肺栓塞的介入治疗--柳志红.

背景
七十年代Greenfeild成功地将介入 治疗用于PE 快速恢复肺血流，改善血流动力学 状态，对挽救患者生命至关重要。 具有简便、易行、比手术安全、创 伤小。
机械去栓术
一、真空抽吸取栓术 1960年Greenfield利用真空导 管成功吸出狗肺动脉内的血栓，并 于1971年首先将这一技术成功应用 于2例急性大块肺栓塞患者，术后患 者病情迅速改善。
四、机械性消栓装置
复杂的机械消栓装置是近年发展 起来的，目的是快速软化并去除血栓。 尽管有关机械性消栓装置临床应用的 多数经验来自处理周围动脉或静脉血 栓栓塞，但仍有一些资料显示机械消 栓装置对大块肺栓塞患者有重要应用 价值。
机械消栓装置种类
1.旋转再循环装置 通过高速旋转的兜篮 或叶轮产生高水压涡流软化血栓，包括 Amplatz血栓消融器（ATD）与叶轮—兜篮 装置； 2.高压水流再循环装置 该装置借助逆向高 速液体喷流产生Venturi效应，将栓子吸 入远端孔内，再借助局部高切应力碎栓， 血栓碎片通过另一排出管道清除（包括 Angiojet 和Hydrolyser）。
1 9 9 3 年 作 者 报 道 了 4 6 例 急 性 大 块 PE （19701992年）存在体循环低血压或需通气 支持者进行了吸栓治疗。手术总体成功率为 76% （ 35/46 ）， 30 天存活率为 70 ％。 mPAP下 降 8 mmHg， 心 输 出 量 由 2 . 6 L/min 升 至 4.5L/min。平均生存 48 个月，术后存活患者 平均生存89个月（1237月）。栓塞超过 4872小时的9例患者中仅有5例取得成功，可 能因栓子牢固地附着在血管壁上之故。该研 究的并发症有：肺梗死（ 11% ）、心肌梗死 （ 4% ）、复发深静脉血栓（ 6% ）及穿刺部位 血肿（5%）。
导管碎栓可以迅速解除肺动脉阻塞， 降低肺动脉压，增加心输出量，挽救生 命，因而被认为是一线治疗，但该法可 导致远端肺小动脉栓塞，激活机体凝血 系统活性。因此，有作者报道其远期疗 效不稳定。由于导管碎栓与导管内溶栓 常常同时应用，因此，目前有限的资料 显示并发症特别是严重并发症较少见。
操作方法
1.先行肺动脉造影确定血栓部位及大小； 2.将J形末端导引钢丝与导管一起送至血栓部位， 并将血栓推向周围动脉； 3. 导引钢丝通过栓子送至远端分支血管，然后 在钢丝引导下将导管送至远端； 4.撤出导引钢丝，使导管远端恢复正常形态；5. 将导管撤回至主肺动脉即取得碎栓目的。6。 6.可在1支或多支肺血管内重复该操作直至获 得满意的血流动力学效果。通常 7F 或 8F 硬质 导管较标准的 5F 肺动脉造影导管更容易实现 碎栓。
Amplatz 血栓消融术 新型高速旋转导管碎栓装置 （150 000r/min） 不伤及血管壁 98.8%-99.2%的血栓碎片小 于13m
ATD结构及工作原理
ATD 导管长 120cm，直径有 6F、7F、8F 三种规格。其内有一个纤细可弯曲、旋转 的金属主轴，主轴前端金属腔内藏有叶轮 片以防止血管内膜损伤，尾端与气动涡轮 连接。
二、经皮应用望远镜同轴系 统吸栓术
晚近 Lang 及其同事介绍了使用望远 镜同轴导管系统对 3 例急性大块肺栓塞 患者进行吸栓的新技术。作者认为用 30ml注射器吸引可减少失血量，50ml注 射器虽能吸出较大血栓碎片，但失血量 较多，可达60200ml。
三、导管机械碎栓术
应用肺动脉造影导管（也可应用多 功能导管或猪尾导管）将中心肺动脉内 血栓栓子捣碎可以迅速改善心、肺血流 动力学状态。1991年Brady报道了3例应 用导管碎栓技术成功治疗急性大块肺栓 塞，术后体、肺循环压力及动脉血气得 到显著改善。
ATD结构及工作原理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
利用压缩空气(或氮气)驱动叶片以 150 000r/min的高速旋转，将血栓吸入 端孔内并使其软化，经金属腔上三个较 大侧孔进行再循环。经Y形管输入生理 盐水、造影剂或溶栓剂。体外实验显示， 对于新鲜血栓，该技术产生的血栓碎片 直接95％99％小于13m。
ATD操作程序及注意事项
操作方法
1.导管系统经股静脉或颈静脉置入； 2.在荧光屏透视下将导管通过右心系统送入肺 动脉行肺动脉造影； 3.将吸引器送至血栓阻塞部位，推注少量造影 剂确定吸引器位置； 4.应用注射器进行吸引，血栓碎片被吸入吸引 器内； 5.撤出导管并清除血栓碎片，注意此操作过程 应保持导管内负压。 6.重复上述过程直至吸出足够多血栓或血流动 力学状况得以改善。
实施血栓消融术前，患者应吸氧。术中 应监测心率及血氧饱和度。术前及术后应 查血钾（ >5mmol/L 者应给予紧急处理）， 血红蛋白，红细胞压积，肌酐及尿素氮等。 主要操作程序包括： 1.常规消毒铺巾； 2.行股髂静脉及肺动脉造影，确定血栓位 置；测定肺动脉压力,然后给500010000IU 的肝素； 3.将9F/10F鞘管，或10F 多用途导引管置 于肺动脉。
肺栓塞的介入治疗 －Amplatz血栓消融器
治疗大块肺栓塞
中国医学科学院 阜外心血管病医院 心脏肺循环研究室 柳志红
背景
肺栓塞（PE）是一危害很大 的常见心血管病，诊断困难， 误诊率高。 大块PE、血流动力学不稳 定者，经积极治疗病死率仍 高达18%54%。
背景
存在溶栓禁忌证，或溶栓效果差 以及亚急性期的大块PE 急诊外科肺动脉血栓清除术： 死亡率20%-50% 很多医院无法开展
ATD操作程序及注意事项
4 . 冲洗 ATD 管，然后在无菌盐水钵中测试 旋转功能。 5. 沿鞘管小心导入 ATD 管，直到接近血栓。 当器械未被启动时，不要将ATD管前送穿过 血栓。 6. 确保盐水袋被加压至 300mmHg，冲洗液 持续稳定地从器械中流出。 7.充分下压脚踏板，启动器械。每工作60 秒钟需间歇 5 秒钟。如 ATD 管径较细或血管 直径过大，则每次需工作较长时间 （90120秒）。
ATD操作程序及注意事项