临床药物治疗学——精神病的药物治疗

临床药物治疗学——精神病的药物治疗

一、精神分裂症

二、焦虑症

三、情感性精神障碍

一、精神分裂症

【药物治疗原则】

1.药物选择原则

2.单一药物治疗原则

3.换药与合并用药原则

4.缓慢加减药物剂量与安全原则

5.个体化用药原则

6.早发现、早治疗原则

7.全程治疗原则

【药物治疗机制】

抗精神病药根据作用机制可分为第一代和第二代抗精神病药物。

第一代抗精神病药物（典型抗精神病药物）

第二代抗精神病药物（非典型抗精神病药物）

【治疗药物选择】

幻觉、妄想等阳性症状者——一代或二代，疗效相当

淡漠退缩、主动性缺乏等阴性症状者——首选第二代

兴奋、激越——一代或二代+苯二氮（艹卓）类

伴有抑郁症状——二代或一代的舒必利、硫利达嗪，也可合用抗抑郁药物

伴有躁狂症状——首选二代，或合用心境稳定剂（碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平）

以紧张症状群（木僵状态）为主——首选舒必利

复发患者——首选既往治疗反应最好的药物和有效剂量

【药物常见副作用及处理】

1.锥体外系反应

（1）帕金森综合征：用苯海索对抗

（2）急性肌张力障碍：用东莨菪碱、地西泮或异丙嗪对抗，缓解后加服苯海索。

（3）静坐不能：用普萘洛尔对抗

（4）迟发性运动障碍（持续用药几年后）：无有效治疗药物，关键在于预防。

用抗胆碱药治疗反使之加重，抗DA药可使之减轻。

2.过度镇静和嗜睡一般不必处理

3.恶性综合征（矫枉过正）：一旦发现应立即停药，并给予对症治疗和支持治疗。溴隐亭、胞磷胆碱。

4.内分泌与代谢不良反应

（1）催乳素分泌增加；

（2）糖代谢障碍；

（3）脂代谢障碍与体重增加。

无相应治疗措施，可换药。

5.自主神经系统反应：

抗胆碱能不良反应——尿潴留——可用新斯的明1mg肌内注射。

抗肾上腺素能不良反应——体位性低血压、反射性窦性心动过速——用去甲肾上腺素、间羟胺等升压——但禁用肾上腺素。

二、焦虑症——轻性精神障碍

【药物治疗原则】

1.以抗焦虑药物和抗抑郁药物治疗为主

2.个体化用药原则

3.小剂量开始用药、剂量逐步递增的原则

4.换药原则

5.合并用药原则

6.缓慢减量原则

7.全程治疗原则

【药物治疗机制】

抗焦虑药物是用于减轻或消除恐惧、紧张、忧虑等焦虑症状的药物。

苯二氮（艹卓）类药物

5-HT1A受体激动药：丁螺环酮

有抗焦虑作用的抗抑郁药物

β-受体阻断药

【治疗药物的选择】

1.苯二氮（艹卓）类药物

起效快、抗焦虑作用强、对急性期焦虑患者短期使用，一般治疗时间不超过2～3周，轻症病例可间断服用。

2.5-HT1A受体激动药

优点：镇静作用轻、较少引起运动障碍、无呼吸抑制、对认知功能影响小；

缺点：起效慢，约2～4周，个别需6～7周，持续治疗可增加疗效。

代表药：丁螺环酮、坦度螺酮

3.有抗焦虑作用的抗抑郁药物

对精神性焦虑和躯体性焦虑均有较好疗效，且无依赖性。目前有取代苯二氮（艹卓）类的趋势。

惊恐障碍患者常伴抑郁症状，治疗时常首先使用抗抑郁药物。

抗抑郁药物起效常需1～2周，故常在治疗初期合用苯二氮（艹卓）类药物。

4.β-受体阻断药

对减轻焦虑症伴有的躯体症状如心悸、震颤等有较好疗效，但对减轻精神焦虑和防止惊恐发作效果不大。

三、情感性精神障碍（心境障碍）

【药物治疗原则】

1.个体化用药原则

2.单一药物治疗原则

3.小剂量开始用药、剂量逐步递增的原则

4.换药与合并用药原则

5.缓慢减量原则

6.早发现、早治疗原则

7.全程治疗原则

8.抗抑郁药治疗过程中应密切关注诱发躁狂或快速循环的可能，对双相障碍的抑郁发作应联合使用心境稳定剂。

【发病机制及临床表现特点】

主要特征：显著而持久地心境或情感改变

临床表现：情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状如幻觉、妄想。

发作症状：

单相情感发作——抑郁发作或躁狂发作

双相情感障碍——抑郁和躁狂交替发作

【药物治疗机制】

作用机制：增强中枢5-HT能神经和（或）NA能神经的功能。

按化学结构分类：

三环类抗抑郁药（TCAs）、四环类抗抑郁药、其他类抗抑郁药。

根据作用机制分类：

5-HT和NA再摄取抑制药（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀

选择性NA再摄取抑制药（NRIs）：瑞波西汀

选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明

单胺氧化酶抑制药（MAOIs）：吗氯贝胺

NA能和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平

【抑郁症治疗药物的选择】

各种抗抑郁药物的疗效大体相当，有效率为60%～80%，应综合考虑临床症状特点、药物作用特点、患者躯体状况和耐受性、既往用药史等选择合适的药物。

1.伴有明显激越者——可优先选用有镇静作用的抗抑郁药，如帕罗西汀、氟伏沙明、米塔扎平、曲唑酮、文拉法辛、阿米替林、氯米帕明。

2.伴有强迫症状者——可优先选用SSRIs和氯米帕明。

3.伴有精神病性症状者——可优先选用阿莫沙平，不宜使用安非他酮，且往往需要在抗抑郁药的基础上合用舒必利、利培酮、奥氮平等抗精神病药。

4.伴有明显失眠和焦虑症状者——宜选用TCAs，也可合用苯二氮（艹卓）类。

5.伴有明显精神运动性迟滞者——选用丙咪嗪、吗氯贝胺为佳。

6.非典型抑郁者——可选用MAOIs、SSRIs。

7.伴有躯体疾病者和老年患者——可优先选用安全性高、不良反应少、耐受性好和药物相互作用少的抗抑郁药如SSRIs（但氟伏沙明的药物相互作用较多）、文拉法辛、吗氯贝胺。

8.既往用药史对复发患者的选药尤其重要：

治疗曾经有效、后因减量或停药而导致复发者，用原药大多仍有效；

曾经足量足疗程应用仍无效、或充分的维持治疗仍不能阻止复发者，应更换药物。

躁狂发作的药物治疗

【药物治疗原则】

躁狂发作的药物治疗以心境稳定剂为主，必要时可合用抗精神病药或苯二氮（艹卓）类药。

遵循个体化用药、小剂量开始用药、剂量逐步递增及全程治疗等原则。

【治疗药物的分类】

目前疗效比较肯定、临床广泛应用的心境稳定剂有：

——锂盐（碳酸锂）

——某些抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸盐）。

具有一定的心境稳定作用的药物：

——某些第二代抗精神病药物（氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平）。

——其他抗癫痫药（拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁）