0% 0.8% 1% -


临床与预后

转移瘤几乎都会对肝脏造成损伤。
肝转移瘤组织学特征与原发肿瘤相似。右半结肠 癌易转移到肝右叶，囊性胰癌腺转移到肝脏仍呈 囊性结构，恶性畸胎瘤转移到肝脏可出现脂肪密 度，绒癌易出血，结肠粘液腺癌易钙化等，这些 征象对追溯组织来源提供线索。 肝转移瘤可发生出血、坏死、囊变、钙化等。

结肠癌肝脏转移手术切除
保留1段+2段+3段 肝右叶+4段 =85%被切除
无需辅助化疗
结直肠癌转移的规律

结直肠癌常仅向肝脏转移。
同步转移的占患者的15%~30%。 3年内异时转移的占患者的15%~30%。 未治病例中位存活通常报道为6-18月。 没有自然长期存活者。
结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证


临床与预后

囊性肝转移瘤多见于卵巢黏液性癌、结肠癌、肉瘤、黑色 素瘤、肺癌和类癌。 牛眼征或靶征是转移瘤的常见表现。 转移瘤晕环可能是癌细胞增殖区和正常肝实质的压缩结合 部。这种表现多见于支气管肺癌、乳腺癌、结肠癌等侵袭 性肿瘤。


但这种表现并不是转移瘤特有，也可以在原发性恶性肝肿 瘤 (如肝癌) 和良性肝肿瘤 (如糖原贮积病腺瘤)所表现。 类似表现还可以见于肝脓肿。

肝转移瘤CT表现

转移瘤侵蚀血管可合并出血，表现为瘤内团块状或沿边走 行的高密度影，与囊液混合沉淀分层出现“液-液面征”， 平面下为沉淀血液，呈略高密度影。 肿瘤的坏死或出血致营养障碍可产生钙化，钙化形态不固 定，呈斑片状、斑点状高密度影，偶尔可表现为整个病灶 钙化，而多发性细点状钙化为肝脏转移瘤的特征性表现， 最常见于结肠黏液性腺癌转移。转移灶在脂肪肝背景下可 呈现为相对高密度或等密度影。

肝转移瘤CT表现

肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发灶组织类 型或转移途径的不同，肝脏转移瘤的血供存在差异，强化 形式多样。多数人认为以门脉供血为主。有作者认为肝脏 转移瘤是以肝动脉供血为主，门静脉次之。 从肝动脉早期到门脉期，肝脏转移瘤多数表现为不同程度 的增强，同一病例中同一时期常出现多种强化征象，小病 灶动脉期强化明显，病灶越大，门脉期强化越显著，说明 了肝脏转移灶的双重血供特性。 转移瘤恶性程度高，愈接近边缘肿瘤细胞生长愈活跃，血 供越丰富，所以边缘性强化是肝转移瘤的主要强化方式。
Fu-Fol-Irino
14 (36%) 14 (54%)
13 (33%)
-
Fu-Fol —Fu-Fol方案：第1天 LOHP；第2天 CPT-11；第3天 Fu-Fol方案：CF 200mg/m2 d1 (CF- 叶酸钙)；5Fu 400mg/m2 bolus d1；5Fu 2.4-3.6g/iv conti。Oxali — oxaliplatin(LOHP), 草酸铂(奥沙利铂)；Irino — Irinotecan, CPT-11，开普拓Campto
701
53 131 28
Fu-Fol-Oxali
Fu-Fol Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Ox-Irino
95 (14%)
6 (11%) 57 (43%) 6 (21%)
39%
-
Alberts Ichou
Pozzo
2003 2003
2004
39 26
56
Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Ox-Irino
肝转移瘤CT表现

CT表现：肝内单发或多发低密度病灶；囊变、钙 化等；界不清或清楚。增强后肿瘤强化，境界清 楚。 “牛眼征”：表现为病灶中心为低密度，边缘为 高密度强化，最外层密度又低于肝实质。

转移性肝癌的CT表现
CT：大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强 可出现牛眼征。环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。

弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性可以类似 转移瘤表现。但在平扫检查时这些地区的脂肪变 性没有明确的肿块，也没有周围血管的移位。另 一方面脂肪肝也可以掩盖转移。
增强CT检查时乏血管病变由于肝脏本身脂肪沉积 表现为低密度而被遮盖，平扫对病变通常能更好 地显示。 对脂肪肝病人的转移瘤检查最好做MRI或超声。
临床与预后

传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾 病，局部手术切除无效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、 肾癌、前列腺癌、宫颈癌和卵巢癌转移到肝脏。 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除， 可长时间缓解症状与存活。 肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可行 肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效（5年生 存率为69%）。

转移性肝癌超声特征
局限性病变:靶形或牛眼征
结肠癌患者转移瘤中的钙化
肝转移瘤CT表现

肝脏转移瘤由于代谢旺盛，血供相对不足，早期瘤灶就有坏 死倾向，中心密度降低。当病灶中心坏死出现边界清楚的小 圆性低密度影，而其直径明显小于瘤组织直径时，类似瞳孔 的形态为“瞳孔征”。随着瘤灶的增大，坏死范围扩大而包 围它的瘤组织较小时，呈圈饼样表现，即“圈饼征”。转移 灶外围肝细胞、肝血窦受压或侵蚀出现低密度影，而中心坏 死区范围界于“瞳孔征”与“圈饼征”之间时称“牛眼征”。 当肿瘤组织坏死仅存在一层较薄的壁样组织时, 形似完全囊 性变时，称“囊样坏死”征。有时瘤灶不均匀坏死，囊壁厚 薄不均匀，局部突起，形如“壁结节征”。
37 31
27 15
19 10
转移途径

门静脉转移：如消化道及盆腔肿瘤。
肝动脉转移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。 淋巴回流转移：如胆囊癌。 直接蔓延：如胃癌、胆囊癌。
临床表现

临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，此外，CEA 升高有一定意义。
★癌胚抗原（carcino-embryonic antigen CEA）：大肠癌组织可产 生一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。此种抗原称为癌胚抗 原，可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消 化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。 癌胚抗原是一个广 谱性肿瘤标志物，它能向人们反映出多种肿瘤的存在，对大肠癌、乳 腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿 瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明 显。


肝转移瘤CT表现

肝转移瘤一些少见的强化表现，如小病灶中央区明显点状 强化，多与肝动脉供血有关；整个病灶明显均匀强化，可 能为富血供肿瘤或病灶中心区尚未坏死有关；网格样及车 辐轮状强化，为多病灶融合或肿瘤坏死液化不完全，残存 的肿瘤组织形成分隔有关。增强延迟后扫描部分病灶完全 充填，与病灶周围出现新生血供，且血流缓慢有关。静脉 早显是动静脉漏肝内血液出现再分配的现象，多见于血供 丰富的肿瘤。
年份
1992
1992 1996 1999
患者
98
330 389
化疗
Fu-Fol-Oxali
Fu-Fol Fu-Fol-Oxali Fu-Fol-Oxali
二次切除
18 (19%)
11 53 (16%) 77 (20%)
5年生存
40% 50%
Adam
Wein Rivoire Roth
2001
2001 2002wenku.baidu.com2002
肝转移瘤MRI表现

MRI表现：T1WI为稍低信号；T2WI为稍高信号。
“环靶征”：肿瘤中心T1WI为低信号；T2WI为高 信号。

“亮环征”或“晕征”：T2WI瘤周呈高信号环 （与肿瘤周边水肿或丰富血供有关）。
胃癌肝转移，多结节边缘性强化， 部分中心坏死，呈“牛眼征”表 现。
胆囊癌肝转移，坏死腔不规 则，形如“壁结节征”。
肝癌肝转移，合并腹水， 可见典型环形强化。
腹腔肉瘤肝转移，瘤灶坏死 液化形成“液-液面征”。
胃癌肝转移，瘤内出血。
直肠癌肝转移，瘤内钙化。
囊性转移灶
富血管转移灶坏死囊变(神经内分泌、肉瘤黑色素瘤部分 肺及乳腺癌）；囊性转移灶：粘液腺癌（结肠、卵巢癌等） 卵巢癌多为腹膜、肝表面浆液性种植转移。
结、直肠癌肝转移