第七章 妊娠期合并症妇女的护理

第七章妊娠期合并症妇女的护理
第一节心脏病
（一）心脏病与妊娠的相互影响
1.妊娠对心脏病的影响
（1）妊娠期孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，32～34周达高峰，约增加30%～45%，此后维持较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常。

总循环血量的增加引起心排出量增加和心率加快；尤其在妊娠晚期子宫增大，膈肌升高使心脏向上、向左前发生移位，导致心脏大血管轻度扭曲，易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。

（2）分娩期是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加之机体能量及氧的消耗增加，是心脏负担最重的时期。

在第一产程中，每次子宫收缩约250～500ml的血液被挤入体循环，加重心脏负担。

第二产程中，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，且分娩时产妇屏气用力动作使肺循环压力增加，心脏前后负荷显著加重。

第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少；继之胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内约500ml血液进入体循环，使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭。

（3）产褥期的前3天内，子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环，体循环血量仍有一定程度的增加；而妊娠期心血管系统的变化不能立即恢复至非孕状态，加之产妇伤口和宫缩疼痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担，仍需预防心衰的发生。

总之，妊娠32～34周、分娩期及产后的最初3天内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。

2.心脏病对妊娠的影响心脏病不影响病人受孕。

心功能Ⅰ～Ⅱ级，无心力衰竭病史，且无其他并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给予治疗。

但有下列情况者一般不宜妊娠：心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期者。

如已妊娠应在早期终止。

心脏病孕妇心功能状态良好者，多以剖宫产终止妊娠。

不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿官内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。

根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：
心功能Ⅰ级：一般体力活动不受限。

心功能Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。

心功能Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸，呼吸困难或继往有心力衰竭病史者。

心功能Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心衰症状，体力活动后加重。

（二）临床表现
一般情况下，妊娠合并心脏病孕妇无特异性症状，只有发生心力衰竭时有以下表现：
1.早期心力衰竭出现下列症状和体征应考虑为早期心力衰竭：①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短；
②休息时心率超过110次/分；③夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音。

咳嗽后不消失。

2.左心衰竭以肺瘀血及心排出量降低为主要临床表现。

症状包括：①不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难为最早出现的症状，端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，严重者有哮鸣音即心源性哮喘、急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的表现；②咳嗽、咳痰、咯血；③疲倦、乏力、头晕、心慌；④少尿及肾功能损害症状。

体征包括：①肺部湿啰音；②除心脏病固有的基础体征外，一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区第
二心音亢进及舒张期奔马律。

3.右心衰竭以体静脉瘀血的临床表现为主。

症状包括：
（1）消化道症状：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振。

（2）劳力性呼吸困难。

体征有：①水肿，肝脏肿大；②颈静脉征，如出现肝颈静脉反流征阳性则更具特征性；③除心脏病固有体征外，还可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

4.全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成全心衰。

出现右心衰后，阵发性呼吸困难等肺瘀血症状有所减轻。

而左心衰则以心排血量减少的相关症状和体征为主，如疲乏、无力、头晕、少尿等。

（三）辅助检查
1.心电图检查提示各种严重的心律失常，如心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段改变、T波异常等。

2.X线检查显示有心脏扩大，尤其个别心腔的扩大。

3.超声心动图更精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。

4.胎儿电子监护仪预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。

（四）治疗原则
心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染。

其治疗原则为：
1.非孕期根据孕妇所患心脏病类型、病情及心功能状态，确定病人是否可以妊娠。

2.妊娠期凡不宜妊娠却已怀孕者，应在妊娠12周前行人工流产术；妊娠超过12周者应密切监护。

对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。

3.分娩期心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，第二产程时需助产。

心功能Ⅲ～Ⅳ级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并有其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。

4.产褥期产后3天内，尤其24小时内，仍是心力衰竭发生的危险期，产妇应充分休息且需严密监护。

按医嘱应用广谱抗生素，产后1周无感染征象时停药。

心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。

不宜再妊娠者，建议1周行绝育术。

（五）护理措施
1.非孕期根据心脏病的种类、病情、心功能及是否手术矫治等具体情况，决定是否适宜妊娠。

对不应妊娠者，指导病人采取有效措施严格避孕。

2.妊娠期
（1）加强孕期保健，定期产前检查或家庭访视。

重点评估心功能及胎儿宫内情况。

若心功能在Ⅲ级或以上，有心力衰竭者，均应立即入院治疗。

心功能Ⅰ～Ⅱ级者，应在妊娠36～38周入院待产。

（2）预防心力衰竭，保证孕妇每天至少1O小时的睡眠且中午宜休息2小时，休息时采取左侧卧位或半卧位。

提供良好的支持系统。

注意营养的摄取，指导孕妇应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等，少量多餐，多食蔬菜和水果。

妊娠16周后，每日食盐量不超过4～5g。

（3）预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，如贫血、心律失常、妊娠期高血压疾病、各种感染、尤其是上呼吸道感染等。

（4）指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，及时为家人提供信息。

3.急性心力衰竭的紧急处理病人取坐位，双腿下垂；立即高流量加压吸氧，可用50%的酒精湿化；按医嘱用药，如吗啡、快速利尿剂、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明）、强心剂、氨茶碱等。

另外，一定情况下可用四肢轮流三肢结扎法。

4.分娩期
（1）严密观察产程进展，防止心力衰竭的发生。

左侧卧位，上半身抬高。

观察子宫收缩，胎头下降及胎儿宫内情况，正确识别早期心力衰竭的症状及体征。

第一产程，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次。

第二产程每10分钟测1次上述指标，或持续监护。

给予吸氧，观察用药后
反应。

严格无菌操作，给予抗生素治疗持续至产后1周。

（2）缩短第二产程，减少产妇体力消耗。

（3）预防产后出血。

胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置沙袋，持续24小时。

为防止产后出血过多，可静脉或肌内注射缩宫素（禁用麦角新碱）。

遵医嘱输血、输液，仔细调整滴速。

（4）给予生理及情感支持，降低产妇及家属焦虑。

5.产褥期
（1）产后72小时内严密监测生命体征，产妇应半卧位或左侧卧位，保证充足休息，必要时镇静，在心功能允许时，鼓励早期下床适度活动。

（2）心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养；Ⅲ级或以上者，应及时回乳。

指导摄取清淡饮食，防止便秘。

保持外阴部清洁。

产后预防性使用抗生素及协助恢复心功能的药物。

（3）促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生。

（4）不宜再妊娠者在产后1周做绝育术，未做绝育术者应严格避孕。

（5）详细制定出院计划。

例题：
牛女士，25岁，患先天性心脏病，心功能Ⅱ级，现妊娠足月入院待产
1.对牛女士的护理中哪项是错误的
A.缩短第二产程
B.胎儿娩出后立即腹部压砂袋
C.制定防止便秘的护理措施
D.其婴儿应人工喂养
E.嘱牛女士产褥期注意休息
『正确答案』D
2.牛女士心脏负担最重的时期是在
A.孕l2周内
B.孕l3～28周
C.孕36周后
D.第三产程
E.产后72小时后的每次哺乳时
『正确答案』D
3.牛女士产后24小时内护理措施合适的是
A.协助产妇室内活动
B.嘱产妇绝对卧床休息
C.给新生儿按需哺乳
D.教产妇学习护理新生儿
E.鼓励产妇自我护理
『正确答案』B
4.孕妇，26岁，患风湿性心脏病，心功能Ⅱ级，现足月临产，宫口已开全，较疲劳，下述哪项处理不恰当
A.适当用镇静剂
B.给氧气吸入
C.立即行剖宫产
D.会阴切开，阴道助娩
E.产后给抗生素预防感染
『正确答案』C
孕妇，25岁，患先天性心脏病，心功能Ⅱ级，现妊娠足月入院待产
5.对这位孕妇的护理中，哪项是错误
A.第二产程应配合手术助产
B.胎儿娩出后立即腹部压沙袋
C.防止便秘
D.产后观察1小时后即送休养室
E.应关心孕妇，做好心理护理
『正确答案』D
6.此位孕妇在产程中心脏负担最重的时期
A.第一产程
B.第二产程
C.第三产程
D.均一样重
E.均不加重
『正确答案』B
7.此位孕妇产后24小时内可以
A.作适量室内活动
B.绝对卧床休息
C.给新生儿按需哺乳
D.自己护理新生儿
E.按产褥期的常规进行护理
『正确答案』B
第二节糖尿病
（一）糖尿病与妊娠的相互影响
1.妊娠对糖尿病的影响妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生糖尿病。

分娩过程中，产妇易发生低血糖。

胎盘娩出后，若未及时下调胰岛素剂量，则易导致产妇低血糖症状的发生。

妊娠期胰岛素的需要量增加，糖耐量减低。

由于体内激素水平变化，孕妇极易发生酮症酸中毒。

2.糖尿病对妊娠的影响
（1）对孕妇影响：受孕率基本不受影响；流产率相对较高；妊娠期高血压疾病发生率相对高。

孕妇及围生儿预后较差。

由于巨大儿发生率明显增高，手术产率、产伤及产后出血发生率也明显增高。

羊水过多
发生率高，也增加了胎膜早破和早产的发生率。

而且泌尿系感染多见，且感染后易引发酮症酸中毒。

（2）对胎儿的影响：巨大儿发生率高，胎儿畸形、早产和胎儿生长受限发生率明显增高。

（3）对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加，而且容易出现新生儿低血糖。

（二）辅助检查
1.血糖测定两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者。

2.糖筛查试验用于糖尿病筛查，建议孕妇于妊娠24～28周进行。

葡萄糖50g溶于200ml水中，5分钟内口服完，服后1小时测血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）为糖筛查异常，应进一步做口服糖耐量试验；如血糖≥11.2mmol/L的孕妇，则妊娠期糖尿病（GDM）可能性大。

3.葡萄糖耐量试验禁食12小时后，口服葡萄糖75g。

血糖值诊断标准为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L，若其中有2项或2项以上达到或超过正常值者，即可诊断GDM。

如1项高于正常则诊断为糖耐量受损。

4.肝肾功能检查 24小时尿蛋白定量、尿酮体及眼底等相关检查。

（三）治疗原则
糖尿病妇女于妊娠前应确定病情程度，确诊妊娠的可能性。

允许妊娠者，需在内科、产科密切监护下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择正确的分娩方式。

（四）护理措施
1.非孕期指导糖尿病妇女在妊娠前寻求咨询。

严重的糖尿病病人不宜妊娠；对于器质性病变较轻者，指导控制血糖水平在正常范围内后再妊娠。

2.妊娠期
（1）指导孕妇正确控制血糖，使其掌握注射胰岛素的正确过程。

预防各种感染，缓解心理压力。

（2）孕期监测血糖变化，并进行肾功能监测及眼底检查。

（3）通过B超、胎儿超声心动图、胎动计数、胎心监护、胎盘功能测定等了解胎儿健康状况。

（4）控制孕妇饮食，提倡多食绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、低糖水果等，并坚持低盐饮食。

（5）适度运动。

（6）孕妇不宜口服降糖药物，而胰岛素是其主要的治疗药物。

（7）提供心理支持，维护孕妇自尊。

3.分娩期在控制血糖，确保母儿安全的情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，可等待至近预产期（38～39周）。

妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，如有胎位异常、巨大儿、病情严重需终止妊娠时，常选择剖宫产。

若胎儿发育正常，宫颈条件较好，则适宜经阴道分娩。

阴道分娩时，应严密监测血糖、尿糖和尿酮体。

鼓励产妇左侧卧位。

密切监护胎儿状况。

产程时间不超过12小时。

无论新生儿体重大小均按早产儿提供护理。

在新生儿娩出30分钟后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同时预防低血钙、高胆红素血症及呼吸窘迫综合征的发生。

多数新生儿在出生后6小时内血糖值可恢复正常。

糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。

4.产褥期分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1/2，48小时减少到原用量的1/3，产后需重新评估胰岛素的需要量。

预防产褥感染，鼓励母乳喂养。

指导产妇定期接受产科和内科复查。

例题：
1.判断妊娠合并糖尿病孕妇治疗效果的依据是
A.尿糖定量测定
B.血糖测定
C.尿酮体定性测定
D.50g葡萄糖筛查试验
E.75g葡萄糖耐量试验
『正确答案』B
2.下列不是妊娠合并糖尿病并发症的是
A.霉菌性阴道炎
B.新生儿低血糖
C.妊娠剧吐
D.巨大胎儿
E.泌尿系感染
『正确答案』C
第三节贫血
妊娠期贫血的诊断标准不同于非孕期妇女。

缺铁性贫血最为常见。

（一）贫血与妊娠的相互影响
1.对母体的影响妊娠可使原有贫血病情加重，而贫血则使孕妇妊娠风险增加。

重度贫血可导致贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、产后出血、失血性休克、产褥感染等并发症的发生，危及孕产妇生命。

2.对胎儿影响因孕妇骨髓和胎儿在竞争摄取母体血清铁的过程中，一般以胎儿组织占优势，故一般情况下胎儿缺铁程度不会太严重。

若母体缺铁严重时，会影响骨髓造血功能致重度贫血，造成胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死胎或死产等不良后果。

（二）辅助检查
1.血象呈小细胞低色素性贫血。

血红蛋白＜100g/L，血细胞比容＜0.30或红细胞计数＜35×10 12/L，则可诊断为妊娠期贫血。

2.血清铁测定孕妇血清铁＜6.5μmol/L（35μg/dl），为缺铁性贫血。

（三）治疗原则
解除病因，治疗并发症，补充铁剂。

如血红蛋白＜60g/L，接近预产期或短期内行剖宫产术者，宜少量多次输血。

同时积极预防产后出血和产褥感染。

（四）护理措施
1.预防妊娠前积极治疗慢性失血性疾病，改变长期偏食等不良饮食习惯，适度增加营养，必要时补充铁剂，以增加铁的储备。

2.妊娠期建议孕妇摄取高铁、高蛋白质及高维生素C食物，纠正偏食、挑食等不良习惯。

多食富含铁的食物，如瘦肉、家禽、动物肝脏及绿叶蔬菜等。

铁剂的补充应首选口服制剂，补充铁剂的同时服维生素C 及稀盐酸可促进铁的吸收。

指导饭后或餐中服用铁剂，并告诉孕妇服用铁剂后出现黑色便的道理。

对于妊娠末期重度缺铁性贫血或口服铁剂胃肠道反应较重者，可采用深部肌内注射法补充铁剂。

血红蛋白在7g/L 以下者应全休，以减轻机体对氧的消耗，避免因头晕而发生意外。

妊娠期应加强产前检查和母儿监护措施，并积极预防各种感染。

3.分娩期临产前给止血药维生素K等并备新鲜血。

严密观察产程，为减少孕妇体力消耗，第二产程酌情给予阴道助产。

预防产后出血。

胎儿前肩娩出时，遵医嘱给予宫缩剂。

同时为产妇提供心理支持及预防感染。

4.产褥期密切观察子宫收缩及阴道流血，继续应用抗生素预防和控制感染，补充铁剂，纠正贫血。

指导母乳喂养，对于因重度贫血不宜哺乳者，详细讲解原因。

采取正确的回奶方法，如口服生麦芽冲剂或皮
硝外敷乳房。

提供家庭支持，增加休息和营养，避免疲劳。

例题：
为了减少孕期贫血的发生，以下预防措施不正确的是
A.积极补充叶酸
B.减少酸性物质摄入
C.积极治疗腹泻
D.多摄入瘦肉类食物
E.积极预防肠道感染
『正确答案』B。