腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛全子宫切除术的思考

腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛全子宫切除术的思考
上海交通大学医学院附属仁济医院妇瘤科刘开江
责编：彭群惠电话：（010）64036988-311E-mail ：pengqh@ 美编：刘欣
B
5
我们知道，现代外科强调“微创化”、“精准化”的理念；肿瘤治疗强调“规范化”、“个体化”的理念，同时强调保留各种生理功能，如卵巢功能、生育功能、阴道功能等，当然也包括神经功能的保留。

LNSRH 手术应该说是充分体现了现代外科理念和肿瘤治疗理念的术式，符合肿瘤外科治疗的发展趋势。

另外，我们还要遵循恶性肿瘤的无瘤术原则，即根治、切净、要求距肿瘤一定的距离切除癌灶及癌旁组织，整块、完整地切除肿瘤是无瘤术原则的体现。

LNSRH 虽然主韧带切除足够，但需要把韧带分层，切碎，而且阴道旁切除较传统手术有一些局限性。

总之，该术式试图在探索保持肿瘤根治性的同时注重功能保留、提高患者生活质量，符合肿瘤治疗的趋势。

因此，NSRH 将越来越受到重视。

[8720401]
日本学者冈林（okabayasi ）率先提出在宫颈癌手术中保留神经的想法。

冈林等又明确提出切除主韧带（CL ）时应保留其下方的盆腔内脏神经，为NSRH 的研究奠定了基础，他的手术理念也逐渐为妇科医师所熟悉。

冈林的学生坂本（Sakamoto ）等将冈林的手术命名为“东京术式”，介绍给全世界，他将CL 分为两个部分：上层松软的“血管部”（主要含有子宫深静脉）和下层条索状的“神经部”（主要含有盆腔内脏神经），并强调，切除上层柔软的血管部，保留下方较硬的神经部，从而可以完整保留膀胱功能。

矢吹（Yabuki ）首次将该术式命名为NSRH ，提出了保留盆腔自主神经的新解剖学理念，即宫旁软组织系统分为肌筋膜系统[主要包括支持固定子宫的宫骶韧带（USL ）及浅层膀胱宫颈的韧带等]及系膜样结构系统（主要包括对子宫供应血液及支配神经的盆腔血管、神经）。

该理论认为支配膀胱的自主神经走行于输尿管系膜及矢状位方向周围的薄片状结构中，可通过盆腔的固有解剖结构辨识此平面，因为该平面包含盆腔主要的自主神经组织，称其为“神经平面”。

霍克尔（Hockel ）等提出子宫全系膜切除（TMMR ）的新概念，认为近端阴道、宫体、双侧子宫系膜、USL 均属于苗勒（Muller ）结构，术中可整体切除，而盆腔自主神经不属于苗勒结构，可解剖游离并完整保留。

该理论认为，广泛切除解剖学定义上最先转移的组织，能够局部控制肿瘤，有利于保留自主神经，减少辅助性放疗。

德国学者珀斯维尔（Possover ）报道了采用一种腹腔镜-神经导航系统来帮助术者鉴别、保留广泛子宫切除术患者盆腔副交感神经，但腹下神经并没有得到保留。

术者认为，对于膀胱功能来说，保留盆腔内脏神经比腹下神经更为重要。

理论基础
、切除阴道旁组织时，勿过于靠盆壁，以保存进入尿道内
口、膀胱颈部的神经纤维。

该术式对法，识别盆丛,预先将测压器若切除时
NSRH ，术中通）等从组织
用超声吸引器并切肿瘤细胞播散，并未获得肯定。

富耶伊（Fujii ）等介绍了如何利用2.5倍放大镜在术中分离相关血管和组织，以保留盆腔内脏神经、腹下神经和下腹下神经丛的膀胱支，他认为，要完成NSRH 术式，小心谨慎地切除膀胱宫颈韧带后叶是很必要的，并提出，可以通过分离膀胱宫颈韧带后部分的子宫深静脉来识别和保留下腹下神经丛的膀胱支。

■展望
当今宫颈癌根治术的发展方向是在保持根治性的同时，减少手术创伤，并注重功能的保留，以提高患者的术后生活质量。

LNSRH 无疑是对这些新理念的完美诠释，为当今国内外妇科肿瘤医师所追求的高境界。

NSRH 本身就是一项高难度手术，技术上以精细解剖结构复杂的盆腔自主神经为主要特点，所参考的解剖标志
（如子宫深静脉、膀胱中静脉、膀胱下静脉等）变异性大，其本身也较难识别。

腹腔镜手术具有操作精细、术野放大等特点，对于开展NSRH 手术具有优势。

但腹腔镜根治性手术具有很强的个人技术依赖性、学习曲线长，且腹腔镜根治手术还具有高端器械依赖性问题。

以上问题均限制了LNSRH 手术的普及。

然而，NSRH 已经列为宫颈癌新手术分级中的C1级根治，亟待临床广泛开展。

为此，建立改良术式势在必行。

刘开江教授文中提到神经平面是简化本技术的关键所在。

中国医学科学院肿瘤医院自2008年开始建立开腹及腹腔镜条件下改良术式——保留神经平面的广泛子宫切除术（NPSRH ）。

技术要点是以输尿管为关键解剖标志，充分利用盆腔间隙（直肠旁间隙、膀胱旁间隙、冈林间隙及第四间隙），整体保留输尿管下方的神经平面，使得改良方法在简化手术难度的同时，更大限度地维持了神经结构完整性。

前期研究结果显示，NPSRH 显著改善了患者术后膀胱功能，效果满意。

至于手术根治性疗效问题，国外已有研究证实NSRH 手术不影响疗效，但仍有待多中心、前瞻性研究进一步证实。

——中国医学科学院肿瘤医院吴令英、李斌
■同行评议
近年来，NSRH 逐渐成为妇科肿瘤专家研究的焦点，为了完善此项新技术，学者们一直在不断进行研究和改进，并提出了一些基础理论。

根据目前的临床研究结果，NSRH 安全可行，而且明显降低宫颈癌患者术后膀胱功能障碍、阴道功能障碍和直肠功能障碍的发生率，对提高患者的生活质量有明显的帮助，但该手术仍有很多问题需要解决，其中突出的是该手术面临的技术问题和手术效果问题。

问题2：手术效果问题
目前，大多数文献报告以及我们的资料显示，保留盆腔自主神经手术的有效率为70%～80%。

这些结果说明，该术式并非每例都成功，因为保留的只是部分神经，并非全部的神经网络。

即便如此，该术式拔尿管的顺利程度还是明显优于传统术式。

影响手术效果的因素有许多，有的患者神经本身就比较细、手术中很难辨认和保留下完整的神经网络；还有的患者神经是穿插在静脉上下的，或者更应该说是由于静脉的变异使神经和静脉相互穿插，按照常规的手术方式很难保留神经。

另外，保留神经效果的不确定性，需要等拔尿管时才知道保留神经的效果，而且目前评价标准不统一，不同的文章中，手术后拔尿管的时间7～14天不等，对于应该在第几天拔尿管评价手术效果合适？目前并没有统一标准，这使得各资料之间的比较缺乏可比性。

关键在于，我们目前还不知道保留多少神经就可确保膀胱的功能？是保留40%？50%？还是保留70%以上的神经才能保留膀胱功能?对此，目前也没有明确、量化的标准。

问题3：保留盆腔神经功能和遵循无瘤术之间的平衡
目前,保留盆腔自主神经手术的大多数文献主要关注的是该手术改善膀胱功能的情况，而对于肿瘤治疗的效果，包括其根治性、远期复发率、生存率等肿瘤手术治疗的核心问题，仍缺乏多中心、大样本、前瞻性临床随机研究，所以目前尚不能将其作为治疗宫颈癌的常规手术。

对于哪些患者适合做保留神经手术，即手术指征以及如何在“保留”神经和肿瘤“切净”之间平衡？这些问题需要根据肿瘤治疗的“个体化”原则认真考虑。

图3解剖出子宫深静脉、膀胱下静脉
图1解剖出冈林间隙，显示出腹下神经图2解剖出阴道旁间隙，显示出膀胱宫颈韧带后叶
图4沿神经走形切断阴道旁组织
上述步骤使得LNSRH 和传统的RH 比较，在阴道旁的切除方面略有缩小（图4）。

简而言之，LNSRH 就是将子宫深静脉、膀胱下静脉和膀胱中静脉游离、切断，翻向内侧；暴露出由腹下神经、盆腔内脏神经、盆丛的膀胱支和子宫支组成的“十”字交叉；切断子宫支，把“十”字交叉变成“T ”型交叉。

技术点
LNSRH 的手术技巧在于充分解剖、暴露血管和神经，以
确保明确的切除范围和避免术后神经损伤导致的并发症。

潜
在的神经损伤是由于大量的失血和解剖膀胱宫颈韧带后叶的狭小视野所导致的，所以LNSRH 要求遵循手术解剖学特点，除了将传统广泛全子宫切除术需要解剖的七个宫颈周围间隙分离出来之外，还需要将阴道旁间隙和冈林间隙解剖出来，便于保留神经。

在这方面，国内学者重庆西南医院梁志清教授等通过临床实践和对解剖的再认识，提出了“间隙解剖法”，用于子宫颈周围组织的解剖，对LNSRH 的发展起到积极和非常重要的影响。

子宫颈旁间隙膀胱旁间隙
膀胱下静脉子宫深静脉直肠旁间隙腹下神经。