肺栓塞的介入治疗(完整版)
肺栓塞的介入治疗
学不稳定 ； 溶栓治疗 失败或有 禁忌 ； 有经皮心 肺支 持禁 忌或 不能实施 ； 有训练有素的介入医师队伍 。许多学者还 提出如 下适应证 ： 急性肺 栓塞 伴心源 性休克 ； 静脉溶 栓后 即刻 效果
不佳 的急 性 肺 心 病 ； 性 肺 栓 塞 猝 死 型 经 心 肺 复 苏 成 功 后 有 急
治疗价值 ； 术后 １ 内发生肺栓塞 且病情 危重 ； 周 既往 有心 肺 疾病 的高龄患者 ： 严重 呼吸困难 、 发绀 及难 以纠正 的低氧 血 症； 无条 件开展开胸手术或有开胸手术禁忌证 。
２ 方 法
③“ 轨道征” 栓塞块游 离于血 管腔 内， ： 造影剂位 于血管壁 的
栓 塞块 之问 ； ④血管壁缺损 ： 动脉部分管壁呈低密度区 ， 多为
肺 段动脉内栓塞 。间接征象表现为肺门动脉干 、 左右 主肺 动
脉增宽 ， 中心肺 动脉扩 张 ， 周 围分支 纤细呈 “ 即 其 残根征 ” ；
局 限性 肺 纹 理 稀 疏 ； 肺梗 死 呈 楔形 高 密度 ； 腔 积 液 ； 心 室 胸 右
２ １ 经皮导管肺动脉局部溶栓 术 ．
指对 通过 全肺 动脉造影
血栓或异物阻塞肺动脉 可导致肺 动脉压 力和右心 室室壁 张
力增加 ， 表现为血 Ｂ Ｐ浓度增加 。肌 钙蛋 白和 Ｂ Ｐ升高 对 Ｎ Ｎ 肺栓塞预后具有较高阴性预测值 ， 两者在正常范 围提示 预后 良好 ， 但单独应用 肌钙蛋 白或 Ｂ Ｐ对 早期进 行 死亡 和主要 Ｎ
并发症预测及对血流动力学 稳定肺 栓塞患 者进行危 险评估
为肺实质病变 ， 能诊 断肺栓 塞 （ 梗死除外 ） 不 肺 。③肺通 气
扫描异常 ， 灌注无缺损 ， 为肺 实质性疾 病。④肺 通气与灌 注
肺栓塞 介入治疗
应用前景：好
急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难
度不大，是一种有效方法，有着广阔的研究 前景, 具有巨大临床尝试开展及推广价值。
手术效果 国外
随着介入器材和技术的发展，介入治疗肺栓塞，特别是术后发生的重症肺栓塞， 临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗已成为首选方法。其安全性、有效性 及减少并发症方面呈现出广阔的应用前景。 日本对12例肺动脉造影急性大面积肺栓塞患者实施血栓抽吸和碎栓术介入治疗后， 肺动脉收缩压由58.3mmHg下降至36.9mmHg，心输出量由4.1L/min增加至4.8L/min， 研究表明有适应证的患者实施导管腔内治疗越早，其生存率越高，发病早期病情 危重的急性肺动脉栓塞患者，早期腔内治疗对改善患者病情和维持血流动力学的
特点
具有微创性
可重复性强 定位准确
疗效高、见效快
并发症发生率低
多种技术的联系应用简便易行
设备
科室开展本业务的条件：良好的人才梯队，
丰富的介入从业经验。 常规设备科室均已具备。DSA造影机，鞘管， 导管，导丝，球囊，支架，下腔静脉滤器等。 辅助设备：心电监护，呼吸支持、心肺复苏， 吸痰器等， 欠缺器械：有创动脉测压装置、有创测血氧 设备，微量泵 。
急性肺动脉栓塞的介入治疗
南阳中心医院放射科
概念
肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环
障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓 塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 急性肺心病型; ④肺梗死型; ⑤呼吸困难型。
临床表现将PE 分为5 型: ①猝死型; ②急性心源性休克型;③
高血压，居第三位。统计显示在美国、欧洲每年发病例数27.3、150万。 1992年Moser报道肺栓塞误诊率高达70%，USA 、北京协和医院、中日 友好医院分别为73% 、79%，83%。二军大长海医院430例尸检中， 1.63%死因为肺动脉栓塞。 美国报道每年因静脉血栓（DVT/PE）死亡5万，其死亡率仅次于肿瘤和 心肌梗死，居第三位。急性PE3月内病死率为17.4%，血流动力学不稳 定者病死率高达58.5%，肺血管床堵塞超过50%，在最初6h内死亡率可 高达85%。 我国近年来PTE有增多趋势，很多医院确诊病例呈3~10倍以上增加。
肺栓塞介入治疗
辅助检查
血浆D-二聚体是纤维蛋白降解产物，有很高的阴 性预测价值，用ELISA法测定＜500ug/L可排除急 性PE CT肺血管成像（CTPA），无创、确诊、首选； 超声心动图：右心室功能不全评价、肺动脉压力 测定独特价值。快捷、简单、无创，尤其不能搬 动行CTPA检查患者 肌钙蛋白(心肌损伤)、B型利钠肽（BNP），反映 心室功能不全指标
辅助检查
血气分析检查：肺血管床堵塞15%～20%， PaO2 、PaCO2 、P（A-a）O2 ，呼吸性碱中毒 心电图改变主要是窦速、电轴右偏 深静脉检查：超声、静脉造影 核素肺通气／灌注显像 肺动脉DSA造影：敏感度98 %， 特异度95% ～ 98%，确诊PE，主要用于介入治疗
肺 动 脉 造 影
介入技术方法
导管接触溶栓术，减少出血并发症，提高疗效,尿 激酶一侧40~80万u，rt-PA 20~30mg 血栓抽吸、碎裂术，猪尾导管、Hydrolyser导管 消融导管机械血栓消融术 下腔静脉滤器植入术（IVCF） DVT综合介入治疗
消融导管机械血栓消融术
应用特制机械性血栓切除装置，将血栓粉碎 特别适用于高危PE、中心血栓，以及积极抗凝溶 栓无效PE 并发症：血管损伤穿通、溶血、失血 Amplatz血栓消融导管（ATD），5天内血栓，气 动、无导丝 Straub血栓旋切导管，新鲜或陈旧血栓，电动、 带导丝
小结
强化肺栓塞诊断意识，减少漏误诊率
及时准确诊断肺栓塞，并进行危险分层
积极采取各种介入技术方法
有效挽救患者生命，降低致残率、死亡率
绝对适应证 PE或DVT抗凝禁忌、失败、出现并发症 PE同时有下肢DVT 下肢/下腔静脉游离或大块血栓（5cm） 严重心肺疾病合并下肢DVT 介入溶栓或机械除栓下肢DVT 禁忌证 下腔静脉直径过大、过小 广泛肺栓塞，生命垂危
肺动脉栓塞的血管介入治疗方法2024(全文)
肺动脉栓塞的血管介入治疗方法2024（全文）肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是十分凶险的急重症，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。
其中，肺血栓栓塞是最常见的肺栓塞类型。
近年来我国对肺栓塞的预防高度重视，各大医院均打造了静脉血栓栓塞症(VTE)防控体系，预防肺栓塞的发生，然而对千已经出现的大面积肺栓塞，目前仍然缺少有效的治疗手段。
肺栓塞的主要治疗方法包括抗凝、溶栓、经皮导管介入治疗以及外科手术治疗。
肺栓塞的抗凝、溶栓治疗抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。
一旦明确急性肺栓塞，宜尽早启动抗凝治疗。
目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。
溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重静脉血栓形成患者病死率和复发率。
溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴千可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。
肺栓塞的外科手术治疗抗凝在治疗急性中高危PTE患者时不能迅速解除患者严重的右心室功能障碍，溶栓可能有较大的出血风险，外科手术治疗一般作为替代补救措施，因此，对千出血风险高且有溶栓禁忌证的患者介入治疗成为了最佳治疗方案。
肺栓塞的介入治疗导管定向溶栓导管定向溶栓指通过导管定向将溶栓药物直接注入肺动脉循环（而不是通过外周静脉给药）来进行药物溶栓。
CDL的目标是通过多侧孔输注导管将总剂量明显较低的溶栓药物直接注入血栓，从而达到与全身溶栓相似或更好的疗效，并降低大出血和颅内出血的发生率。
导管定向溶栓治疗最长需持续7天，其主要并发症是各个部位出血，比如脑出血、消化道出血，较严重的是脑出血。
如果出现脑出血，需要立即停止溶栓。
通常采用小剂量溶栓，局部灌注治疗，这样可以降低出血并发症，提高溶栓疗效。
肺血栓栓塞症的介入治疗
・专题笔谈・作者单位:116011大连医科大学附属第一医院呼吸科肺血栓栓塞症的介入治疗黄伟 张中和 肺血栓栓塞症(肺栓塞)是一种严重危害人群健康的疾病。
大面积肺栓塞(Massive PE )是引起肺栓塞死亡的重要原因。
近年来肺栓塞在药物溶栓和抗凝方面有很大的进展,但仍有部分病例因溶栓、抗凝禁忌而不能接受治疗,是肺栓塞治疗领域里的一个难题。
很早以前人们就意识到:栓子堵塞肺动脉或其分支是肺栓塞的病理基础,去除栓子可能是肺栓塞最直接的治疗手段。
1960年G reen field 等[1]首次报道了利用右心导管真空抽吸实验动物狗肺动脉内的血栓栓子,并于1971年将此项技术成功的用于2例急性大面积肺栓塞病例[2]。
从此开始了肺栓塞介入治疗的临床应用研究。
肺栓塞介入治疗大致分为3个阶段,20世纪90年代前导管介入取栓的方法主要是真空抽吸,即沿用G reen field 等所用的技术,利用真空导管产生的负压将栓子吸出。
由于真空抽吸方法简便、容易掌握及费用低廉等优点,目前国内外应用仍较多。
进入20世纪90年代后,通过导管机械性破碎栓子及联合应用溶栓药物,逐渐成为肺栓塞介入治疗的主要方法。
近年来随着导管技术的进步,肺动脉血栓的取栓方法亦趋向多样化。
如用于肺栓塞的导管就有Rheolytic 导管、Amplatz 导管、Angiojet 导管、Hydro 2laser 导管(HY )、Clot 2Buster系统(C B )和球囊导管等。
一、肺栓塞介入治疗的适应证与并发症目前肺栓塞的介入治疗已逐渐成为肺栓塞的主要治疗方法之一。
肺动脉介入治疗直接经导管破碎、吸出并联用局部溶栓[3],即刻减少栓子的负荷,改善肺循环血流动力学,较快恢复肺的循环灌注和气体交换,使患者度过危急期,特别适用于新近的、有明显血流动力学改变的大块肺栓塞。
肺栓塞介入治疗主要适应于:(1)严重危及生命,必须立即抢救的急性大面积肺栓塞。
主要指心跳骤停、休克、晕厥、昏迷,或迅速出现严重呼吸困难、发绀及难于纠正的低氧血症病例。
急性肺栓塞的介入治疗
急性肺栓塞的介入治疗发表时间：2009-07-27T11:20:31.373Z 来源：《中外健康文摘》2009年第17期供稿作者：柳志远 (虎林市庆丰农场职工医院黑龙江虎林1584[导读] 急性肺栓塞发病率的增加及其急性期的较高病死率引起人们的重视。
急性肺栓塞的治疗，一般首先采用静脉溶栓治疗。
急性肺栓塞发病率的增加及其急性期的较高病死率引起人们的重视。
急性肺栓塞的治疗，一般首先采用静脉溶栓治疗。
溶栓效果未能即刻出现，或不能预测溶栓是否成功，以及溶栓禁忌证(2个月内的脑出血、头颅手术、10d以内的大手术、重症高血压、活动性出血、难以控制的血液疾患、重症肝功能不全、肾功能不全、妊娠、分娩10d以内)使临床治疗十分棘手。
特别是出现循环功能障碍或再栓塞是成为急性肺动脉栓塞死亡的主要原因。
导管介入治疗是使急性肺动脉栓塞患者迅速摆脱循环功能障碍的重要方法。
1 介入性方法的适应证目前这种方法在临床尚未建立黄金指标。
1998年召开的国际肺栓塞研讨会上，巴黎大学 Sors提出适应于急性肺栓塞介入方法的条件有：①急性大面积肺栓塞；②血流动力学不稳定；③溶栓疗法失败或禁忌证；④人工心肺支持禁忌或不能实施者；⑤具有训练有素的导管操作者；⑥尤其对心源性休克或右心功能不全患者，介入治疗是应考虑的紧急救治方法。
2 介入治疗方法①经皮导管溶栓术；②经皮导管吸栓术；③经皮导管、导丝碎栓术；④经皮球囊扩张碎栓术。
通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使用导丝将堵塞肺动脉的血栓破碎，使肺动脉血流再通。
血栓破碎后，小血栓游离到末梢肺动脉。
肺动脉是血栓自溶能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉的血液，末梢小血栓可自溶使血液再通，这是本方法实施的原理。
血栓破碎时不仅限于导丝，血管造影的导管也可使用。
肺动脉内血栓去除术，主要使用PTCA的引导导管，肺动脉造影完成后，用 8F的右冠导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从注射器中取出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。
肺栓塞的介入治疗课件
典型案例二：碎栓与抽吸治疗成功案例
患者情况
患者为老年男性，长期卧床，诊 断为下肢深静脉血栓形成导致的
肺栓塞。
治疗方案
采用碎栓与抽吸治疗，先用碎栓器 将血栓打碎，再用导管将碎栓抽吸 出来。
治疗结果
治疗后，患者肺动脉血流明显改善， 症状缓解，无并发症发生。
典型案例三：滤器植入术成功案例
患者情况
患者为青年女性，因骨折术后出 现肺栓塞，抗凝治疗无效。
04 介入治疗并发症及处理
出血
出血
介入治疗过程中可能导致血管破裂或 手术伤口出血，引起局部血肿、出血 性休克等严重后果。
处理
及时止血、补充血容量、输血等措施， 同时密切监测生命体征，确保患者安 全。
血栓形成与栓塞
01
02
03
血栓形成
介入治疗后，由于血管内 皮损伤等原因，可能形成 血栓，导致血管阻塞，影 响血液循环。
肺栓塞的介入治疗课 件
目录
CONTENTS
• 肺栓塞概述 • 介入治疗简介 • 介入治疗方法 • 介入治疗并发症及处理 • 介入治疗案例分析 • 未来展望
01 肺栓塞概述
定义与分类
定义
肺栓塞是指内源性或外源性栓子 阻塞肺动脉或其分支所引起的以 肺循环障碍为主要表现的一组临 床综合征。
分类
按栓子大小，肺栓塞可分为肺血 栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊 水栓塞症和空气栓塞症等。
发展
随着医学影像技术和材料的不断进步，介入治疗的应用范围和治疗效果不断提升。 未来，介入治疗将会更加普及和个性化。
03 介入治疗方法
导管溶栓治疗
总结词
导管溶栓治疗是一种通过导管直接将溶栓药物输送到血栓部位的介入治疗方法，主要用于溶解肺动脉内的血栓， 恢复肺组织正常血流。
肺动脉栓塞的介入治疗
肺动脉栓塞的介入治疗肺动脉栓塞是指肺动脉或其分支内形成栓子，导致肺循环阻力升高，出现呼吸困难、心悸、胸痛等症状的疾病。
虽然近年来诊断水平有了大幅提高，但肺动脉栓塞仍然是一种威胁生命的疾病。
随着医学技术的不断发展，肺动脉栓塞的介入治疗已成为常规的治疗方法之一。
肺动脉栓塞的危害与诱因肺动脉栓塞的危害不容小觑，一旦发生，往往导致心脏和肺部的功能减退甚至衰竭，严重影响患者的生命质量。
肺动脉栓塞的发病原因多样，其中最常见的是下肢深静脉血栓形成，也就是深静脉血栓形成所致的肺栓塞。
其他还有肝癌等恶性肿瘤的血栓形成，心房颤动等心血管疾病导致的血栓形成，以及长时间的车、船、飞行等长途旅行也会造成血管壁损伤，从而增加血栓形成的风险。
传统治疗方法的局限性在传统治疗方面，药物治疗是首选方法。
常用的药物包括肝素、低分子肝素、华法林等。
然而，这些药物存在许多局限性。
首先，药物治疗需要长时间使用，一般需要使用数月甚至数年，患者需要长期监测病情。
其次，这些药物的治疗效果并不稳定，有些患者需要不断调整药物剂量。
再者，药物治疗的费用较高，对患者的经济负担也非常大。
介入治疗的广泛应用与传统治疗方法相比，肺动脉栓塞的介入治疗有许多优点。
介入治疗通常通过微创手术的方式在血管内进行操作，可以直接清除血栓，使症状迅速缓解，同时减少了对患者的伤害和恢复时间。
具体来说，常见的介入治疗手段包括导管溶栓、栓子取出、局部溶栓、支架置入等。
导管溶栓是将溶栓药物通过导管置入患者体内，让药物直接作用于血栓，疏通血管。
栓子取出是先经过导管将栓子发现并将其摄入到操作器中，在外部机器的协助下将栓子清理干净。
局部溶栓是将溶栓药液经过导管置入血管内，直接或间接溶解或瓦解掉血栓。
支架置入则是通过导管的方式，将一些可以扩张血管的结构物置于病变区域内，以减少血栓的形成和再次出现。
这些方法能够有效地降低患者的死亡率和病情发展，提高治疗效果。
需要注意的是，介入治疗并不能完全替代药物治疗。
肺栓塞的介入治疗(完整版)
肺栓塞的介入治疗（完整版）肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍。
急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是我国的常见病，由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位。
其常用的治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。
其中经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。
介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。
虽然自从1971年Greenfield 等报导PE病人导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。
汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%。
近年来多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。
其中2014年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。
2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。
对于有溶栓绝对禁忌症的病人，介入方法可以采用。
2016年美国胸科医师学会(ACCP)公布的第10版血栓栓塞症抗栓治疗指南同样指出：导管介入治疗适应于出现低血压的急性PE病人，并同时出现下列情况之一：①出血风险高；②全身溶栓治疗失败；③在全身溶栓治疗前即可能由于休克导致死亡，并且需要有相关专家在场可行介入治疗。
因此目前临床中肺栓塞介入治疗推荐的适应证是：急性（≤2周以内）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。
肺栓塞的介入治疗方法(全文)
肺栓塞的介入治疗方法（全文）肺动脉血栓栓塞症（肺栓塞）是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的循环障碍临床和病理综合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，但90％栓子为血栓性质，多与盆腔、下肢深静脉血栓形成有关，多见于下肢外伤、制动、骨折、手术后。
下肢深静脉血栓形成隐匿，肺通气灌注扫描证实约40％合并无症状的肺栓塞，诊断检查包括血管超声、肺动脉造影、肺动脉CTA。
多排螺旋CT诊断肺栓塞的灵敏度和特异度分别为87％-94％和94％-100％，已成为诊断肺栓塞的金标准。
血栓的大小、形状、数量及流入肺动脉的速度不同，临床表现多样。
由于患者缺乏特异的症状体征，其误诊率、漏诊率、病死率较高，仅次于肿瘤和心肌梗死。
介入治疗肺栓塞是使急性肺栓塞患者迅速改善循环障碍的有效治疗方法。
随着介入器材、技术的发展，不同类型的导管应运而生，特别是对术后发生的重症肺栓塞临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗肺栓塞已成为首选方法。
其安全性、有效性及减少并发症方面有着广阔的临床应用前景。
导管介入治疗的适应证：①急性大面积肺栓塞者；②血流动力学不稳者；③溶栓疗法失败或禁忌者；④经皮心肺支持禁忌或不能实施者；⑤开胸禁忌者或伴有极易脱落的下腔静脉血栓者。
介入治疗需要有训练有素的导管实施医疗队伍。
肺栓塞的介入治疗主要包括导管局部置管溶栓术、导管血栓吸取术、导丝导管碎栓术、局部机械消散术、球囊扩张碎栓术、球囊血管成型术及支架置入术、导管碎栓和局部溶栓的联合应用。
1 导管局部置管溶栓术肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症，导管局部置管溶栓术是通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后导管尖端置于血栓处，将尿激酶、链激酶或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂直接注入血栓处，新鲜血栓在足量的溶栓剂作用下溶解。
也有报道指出病程较长的长血栓导管置管溶栓后，也能达到血管再通。
不利方面是需要通过肺动脉导管有创操作，不如外周静脉给药方法简单。
肺栓塞的介入治疗-柳志红
四、机械性消栓装置
复杂的机械消栓装置是近年发展 起来的，目的是快速软化并去除血栓。 尽管有关机械性消栓装置临床应用的 多数经验来自处理周围动脉或静脉血 栓栓塞，但仍有一些资料显示机械消 栓装置对大块肺栓塞患者有重要应用 价值。
精品
机械消栓装置种类
1.旋转再循环装置 通过高速旋转的兜篮 或叶轮产生高水压涡流软化血栓，包括 Amplatz血栓消融器（ATD）与叶轮—兜篮 装置； 2.高压水流再循环装置 该装置借助逆向高 速液体喷流产生Venturi效应，将栓子吸 入远端孔内，再借助局部高切应力碎栓， 血栓碎片通过另一排出管道清除（包括 Angiojet 和Hydrolyser）。
精品
导管碎栓可以迅速解除肺动脉阻塞， 降低肺动脉压，增加心输出量，挽救生 命，因而被认为是一线治疗，但该法可 导致远端肺小动脉栓塞，激活机体凝血 系统活性。因此，有作者报道其远期疗 效不稳定。由于导管碎栓与导管内溶栓 常常同时应用，因此，目前有限的资料 显示并发症特别是严重并发症较少见。
精品
操作方法
精品
Amplatz 血栓消融术
新型高速旋转导管碎栓装置 （150 000r/min）
不伤及血管壁 98.8%-99.2%的血栓碎片小
于13m
精品
ATD结构及工作原理
ATD导管长120cm，直径有6F、7F、8F 三种规格。其内有一个纤细可弯曲、旋转 的金属主轴，主轴前端金属腔内藏有叶轮 片以防止血管内膜损伤，尾端与气动涡轮 连接。
精品
ATD结构及工作原理
利用压缩空气(或氮气)驱动叶片以 150 000r/min的高速旋转，将血栓吸入 端孔内并使其软化，经金属腔上三个较 大侧孔进行再循环。经Y形管输入生理 盐水、造影剂或溶栓剂。体外实验显示， 对于新鲜血栓，该技术产生的血栓碎片 直接95％99％小于13m。Βιβλιοθήκη 精品ATD操作程序及注意事项
肺栓塞的介入和手术治疗
肺栓塞的介入和手术治疗腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术能够大幅度减少致死性肺栓塞的发生率，可以降低有绝对抗凝禁忌的人群和经过充分抗凝治疗仍然再发血栓患者的肺栓塞发生率。
导管内溶栓理论上，肺动脉内局部用药比经静脉全身用药具有优势，包括起效迅速、剂量比较小和出血可能性小。
导管内溶栓是先通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后将导管置于血栓处，将溶栓药物（例如尿激酶、链激酶或组织纤溶酶原激活物等）直接注入血栓中。
目前，常使用的导管有普通右侧冠状动脉PTCA导管、猪尾导管和专用顶端多孔溶栓导管等。
这种方法可以在已经确诊又无溶栓禁忌证时使用。
导管血栓吸除术有研究报道，肺动脉造影结束后，可用8F右侧冠状动脉导管置于肺动脉内血栓部位，用20ml注射器负压反复抽吸血栓。
这种方法的特点是应用常规导管、方法简单、容易普及；缺点是手术时间长、失血量大。
目前有新兴的专用血栓抽吸装置，可以快速地吸除血栓。
导丝引导下行导管血栓捣碎术碎栓是将肺动脉内血栓破碎，使其血流再通。
首选超滑导丝，导丝前端角度小，柔软并且支撑强度大，便于操作。
同时可以用猪尾导管、Clotbuster导管和改良的hydrolyser导管等进行碎栓。
局部机械消散术血栓消融器（ATD）为血栓切除装置，可以将栓块溶解成13μm 的微粒，对新鲜的血栓具有比较好的治疗效果。
其工作原理是在机械性粉碎血栓后抽吸出来。
其优点是碎栓能力非常强，能够取得比较满意的治疗效果。
在消融过程中需要不断地注入生理盐水，为高速旋转的刀片进行降温，进而避免高温对血管壁的损伤。
同时间断注入造影剂，可以了解血栓的消融情况。
反复多次，至血栓完全被清除。
有报道显示，新鲜血栓48h后开始机化，10d左右完全机化。
因此，对肺栓塞患者，如果条件允许，应该尽早行局部机械消散术，术后应该留置导管溶栓，以确保治疗效果。
球囊扩张碎栓术球囊扩张碎栓术是通过球囊扩张挤压血栓，使血栓碎裂，以利于进一步吸栓和溶栓，适用于急性或者亚急性肺栓塞。
肺栓塞 介入治疗讲解
抽栓和取栓术会造成血管内膜损伤，因此注 意在导管的抽拉中抽吸。
手术效果 国外
随着介入器材和技术的发展，介入治疗肺栓塞，特别是术后发生的重症肺栓塞， 临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗已成为首选方法。其安全性、有效性 及减少并发症方面呈现出广阔的应用前景。
联合应用
临床多为2种及以上方 法联合使用。
碎栓术+置管溶栓术； 碎栓术+抽吸术+静脉
溶栓； 抽吸术+碎栓+PTS； 等。
病例 1
术前
术后
病例 2
术前
术后
病例 3
术前
术后
并发症
1.穿刺并发症：皮下血肿，动静脉瘘，小夹 层形成；
2.溶栓后出血，发生率一般为5%，颅内出血 发生率为0.5~1.0%。
急性肺动脉栓塞的介入治疗
南阳中心医院放射科
概念
肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓 塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
临床表现将PE 分为5 型: ①猝死型; ②急性心源性休克型;③ 急性肺心病型; ④肺梗死型; ⑤呼吸困难型。
导管溶栓术
操作方法：局部穿刺股静脉或颈静脉，将导管楔入肺动脉血 栓内，经导管団注溶栓药物进行接触性溶栓。
推荐溶栓方案：术中给予25~50万IU，30min复查造影，溶
栓效果欠佳时，留置导管病房持续溶栓。1.尿激酶，25万 IU+肝素2000IU，2小时内持续微量泵入，之后10万IU/h，
持续12~24h。2.rt-PA：10mg负荷量，20mg性肺栓塞的介入治疗，国内多个关于有
急性肺栓塞的介入治疗_吴炳祥
治疗后2小时 PAP 43/11/27
Pulmonary embolism
治疗前
治疗后2小时
Pulmonary embolism
Pulmonary embolism
受到技术与器械的限制 仅作用于主肺动脉及大的分支 易损伤血管细微结构或穿孔 血栓栓塞并没有实质性解决
因此，指南并不推荐使用，仅作为一种选择 性治疗方案。
Pulmonary embolism
APTE导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高
肺血流受损
平均肺动脉压可达
30~40% 40~50% 50~70% >85%
30mmHg 40mmHg CI 持续性PAH 猝死
右室压
Pulmonary Embolism as a Cause of Death in Patients With Heart Disease Chest 2006
急性肺栓塞的介入治疗
吴炳祥
哈尔滨医科大学附属一院心内科
流行病学
发病率：至今不清
Pulmonary embolism
全球每年确诊PE患者约几百万。
死亡率：高达15% 超过急性心梗的死亡率。
成为死亡率最高的三大心血管疾病 之一（夹层，心梗）
我国目前尚缺乏PE的准确流行病学资料。
Pulmonary embolism
目前推荐用于：
Pulmonary embolism
再发VTE高危患者伴有绝对抗凝禁忌 伴有血栓栓塞的孕妇
The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ———— European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
急性肺栓塞的介入治疗
急性肺栓塞的介入治疗1998年提出导管介入治疗肺栓塞(PE)的适应证：急性大面积PE、血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持(PCPS)禁忌或不能实施者并需要有经验丰富的导管操作组。
我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治疗，我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌证者；开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。
介入治疗主要包括以下几个方面：(1)导管内溶栓：理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有优势，其起效迅速、剂量较小、出血可能性小，但Werstraete等对比了导管到达血栓处溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异。
肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症，但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管，而后者在到达血管时增加出血的危险性，故现已多采用外周静脉给药方法。
另外陈小燕等人报告对4例APE患者经DSA导管冲击性灌注UK溶栓效果满意，其特点在于一般的溶栓主要用于2周内的新鲜血栓，而此4例病人病程7～35天，经放射介入性溶栓治疗后均达到血管再通。
提示病程长的动脉阻塞段并不一定机化，溶栓后仍有较高的再通率。
(2)导丝引导下导管血栓捣碎术：Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓。
Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这4种装置均有效。
猪尾导管虽然较简便，但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱而且Miller积分也下降的不多。
该作者认为在4种装置中hydrolyser导管是最有希望的。
(3)局部机械消散术：(ATD)是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒。
2022急性肺栓塞诊治指南介入
2022急性肺栓塞诊治指南介入急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，简称PE）是一种常见、严重并且具有高致死率的疾病，其诊断和治疗一直是医学领域的研究热点。
随着医疗技术和疗效的提高，介入治疗作为一种有效的手段在PE的诊断和治疗中扮演着重要的角色。
本文将介绍2022年急性肺栓塞诊治指南中关于介入治疗的内容及其重要性。
1. 介入治疗的定义和目的介入治疗是指通过血管内手术等操作方法，通过导管将器械引入血管内部进行诊断和治疗的方法。
在急性肺栓塞的治疗中，介入治疗主要通过导管技术实施，通过导管将药物（溶栓药物）或机械器械（导管血栓摘除器等）送至阻塞的血管内部，以恢复血流通畅并减少肺栓塞的程度。
介入治疗的目的是尽早恢复肺血管通畅，减少或消除血流动力学紊乱引起的肺循环的负荷，减少血流动力学紊乱和肺泡低灌注所引起的长期并发症以及减少病死率。
2. 介入治疗的适应症和禁忌症介入治疗适用于以下情况： - 症状持续、较重的急性肺栓塞患者，无溶栓治疗禁忌症； - 高危肺栓塞患者，包括血流动力学不稳定、休克、体温升高、心包填塞等； - 经药物治疗后症状未缓解、肺动脉压力持续升高的患者； - 动脉血气分析显示低氧、高二氧化碳或肺内和右心室压力测定显示明显异常的患者。
禁忌症包括： - 凝血功能异常，如活动性出血、较大的囊性器官破裂等； - 严重的高血压； - 颅内出血或低颅压综合征； - 严重心力衰竭等。
3. 介入治疗的操作步骤进行介入治疗需要具备良好的技术水平和专业知识，下面是常见的操作步骤：1. 皮肤和血管消毒，麻醉局部麻醉； 2. 经皮穿刺血管，插入导管； 3. 在血管内进入到急性肺栓塞血管处，通过血栓摘除器等器械进行血栓清除； 4. 经过导管注入溶栓药物，溶解血栓； 5. 处理并观察可能出现的并发症，如出血、血栓超扩张等；6. 操作结束后，适当止血、包扎，留管观察。
4. 介入治疗的优点和局限介入治疗相比传统开放手术具有以下优点： - 创伤小，创口较小，恢复快； -操作时间短，治疗效果明显； - 无需全麻，适用范围广泛。
医院介入科急性肺动脉血栓栓塞介入治疗诊疗常规
医院介入科急性肺动脉血栓栓塞介入治疗诊疗常规肺动脉血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
依据肺动脉血栓栓塞造成的血流动力学改变程度分为大面积PTE和非大面积PTE。
大面积PTE在临床上一休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压小于90mmHg,或较基础血压下降40mmHg，有严重的呼吸困难及气促、发绀、胸痛、全身循环衰竭、低氧血症、甚至晕厥等症状，持续15分钟以上，同时除外新发生的心律失常、低血容量和感染中毒等疾病所致的血压下降。
急性大面积PTE发病急、死亡率高，应及时确诊、迅速正确的评估危险程度、并给与准确的干预措施。
一、适应症1. 急性大面积PTE；2. 次大面积PTE，经抗凝和积极治疗的内科治疗无效。
二、禁忌症无绝对禁忌。
全身溶栓绝对禁忌的患者，不应给予局部溶栓治疗。
下列患者介入治疗的风险明显增加，应慎重选择介入治疗；三度房室传导阻滞（应提前放置人工心脏起搏器）、严重的肺动脉高压（高于50mmHg）、严重的心绞痛、充血性心力衰竭等。
三、术前准备1.术前检查D-二聚体、血气分析、CT肺动脉造影（CTPA）、肺动脉造影。
心电图，或者加做下肢静脉超声、超声心动图。
2.患者准备患者绝对卧床，吸氧、心电监护、血压及氧饱和度监护，建立静脉通道。
签订手术同意书。
四、操作方法1.下肢静脉顺行性造影，明确DVT的诊断及部位，尽量避免穿刺有血栓侧的股静脉。
2.选择无病变侧股静脉穿刺，如双下肢均有静脉血栓，则由右颈静脉穿刺插管，留置导管鞘，将造影导管如肺动脉主干。
3.测量肺动脉压力。
4.肺动脉造影，采用非离子型造影剂行肺动脉造影，明确栓子部位。
5.通过血栓祛导管对栓塞部位血栓碎栓及祛栓。
6.肺动脉溶栓祛栓后经导管注入溶栓药物（尿激酶：一侧40万~80万单位；rt-PA:一侧20~30mg加入30~50ml生理盐水中，经导管30分钟注入患侧肺动脉内）。
肺动脉栓塞介入治疗
4、手术步骤及护理配合
手术步骤护理配合
（1）病人平卧于手术床上，头偏向一侧
（2）皮肤消毒：消毒右侧颈部，消毒范围上至耳垂，下至锁骨下缘；腹股沟区域，消毒范围上至脐部，下至大腿
（3）经股静脉或颈内静脉插管，行肺动脉、下腔静脉造影检查
（4）将滤器置入下腔静脉
（5）必要时给予台上溶栓治疗
（6）必要时留置导管溶栓
（7）拔除鞘管，妥善固定
（8）妥善处置留置导管
热情接待病人入室，做好心理疏导，稳定病人情绪。核对病人，连接心电、血压及指脉氧监测。建立静脉通道。准备手术物品并备好器械台
碘伏消毒剂消毒手术部位皮肤，并协助铺单。协助抽取造影剂
递送穿刺针、6F穿刺鞘、0.035in导丝（150cm）、5F单弯导管、5F猪尾导管。递送0.035in加硬导丝（260cm）、滤器及推送器，配制尿激酶，递送溶栓药物
递送猪尾导管
术中常规病情观察：
①严密监测病人心率、血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，做好抢救准备，发现异常及时报告医师处理；
②观察病人面色，倾听其主诉并给予心理支持
直接拔管：递送纱布置于穿刺处，压迫穿刺点10~15min，然后用3M高强度外科胶带加压包扎。护送病人安返病房
三通1个
0.0导丝（260cm）1根
一次性高压注射器1个
高压连接管1根
3M敷贴1张
5ml注射器1支
10ml注射器2支
20ml注射器2支
3、常用药品及抢救器材
①常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、抗凝药、溶栓药（尿激酶等）、造影剂100~150ml。
②常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。
肺动脉栓塞介入治疗
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肺栓塞的介入治疗（完整版）
肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍。
急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是我国的常见病，由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位。
其常用的治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。
其中经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。
介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。
虽然自从1971年Greenfield 等报导PE病人导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。
汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%。
近年来多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。
其中2014年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。
2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。
对于有溶栓绝对禁忌症的病人，介入方法可以采
用。
2016年美国胸科医师学会(ACCP)公布的第10版血栓栓塞症抗栓治疗指南同样指出：导管介入治疗适应于出现低血压的急性PE病人，并同时出现下列情况之一：①出血风险高；②全身溶栓治疗失败；③在全身溶栓治疗前即可能由于休克导致死亡，并且需要有相关专家在场可行介入治疗。
因此目前临床中肺栓塞介入治疗推荐的适应证是：急性（≤2周以内）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。
由于是有创治疗，因此禁忌症同样也需要重视，目前主要的禁忌症包括：存在活动性内脏或颅内出血；近期(2周内)有手术或内脏穿刺检查病史，特别是神经外科和眼科手术史；近期曾做过有创的心肺复苏；存在严重感染；未能控制的重症高血压；存在血管造影的禁忌证。
PE的介入治疗方法有多种，目前主要有以下5种方法：
1，抽吸导管进行血栓抽吸、血栓旋切：将导管置于肺动脉内的血栓部位，通过连接注射器人工负压抽吸或连接机械予以负压抽吸。
日本报告的肺动脉内血栓抽吸术，主要使用8F的右冠状动脉导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导管推出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。
其特点是使用常规导管，方法简单，易于普及，不足之处是所需时间长。
2，流变液压导管装置进行血栓流变溶解：其利用高速喷射盐水在肺动脉内产生涡流及文丘里效应碎栓和除栓，其典型代表为Hydrolyser导
管，但由于Hydrolyser导管较小，碎栓能力适合直径在5mm～9mm血管，对于大的主干血管效果不佳，目前国内未使用该种方法。
3，导管、导丝进行血栓碎裂：使用导管、导丝将肺动脉血栓碎裂、松软，临床上多数情况并不能完全清除栓子，而是将栓子变成碎块使其进入远端肺动脉，以迅速解除肺循环的中心阻塞，从而开放主肺动脉，改善肺灌注。
导丝的选用首选“泥鳅”超滑导丝，其前端角度小、柔软且支撑强度大，便于旋转、进退和深入到肺段动脉以下水平。
同时血栓破碎时不仅限于导丝，造影导管或者猪尾导管也可同时使用。
这种方法介入方法省时、快捷、经济，适合于不同直径的肺动脉。
国内应用也最为广泛，疗效确切，推荐临床应用。
4，球囊扩张碎栓术及支架植入术：当血栓位于肺段动脉水平，且碎栓困难时，可选用外周球囊导管，经挤压作用使血栓碎解，以快速重建肺循环，降低肺动脉压。
如合并肺动脉狭窄，必要时行支架置入。
5，联合治疗：目前上述的导管介入方法均可与导管局部溶栓术相结合同时治疗。
药物方面，组织型纤溶酶原激活剂剂量一般为0.6 mg/kg，最大剂量不宜超过50 mg，而尿激酶多选用25-50万单位。
对于介入手术的治疗终点，目前认为一旦血流动力学改善后介入治疗
就可以终止，并不以造影结果为参照标准。
有不少病人治疗后血管造影结果显示改变不明显，但实际的肺动脉血流已得到实质性的改善。
对于PE的介入治疗，还需要提到下腔静脉滤器的应用。
虽然大多数急性PE的栓子来源于DVT的栓子脱落，但ESC、AHA和ACCP-10的PE抗栓指南均不推荐PE病人常规使用下腔静脉滤器。
对于因存在禁忌证而不能进行抗凝治疗的部分病人，方可应用该治疗，而且一旦禁忌证解决以后，安装滤器的病人需进行长期抗凝治疗。
PE介入治疗相关症的发生率约2%，最严重的并发症为介入过程中死亡，早期报道病死率曾高达27%，目前已经明显降低。
其他常见并发症有远端栓塞、右心室穿孔引起心包填塞、肺动脉穿孔并肺出血、体循环出血、心律失常（心脏传导阻滞或心动过缓）、对比剂过敏、肺再灌注损伤（出现急性肺水肿情况）、溶血、对比剂肾病以及穿刺并发症等。
因此，为减少并发症发生，临床在保证技术条件前提下，应严格掌握介入治疗指征。
10%的PE病人可进一步进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH）。
尽管肺动脉血栓内膜剥脱术治疗CTEPH疗效显著,但并非所有病人都适合手术。
国内外学者先后使用高压球囊血管成型术扩张狭窄的肺动脉，以治疗无手术指征的CTEPH病人。
多个研究中选择完全闭塞、内有充盈缺损或呈网状的肺动脉进行扩张，平均随访12-36个月不等。
治疗后NYHA心功能分级明显改善，6分钟步行距离延长，平均肺动脉压明显下降。
但手术并发症不
多，死亡率低。
因此，肺动脉球囊血管成型术可作为CTEPH病人手术治疗的补充，用于无手术指征的病人。
但临床需要进一步推广应用，其确切疗效有待进一步观察。
近年来随着介入放射学的迅速发展，介入器械的不断更新，为急性PE 的治疗开辟了新的途径。
早期导管介入治疗对改善不能溶栓治疗的病人的状态和维持血流动力学的稳定有一定的临床意义。