保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术的手术配合

保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术的手术配合
【摘要】目的探讨保留一侧或两侧盆腔神经的广泛性子宫切除术（unilmeral or bilateral nerves paring radical hysterectomy，unsrh or bnsrh）治疗宫颈癌的配合要点及护理方法。

方法分析和总结了2008年8月——2012年1月28例保留一侧或两侧盆腔神经的广泛性子宫切除术（l0例患者行保留一侧盆腔神经手术（unsrh），18例患者行保留两侧盆腔神经手术（bnsrh））治疗宫颈癌的护理经验。

结果 28例患者均顺利完成手术，未发生不能控制的出血及并发症。

结论保留一侧或两侧盆腔自主神经的广泛性子宫切除术对治疗早期宫颈癌是安全可行的，而充分的术前准备、密切的术中配合是保留神经宫颈癌根治术的可靠保障。

【关键词】宫颈癌；保留盆腔自主神经；手术配合
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.073 文章编号：1004-7484（2013）-08-4179-02
广泛性子宫切除术是早期宫颈癌治疗的有效手术方式[1]，但传统的手术方式不同程度的损伤了盆腔自主神经，术后出现膀胱尿道功能障碍，直肠肛门功能紊乱等。

目前，提高肿瘤患者生活质量已成为妇科肿瘤专家的主要研究方向之一[2]。

系统保留盆自主神经的广泛性子宫切除术是在不影响手术效果的基础上，尽可能的保留盆腔自主神经[3]。

有效改善患者术后膀胱功能及直肠功能的恢复。

2008年8月——2012年1月，我院成功开展保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术28例，现将手术配合报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组子宫颈癌患者ib1-ⅱa期28例，其中鳞癌22例，腺癌2例，鳞腺癌3例，小细胞癌1例。

年龄35-65岁，平均46岁；在行保留盆腔神经的子宫广泛性切除术（nsrh）的28例患者中，有10例行保留一侧盆腔神经手术（unsrh），18例行保留两侧盆腔神经手术（bnsrh）。

1.2 手术方法在全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉下，先行盆腔淋巴清扫，保留腹下神经盆腔内脏神经及下腹下神经的膀胱支，形成t形的盆腔神经丛。

关腹前行膀胱造瘘术，彻底冲洗止血放置腹腔引流管后逐层关腹。

2 结果
本组手术时间3h-6h，平均4.5h；术中出血量300ml-800ml，平均460ml；手术过程顺利。

unsrh组中，术后下肢静脉血栓l例，淋巴囊肿感染1例；bnsrh组中，淋巴囊肿感染l例，肠梗阻1例。

3 护理配合
3.1 术前护理
3.1.1 术前访视肿瘤患者普遍存在恐惧和焦虑心理。

术前1d手术室护士到病房访视患者，了解患者病情，掌握年龄及患者营养状况，评估患者的心理状况，向患者介绍手术室的环境，让患者在在一定程度上缓解紧张情绪。

3.1.2 手术物品准备常规器械：7500型高频电刀、妇科专用腹部牵开器、塞纱条包、盆清器械包、精细扁桃体钳、无损伤爱力斯
等；特殊用物：爱惜康0#、1#、0/3、0/4pr0len不吸收缝线若干、膀胱造瘘套管、单丁或双丁猪尾巴管、导引钢丝若干等。

3.2 术中配合
3.2.1 巡回护士配合
3.2.1.1 建立静脉通道患者入室常规查对后，将患者左手外展于托手板上固定妥善，协助麻醉师行颈内深静脉穿刺及挠动脉穿刺，术中保持液体通畅，密切观察患者的生命体征及手术出血量，配合麻醉师及时进行输液、输血，正确统计出入量。

3.2.1.2 体位护理该手术步骤复杂，手术时间较长，失液量大，故在术前要做好压疮风险评估。

麻醉后先协助患者取平卧位，双上肢放置于身体两侧，固定好挠动脉穿刺导管，保持床单平整，干燥。

进腹后，给予头低足高位。

盆腔淋巴清扫时，再将手术台台面偏向主刀一侧。

3.2.1.3 保持恒定的手术室温度由于手术中内脏或肢体大面积、长时间的暴露，大量补液及麻醉药对机体体温调节功能的抑制等因素很容易造成病人体温低于正常体温[4]，低体温会引发诸多术后并发症。

因此，术中调节室温至22-24℃，湿度55%-60%。

术中所用冲洗水进行恒温加热后使用，手术野以外肢体加盖棉被，做好患者的保暖工作。

3.2.1.4 术中膀胱造瘘护理本组患者，术中均行膀胱造瘘术。

关腹前，准备0.9%灭菌生理盐水，连接输液装置置于床尾输液架，先连接经尿路留置的导尿管，此时应严格执行无菌操作，然后对原
有尿量做准确记录并夹闭尿管，最后打开输液装置调节器进行膀胱充盈，此时调节滴数80-100滴/分。

待经手术医生判断达到穿刺要求后，去除输液装置管路；膀胱穿刺成功后，妥善固定引流管，松开经尿道留置尿管，并密切观察引流液的颜色、量。

3.2.2 器械护士配合
3.2.2.1 清点用物术前30min外科手消毒，并按手术步骤使用的先后顺序整理好无菌器械后检查器械的完整性及性能使用是否
良好，与巡回护士共同清点器械、缝针、纱布等用物。

该手术过程中，多数采用纱布、纱条填塞盆腔止血，洗手护士应该保持清醒的头脑，填塞数目做到心中有数，及时提醒手术医生取出，防止遗留在体腔内。

3.2.2.2 保留盆腔神经配合①常规消毒铺巾后，下腹部正中切口进腹，此时递2块湿盐水巾保护切口，递特大湿盐水巾包裹肠管后推入上腹部，置入妇科专用三叶拉钩固定充分暴露盆腔，此后，常规先行盆腔淋巴结清扫，洗手护士对术中取下淋巴结标本应认真与医生核对部位后，按清扫顺序妥善放置，避免遗漏。

②通过钝性分离，打开膀胱侧窝和直肠侧窝，递深部s拉钩、方头拉钩充分暴露手术野，游离出子宫动脉、子宫浅静脉、子宫深静脉切断并结扎。

递7x17圆针4#线缝扎子宫深静脉，结扎后保留尾线，用18㎝血管钳钳夹线的尾端，挂于切口外侧，以备牵拉。

向下分离暴露腹下神经、输尿管时，准备好橡皮手套圈2-4根，牵拉神经与输尿管，暴露出膀胱宫颈韧带，切断膀胱中静脉及膀胱下静脉、下腹下神经丛
子宫支，保留下腹部神经、盆腔内脏神经和膀胱支。

由于这些神经结构复杂，不容易鉴别，手术医生在手术过程中操作精细，因此，应及时准备好精细血管钳，及时准确地传递手术所需各种型号结扎丝线及缝扎针线，同时备好3-0爱惜康缝线、4-0pr0len线，以备修补膀胱、出血时急用。

③递长弯血管钳，避开t形神经丛，钳夹阴道旁组织至所需长度，用9x17圆针7#慕丝线缝扎，递直角钳夹闭阴道，用22#刀片在直角钳下方横断阴道，递纱条包裹阴道残断，及时撤离手术野，递子宫艾力斯钳夹阴道残端，
1%pvp-i300ml-400ml浸泡消毒残断，递爱惜康0#丝线缝闭。

所有触碰过阴道残端的器械及时放于污染角，污染敷料一律清除手术野，不可重复使用。

④用42-45℃灭菌蒸馏水反复冲洗盆腔，台上所用器械用蒸馏水清洗干净、擦干后使用，及时更换冲洗前使用过的盐水巾、纱条等，手术医生更换无菌手套。

手术过程中严格执行无菌、无瘤操作，凡触碰过肿瘤的敷料、器械，不能再次使用。

⑤冲洗止血后行膀胱造瘘，予膀胱充盈后行耻骨上经皮膀胱穿刺，至下腹壁引出，用爱惜康2-0缝合膀胱浆肌层，皮肤外用8x20三角针7#线妥善固定造瘘管。

与巡回护士仔细清点无误后逐层关腹。

4 小结
目前的临床研究结果显示，bnsrh和unsrh是安全和可行的，而且明显降低了宫颈癌患者术后脏器功能障碍的发生率，对提高患者的生活质量有明显的帮助[2]。

我院28例患者行nsrh术后，测量残余尿量<100ml，留置膀胱造瘘管时间平均为12.4天，而传统广
泛性子宫切除（rh）术后留置膀胱造瘘管时间平均为22.4天，术后3周排尿满意度调查为100%，排便满意度调查为75%。

该手术涉及盆腔多个重要脏器，且盆腔神经束解剖复杂，不易鉴别，手术医生在手术过程中操作精细，每一步都会影响手术成败，操作不当更可能会引起肿瘤细胞的播散。

手术室护士应熟悉盆腔解剖层次，掌握手术配合步骤，充分做好术中所需物品的准备，术中传递器械时应做到轻、稳、准，缩短手术时间。

术中严格执行无菌、无瘤操作原则，防止肿瘤的种植、播散，提高手术成功率。

参考文献
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[2] 朱涛，于爱军，寿华丰，等.保留一侧或两侧盆腔神经的广泛性子宫切除术治疗宫颈癌的可行性及其术后膀胱和肠功能恢复
的评价[j].中华肿瘤杂志，2011，33（1）：53-54.
[3] 张君玲.宫颈癌保留盆腔神经的广泛子宫切除术[j].现代妇产科进展，2009，1（18）：65-66.
[4] leslie k，sessler di.perioperative hypothermia in the hiah—risk surgical patient[j].b pract res f3in anaesthesid，2003，17（4）：485-498.。