二级医院评审标准解读

七、33项核心条款
序号
3.1.2.1 3.3.3.1 3.6.2.1 3.9.1.1 4.3.5.1 4.3.5.2 4.5.7.4 4.5.7.4 4.6.8.2
页码
26 29 31 33 43 43 52 52 57
项目名称
严格执行查对制度 手术安全核查与风险评估 执行危急值报告制度 主动报告医疗不良事件 高风险技术授权制度 资格许可授权动态管理 缩短平均住院日要求 超过30天住院患者管理 手术科室质量安全指标
六、主要章节内容
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发
生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。 八、防范与减少患者压疮发生。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件。 十、患者参与医疗安全
三级医师数量配备合理 4.各医疗技术科室至少有一名具有中级以上职称的专业技术
人员 5.至少配备一名临床药师
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十、医疗质量安全管理与持续改进
第四章医疗质量安全管理与持续改进，共23节141条322 款，其中核心条款13项，是专家组实地评审和医院自我评价 与改进工作的重中之重，也是医院能否达标的关键所在，须
七、33项核心条款
序号
1.3.1.1 1.4.2.1 1.4.3.1 1.4.3.2 2.3.2.1 2.3.2.2 2.6.1.1 2.7.1.1 2.7.1.2
页码
4 7 8 8 17 17 20 22 23
项目名称
对口支援工作 应急管理组织 灾害脆弱性分析 各类应急预案 急诊首诊负责制 重点病种急诊流程与规范 保障患者合法权益 投诉管理与处理 妥善处理医疗纠纷
三、标准项目分类
1.基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）
2.核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对最基本、最常用、
最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带 有*标志。 3.可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由于政府特别控制，需要审批而不能由医院自行决定即可 开展的项目
七、33项核心条款
序号 页码 项目名称
4.20.5.2 129 多重耐药管理合作机制 4.20.5.3 129 预防多重耐药感染培训 4.27.5.1 161 疾病与手术病案分类编码 4.27.5.2 161 建立病案信息查询系统 5.3.2.1 169 优质护理服务 5.3.3.1 169 开展整体护理 6.1.2.1 180 按照法规开展诊疗活动 6.1.3.1 181 卫技人员执业管理 6.2.1.2 182 “三重一大”事项报批与公示
五、评审遵循原理
综上所述，我们就是要抓住C—B—A这条线，布好线上 的许多点；用追踪方法学等将这些点连成面；用PDCA循环圈 连成网；在自己的工作岗位，做好工作，歉顾日常工作和创 建工作，实现等级医院这一目标，最终达到管理、技术、服 务等标准化、规范化、精细化、信息化
六、主要章节内容
第一章 医院功能任务
二、条款分布情况
名称
第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与持续改进 第六章 医院管理
合计
节 条 款 核心条款 ★
6 27 29 3 8 37 48 3 10 25 26 6 23 141 322 13
5 31 53 1 11 60 105 7 63 321 583 33
操作规程和诊疗规范 5、执行医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会
的工作任务和要求 6、还应建立科室院感管理小组和临床路径实施小组
十、医疗质量安全管理与持续改进
5.一般医疗质控
（1）住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范 （2）住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论 （3）实行手术分级管理，重大手术报告、审批； （4）围手术期管理到位：
五、评审遵循原理
认真走完PDCA循环 P：Plan计划 包括方针和目标的确
定以及活动计划制定。 D：Do执行 执行就是具体运作，实
现计划的内容。 C：Chcck检查 就是要总结执行计
划的结果，分清哪些对了，哪些 错了，明确效果，找出问题。 A：Action行动（或处理） 对于没 有解决的问题，应该提给下一个 PDCA循环
四、评审标准
4.了解标准中的A、B、C、D、E级别关系。 5.从标准中的C级标准开始逐级向B和A标准前进，杜绝D,灵活 使用E。C是基础，尤其核心条款中的C类标准，必须百分之百 达成目标 6.某些钢性条款不能达标，就要找依据，凑齐理由，靠向E标 准
注：判定原则是要求到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格”档的 要求；要达到“A—优秀”档者，必须先符合“B—良好”档的要求
术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备 充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书 等
术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告 知家属或代理人并要求其签字手术前后诊断与病理诊 断相符并发症预防措施科学
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理
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八、床位、科室设置
（2）二级临床科室： 内科：应设呼吸、消化、心血管等专业科室（专业组） 外科：应设普通外科、骨科、泌尿外科等专业科室（专业组） 妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组） 儿科：应设儿内、新生儿等专业科室（专业组）
以上每个二级临床科室（专业组）至少设置床位15张 （3）医疗技术科室：
六、主要章节内容
九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进
七、33项核心条款
序号 页码
4.6.8.3 58 4.7.5.1 61 4.7.5.2 61 4.8.4.3 67 4.9.1.1 69 4.9.2.1 70 4.15.5.1 92 4.15.5.2 92 4.15.5.3 93
项目名称
非计划再次手术管理 麻醉复苏管理 复苏室入、出标准与流程 急诊抢救与会诊制度 重症医学科建设符合要求 重症医学科的制度与规范 抗菌药物管理与监控 抗菌药物临床应用管理 手术预防用抗菌药物管理
六、主要章节内容
十九、医院感染管理与持续改进 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 二十三、病历（案）管理与持续改进
六、主要章节内容
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
二级医院评标准解读
一、适用范围
1.适用于公立二级综合医院 2.其余各级各类二级医院可参照使用 3.本细则共设置7章69节357条标准与监测指标 4.第一章至六章共63节321条583款标准，及33条核心条款 5.第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日 常运行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价
七、33项核心条款
序号
6.8.2.1 6.8.7.1 6.9.6.2
页码
198 202 207
项目名称
控制水、电、气等能源消耗 消防安全管理 保持急救生命支持类设备完好
八、床位、科室设置
1.床位：住院床位总数200张（可以超过500张） 2.科室设置 （1）一级临床科室
至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、 麻醉科、中医科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建 科，皮肤科可并入内科或外科，有条件的还应设置重症医 学科
2.医疗质量管理组织架构：八大委员会
医院质量与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会 医学伦理委员会 药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会 护理质量与安全管理委员会
十、医疗质量安全管理与持续改进
3.各质量相关委员会
（1）各质量相关委员会可由院长或分管院领导担任主任委员， 主要职能部门负责人担任副主任委员
六、主要章节内容
第六章 医院管理
一、依法执业。 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划。 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价
六、主要章节内容
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院
为必选） 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）
七、33项核心条款
序号 页码 项目名称
4.15.5.4 93 抗菌药物购用管理 4.15.6.1 93 药品不良反应报告与处理 4.15.6.2 93 突发事件药事管理应急预案 4.19.4.3 123 输血标本采集流程与核对制度 4.19.5.1 123 贮血质量监测与信息反馈制度 4.19.5.2 123 输血质量管理制度与流程 4.19.5.4 124 控制输血严重危害的方案 4.20.3.2 127 院感重点监测与防控措施 4.20.5.1 129 多重耐药菌院感控制
认真予以落实和执源自文库。
十、医疗质量安全管理与持续改进
1.医疗质量管理责任体系
院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量 与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和 医疗安全工作。科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执 行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务
十、医疗质量安全管理与持续改进
至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输 血科（可与检验科合设） （4）其他科室：
预防保健科、信息科、医院感染管理科、消毒供应室、病 案室、医学工程室
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九、人员、设备配备
1.每床至少配备1.1名卫生技术人员 2.每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护
理人员数不少于卫技人员总数的50% 3.各一级临床科室应具有一名副主任医师以上职称的医师，
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设 置规划的定位和要求
二、科学规范的内部管理机制。 三、承担政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育及科研 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的
能力和资源（可选，县医院为必选）
六、主要章节内容
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、保障患者合法权利 七、投诉管理 八、就诊环境管理
四、评审标准
第一章至第六章评审标准
项目 类别 甲等 乙等
第一章至第六章基本标准 C级 B级 A级 C级
≥90％ ≥60％ ≥20％ ≥100％ ≥80％ ≥50％ ≥10％ ≥100％
核心条款
B级 ≥70％ ≥60％
A级 ≥20％ ≥10％
注：A B C比例务必同时达到上述标准方能合格， 有一项未合格均不达标
（2）各委员会有明确的职责和人员组成（成员兼任不超过三项） （3）定期召开相关质量与安全会议（每年不少于2次，药事委
员会每年不少于4次） （4）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作
十、医疗质量安全管理与持续改进
4.科室质量与安全管理小组
1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成 2、负责本科室医疗质量与安全管理和持续改进 3、有工作职责、工作计划和工作记录 4、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、