肺栓塞早期识别及治疗

内科疾病急性期住院患者VTE发生较一般人 群增加8倍
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肿瘤与VTE发生密切相关
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肿瘤患者新发VTE风险高
•
肿瘤患者血栓形成的总体风险普通人群4倍，肺癌、结肠
癌和前列腺癌发生的绝对数最大，而多发性骨髓瘤（正
常人46倍）、脑部肿瘤（20倍）和胰腺癌（16倍）相对 风险最高，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和 肺癌也是高发人群。
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急性肺栓塞治疗指南
• 普通肝素
– 首剂2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持 续静脉滴注。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定APTT1次 ，调整剂量，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达 到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，每日测 APTT 1次。对有严重肾功能不全者普通肝素是更好的选择。 – 由于应用普通肝素可能会引起HIT，故3～5日必须复查PLT。若 较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查。而普通肝 素治疗2周后较少出现血小板减少症。 – 若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数 小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板 数量开始逐渐恢复。
肺栓塞的早期识别及治疗
西安交大第一附属医院心内科 成革胜
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肺栓塞（PE）定义
• 以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的一组 疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓 塞症、脂肪栓塞征、羊水栓塞及空气栓塞 等。
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肺血栓栓塞症（PTE）
• 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分 支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临 床和病理生理特征。 • PTE是PE的最常见类型，通常所称PE即指PTE。 • 现代共识将肺栓塞与深静脉血栓（DVT）视为同 一病理过程的不同表现，统称静脉血栓栓塞症（ VTE）。 • 急性PTE是VTE最严重的临床表现。
2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识
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根据APTT调整普通肝素剂量的方法
APTT
<35秒(<1.2倍正常对照值)
35～45秒(1.2～1.5倍正常对照值) 46～70秒(1.5～2.3倍正常对照值) 71～90秒(2.3～3.0倍正常对照值) >90秒(>3倍正常对照值)
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利伐沙班的重要特点
• 不需像华法林一样常规监测抗凝强度。 • 一般治疗人群不需要调整剂量。 • 口服后吸收快血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝 作用。 • 半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快。 • 不受食物影响。
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肾功不全患者利伐沙班剂量
肾功能损害程度
CrCl：50-80ml/min 轻度肾功能损害 CrCl：30-49ml/min 中度肾功能损害 CrCl：15-29ml/min 重度肾功能损害 CrCl<15ml/min
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INR高或出血性并发症的处理
2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识
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新型口服抗凝药
• 目前尚无有效拮抗剂。
– 非致命性出血
• 局部止血；达比加群可用利尿剂促其排泄；必要时 输注新鲜冰冻血浆、血小板等。
– 致命性出血
• 凝血酶原复合物和凝血因子VIIa制剂 • 达比加群可经血液透析清除，而直接Xa拮抗剂由于 血浆结合率高，透析不能显著降低血药浓度。
–V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏
• 继发性: 后天获得性
–骨折、 创伤、 手术、 恶性肿瘤、口服避孕药、制动 、肥胖、高龄、 吸烟 、产妇、 肾病综合征
大部分住院患者有1个或多个VTE危险因素
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内科疾病相关危险因素
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心功能不全、急性心梗 COPD、间质性肺疾病 肾病综合征 急性感染 结缔组织疾病
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介入治疗
• 经皮导管内溶栓术
– 多孔的溶栓导管在导丝的指引下进入血栓内，缓慢释放溶栓药物 – 减少溶栓药物使用，提高治疗效果
• 经皮导管内碎栓术
– 利用机械方法将堵塞肺动脉内的血栓破碎，推到远端或吸出，使 肺动脉再通。
• 经皮导管机械取栓术
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滤器置入
• 滤器植入绝对适应证
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我国10年间肺栓塞的发病情况
诊断病例数 增加10～30倍
30%
3500 2800 2100 1400
776 3185 2842 2573 2380 1904 1648 1226
住院病死率 24%降至9%
24%
25% 20% 15% 10% 5% 0%
18% 17% 17% 17% 14% 14% 12% 11%11% 11% 9%
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警惕 VTE的发生
• 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。从完 全无症状到以猝死为首发表现。 • 临床出现肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛和咯血） 者不足30%。 • 急性PE未经治疗的患者病死率达5-30%。 • 院内死因第一位
提高预防意识，早期识别规范治疗。
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危险因素
• 原发性：先天性,遗传变异引起
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新发现的VTE诱发因素
• 体外受精增加妊娠相关VTE的风险高达7倍
• 输血和促红细胞生成素的增加也会增加VTE风险
• 儿童PE通常和深静脉血栓有关
• 严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发PE
2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南
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肺栓塞的预防
• 一般措施
– 手术操作尽量轻柔、精细、避免内膜损伤；规范使用止血带；术 后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教 ，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽 动作；术中及术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善 生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
– 利伐沙班、阿哌沙班可作为单药治疗（利伐沙班 15mg，bid，3周 后改为20 mg，qd.。阿哌沙班 10mg,bid,）7天后改为bid。 – 达比加群、依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用（达比加 群150mg，bid 。大于80岁者，110mg,bid。）
2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南
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阿司匹林在APE二级预防中的地位
• 阿司匹林可以使无诱因DVT或PE复发风险 降低30-50%。（IIb B） • 虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的 一半，但出血风险很低。对于不能耐受或 拒绝用任何口服抗凝药物的，可考虑口服 阿司匹林进行预防。
2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南
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特殊情况PE管理建议（癌症和孕妇）
• 妊娠期疑似PE，要注意检查方法，应该避免辐射 性检查。超声发现近端血栓即可确证PE。对于没 有低血压或者休克的患者，应根据体重调整低分 子肝素的用量。 • 对于肿瘤患者，长期应用低分子量肝素更安全有 效，前3-6个月的抗凝的低分子肝素的用量应该根 据体重来定，后期的治疗应该无限期延长。
•
肿瘤手术后最初6周发病风险是健康人群90倍以上，仅次 于髋关节和膝关节置换术，且术后4-12个月仍维持较高 水平，可达30倍。
2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南
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外科手术或创伤DVT相关危险因素
• • • •
下肢骨折 膝关节置换术 严重创伤 脊髓损伤
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– 下腔静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治疗禁 忌证，如明显的消化道出血、颅内出血等。 – 正规抗凝下仍反复发生肺栓塞并有可能再次发 生肺栓塞者。
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程 度 初 始 危指 险南 分对 层肺 栓 塞 严 重 2014ESC
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肺 栓 塞 诊 断 流 程
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肺 栓 塞 诊 断 流 程
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ESC2014 PTE危险分层
• 简化肺栓塞严重指数评分PESI（sPESI） 只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾 病、脉搏≥110次/分、收缩压＜100mmHg 和动脉血氧饱和度＜90％这6个项目，每项 计1分 • 将患者进一步分为低危（ sPESI =0）和中 危（ sPESI ≥ 1）
推荐
20mg，每日1次
15mg，每日1次
15mg，每日1次，谨慎应用 不推荐应用
利伐沙班说明书
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急性肺栓塞治疗指南
• 使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡 到NOAC抗凝 • INR小于2.0时可直接开始应用NOAC，若大于2.5 ，则需降低至2.5(降至2.0更佳)以下，再考虑开 始应用NOAC • 但NOAC向华法林过渡时，二者需重叠应用，直至 INR达到目标值才能停NOAC。一般需要5-10天。
– APTE起病48小时内溶栓可获得最大疗效，但对于有症 状的APTE患者在6～14天内溶栓仍有一定作用。
• 溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平 低于基线值的2倍(或<80 秒)时，开始规范的肝素 治疗。
2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识
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溶栓禁忌症
– 所有低分子量肝素均应按照体重给药（100 IU/kg/次，皮下注射，每日1～2次）。 – 华法林口服，剂量？签署知情同意书 – INR：2-3，达标后至少 并用2天再停用肝素。
2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南
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NOAC对VTE的治疗和二级预防
• 多项试验结果示NOACs治疗急性VTE疗效和安全性不 劣于标准的肝素/华法林方案。推荐达比加群、利 伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代华法林用于 初始抗凝治疗及后续治疗（I B）
• 物理预防及措施
– 足底静脉泵、间歇空气加压装置及梯度压力弹力袜。
• 药物预防措施
– 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血 风险的利弊。 – 骨科大手术后一周是VTE的高发期，致死性PE发生在术后早期， 因此术后早期应选用。（低分子肝素、利伐沙班）
2010年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南
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急性肺栓塞治疗指南
• APE长期抗凝疗程
– 临时或可逆性诱发因素：3月 – 特发VTE/PE ，至少3个月，3月后评估出血和 获益风险，无出血风险且方便抗凝监测的建议 长期抗凝治疗。 – 再次发生的无诱因的PE：长期抗凝
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2014ESC
基 于 危 险 度 分 层 的 急 性 肺 栓 治 疗 策 略
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急性肺栓塞治疗指南
• 溶栓治疗
– 高危APE签署知情同意书
• UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。 • rt-PA用法：50～100 mg持续静脉滴注2h。
• 时间窗
700
221 309
486 547
0
97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)
97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)
97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数
97~08年60家医院肺栓塞住院病死率
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普通肝素调整剂量
静注80 IU/kg，然后静滴剂量增加4 IU/kg/h
静注40 IU/kg，然后静滴剂量增加2 IU/kg/h 无需调整剂量 静滴剂量减少2 IU/kg/h 停药1小时，然后静滴剂量减少3 IU/kg/h
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急性肺栓塞治疗指南
• 早期肝素（2014ESC法安明，速碧凝）合 用华法林
• 绝对禁忌证：
– 活动性内出血 – 近期自发性颅内出血。
• 相对禁忌证：
– – – – – – – – – – – – – – – – 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压(收缩压 >180 mm Hg，舒张压 >110 mm Hg) 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100 ×109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病 动脉瘤 左心房血栓 年龄>75岁。