急性肠套叠

婴幼儿急性肠套叠

一、什么是肠套叠？

肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。临床上常见的是急性肠套叠，慢性肠套叠一般为继发性。急性肠套叠最多见于婴儿期，以4～10个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。男女之比为2～3:1。肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率最高，可能与上呼吸道感染及病毒感染有关。在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位。

肠套叠是婴幼儿最常见的急性疾病，常见于健康生长、发育良好的婴幼儿。所谓肠套叠，指肠管的一部分套入另一部分内，形成肠梗阻。其危险性在于如果套入压迫时间过久，肠的血液循环会受影响，发生肠坏死或穿孔，引起腹膜炎，威胁患儿的生命。

二、急性肠套叠的原因

病因尚不清楚，可能与下列因素有关：

（1）饮食改变生后4～10个月，为添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。

（2）回盲部解剖因素婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，婴儿90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1厘米以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。

（3）病毒感染系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。

（4）肠痉挛及自主神经失调由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。

（5）遗传因素有些肠套叠患者有家族发病史。

（6）先天性肠管畸形和其他器质性疾病如梅克尔憩室、先天性肠重复畸形等都会成为急性肠套叠的诱因。

三、婴儿肠套叠的表现

小儿肠套叠分为婴儿肠套叠（1岁以内者）和儿童肠套叠，临床上以婴儿肠套叠多见。

为原发性肠套叠，临床特点如下：

（1）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约10～20分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有5～10分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。

（2）呕吐初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，1～2天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。

（3）腹部包块在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。

（4）果酱样血便婴儿肠套叠发生血便者达80%以上，为首要症状就诊，多在发病后6～12小时排血便，早者在发病后3～4小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。

（5）肛门指诊有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。

（6）全身状况依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。

儿童肠套叠咱不讲。

检查

1.腹部超声

为常用检查方法，可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上，呈“套筒”征。

2.空气灌肠

在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形，向结肠内突出，气体前端形成明显杯口影，有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。

4诊断

当患儿出现阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便，腹部检查触到腊肠样包块时，即可确定诊断。但临床有10%～15%病例，来院就诊时缺乏急性肠套叠的典型表现，或只有其中1～2个症状，此时应仔细检查腹部是否可触及包块，右下腹是否有空虚感，肛门指诊观察指套上是否有果酱样黏液便，以便进一步确诊。必要时做腹部超声等辅助检查，协助诊断。

5治疗

小儿急性肠套叠分非手术疗法和手术疗法两种。在非手术疗法中有空气灌肠、钡灌肠和B超下水压灌肠复位疗法，其中空气灌肠复位已被长期广泛应用。

1.非手术疗法

空气灌肠复位肠套叠：采用自动控制压力的结肠注气机，肛门插入Foley管，肛门注入气体后即见肠套叠肿块各种影像，逐渐向回盲部退缩，直至完全消失，此时可闻及气过水声，腹部中央突然隆起，可见网状或圆形充气回肠，说明肠套已复位。空气灌肠复位率可达95%以上。

空气灌肠复位并发症：严重并发症为结肠穿孔，透视下出现腹腔“闪光”现象，即空气突然出现充满整个腹腔，立位见膈下游离气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼吸困难，心跳加快，面色苍白，病情突然恶化。应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排出腹腔内气体。

2.手术疗法

手术治疗的指征为：

（1）肠套叠经空气加压灌肠等非手术复位未成功者。

（2）发病超过24～48小时，临床疑有肠坏死者。

（3）复发性肠套叠，尤其发生于儿童者。

（4）成人肠套叠。

手术前应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠减压，必要时采用退热、吸氧、备血等措施。麻醉多采用全麻气管插管。

较小婴儿可采用上腹部横切口，若经过灌肠已知肠套叠达到回盲部，也可采用麦氏切口。开腹后显露肠套叠包块，检查有无肠坏死。如无肠坏死，用压挤法沿结肠框进行肠套叠整复。肠套叠复位后要仔细检查肠管有无坏死，肠壁有无破裂，肠管本身有无器质性病变等，如无上述征象，切除阑尾，将肠管纳入腹腔，按层缝合腹壁。对不能复位及肠坏死的病例，应行坏死肠段切除吻合术。

出现急性肠套叠症状后，如能早期诊断，及时治疗，预后良好。肠套叠的主要表现为：

1．健康婴幼儿突发间隙性哭吵，发作时面色苍白，呈异常痛苦状，拒绝吮奶。2．反复呕吐，吐出物初为奶水，以后可含绿色胆汁或带臭味的粪水。

3．常在发病4－6小时后，出现血性大便。典型的肠套叠粪便为果酱样稀便。4．若仔细检查，往往可在上腹部摸到香肠样块物，此即为发生肠套叠的肠段。

急性肠套叠虽然来势凶猛，但如果早期诊断，及时治疗，95％以上病儿可经空气灌肠复位法治愈。