妇产科护理个案

妇产科护理个案

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ﻩ

上海医药高等专科学校护理个案

学生姓名汤佳丽

班级Ｇ140105

学号Ｇ１４010５035

实习医院上海市国际和平妇幼保健院

科室产科

个案名称GDM

指导老师陈敏

护理系ﻬ上海医药高等专科学校护理专业

ﻩ护理病史记录

Ⅰ护理评估单

一、一般资料

姓名：张健性别：女年龄：４２病室： 9病区床号: 3６

住院号: 257019 民族：汉籍贯：上海宗教: 无婚姻: 已婚

职业：职员文化程度: 本科

☑职工医保个体医保自费其他

入院日期时间： 2０16.０４.18 0９:２5 通知医生时间: ２０16.04.18 12:0８

入院诊断记录: G3Ｐ1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史),GDM,高龄产妇

时间：20１6．０４.1８

入院方式:☑步行扶轮椅平车从何处入院: 急诊☑门诊转入其他

二、护理病史

主诉:

孕38+２周,入院待产。

现病史：

Ｇ2P0,平素月经规则,4-6/28天。LMP：2０15．0７.２３，EDC:２０16.04.3０,停经40+天自测尿ＨCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡,规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常,B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。1．１2日ＯGTT升高:５.１４-１１．23－6.8６mmol/L，糖化血红蛋白:5.０％，糖化白蛋白:1３.0%、遂营养科就诊,饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖

5.1mmｏl/L,餐后2h血糖４.8mｍoｌ/L。孕妇诉孕期顺利,血压正常，无头痛、头晕、

视力模糊、皮肤瘙痒等症状。04.14 B超：单胎,ROA,双顶径:９9mm，头围:３２7 mm，脐动脉Ａ/B:2.2０，股骨长:7０ mm,胎盘：后壁,厚：37 mm,Ⅱ级。羊水指数：1１5。

四项指标:8分。估计胎儿体重:388２-3８6１g。胎儿颈旁见脐血流。０4．１８日孕38+2周,孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液,觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“Ｇ3P１,孕38+2周,疤痕子宫（前次剖宫产史)，GＤM,高龄产妇，BMI>2４”收治。

既往史：

健康状况一般，BＭI＞24

否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。

有预防接种史

1999年剖宫产史,无其他手术外伤史。

否认输血史

婚育史：

２2岁结婚，1－0－1-０,１999.４.２9足月剖宫产一男婴重4050ｇ，健康,外院；2012年早孕人流,手术顺利，外院。

月经史：

1４岁,４-6/28天末次月经:201５年０7月２3日经量：中痛经:否

个人史:

无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。

家族史：

无家族遗传病史。

三、护理评估

生活情况及自理程度

饮食营养：

牙齿:☑正常义齿缺损

口腔粘膜：☑完整充血破溃出血白斑

增加量

进食：☑正常较前开始时间:

减少量

营养状况:身高未测m 体重78.6ｋg 发育：☑体胖消瘦

☑普食

咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量

流质

嗜好: 咸甜酸辣☑无

排泄情况:

大便：☑正常失禁腹泻次/ｄ便秘柏油便便血

小便：☑正常失禁排尿次数次／d mｌ/次尿潴留尿血膀

胱刺激症

其他：大量出汗

肢体：☑正常骨折残缺瘫痪义肢:左右

活动方式:☑下地活动床上活动借助工具:拐杖轮椅

自理:☑全部部分(进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕

活动：☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛

体位：☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠／舒适：☑正常无法入睡早醒睡眠7 h／晚纠正方法: 个人／家庭:对疾病的认识:完全认识☑部分认识不认识

态度:☑正确对待很重视忽视其他

心理社会：平静忧郁☑害怕忧愁无助焦躁依赖攻击

就业状态:☑固定职业丧失劳动力(长期短期）

住院顾虑：☑无经济问题自理能力其他

四、护理体检

生命体征：T ３６.５℃P 97次/miｎR2０次／min ＢＰ１30/８5 mmＨｇ体重

７3.2kｇ

意识：☑清醒嗜睡模糊昏迷谵妄

定向力：☑准确障碍(自我时间地点人物)

语言表达:☑正常失语含糊体语纠正方法：

视力:☑正常失明（单/双）视力障碍纠正方法:

远视/近视白内障/青光眼

听力:☑正常减退左/右重听失聪纠正方法：

呼吸：形态:☑正常深浅快慢憋喘端坐呼吸

咳嗽：☑无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出

辅助呼吸:☑无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸

皮肤:完整性：☑完整压疮部位范围深浅分泌物

颜色:☑正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部

位

其他：☑无水肿部位:足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒

脱水：☑无轻度中度重度(表现为）

胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量色

腹胀腹痛（部位)

腹部：☑软肌紧张压痛/反跳痛腹水(腹围 110cm )

引流管：☑无有（类型引流液）

造瘘口：☑无有

肛周:☑无异常肛裂外痔肛瘘

五、专科检查

胎方位：LOＡ胎心位置：＋胎心:146 次／分胎动:☑正常活跃减弱

子宫高:3８cm 腹围：110ｃｍ胎儿估计:３400ｇ

宫缩；有☑无胎膜：未破破阴道流血:有☑无宫口扩张：/

六．初步诊断

G3P１,孕38+2周,疤痕子宫（前次剖宫产史)，GDＭ，高龄产妇

七．对疾病认识情况(心理特征)

孕妇认识度良好

责任护士签名汤佳丽