非甲状腺性病态综合征

继发性甲减 ↓↓ ↓↓ N /↓,少↑ 有 有
先有
NTIS
↓ ↓↓ N /↓,少↑ 无 无
多无
NITS是否是功能性中枢性甲减？
Ronald J. Koenig.2009;pp285-297. J Endocrinol Invest. 2003;26:1163-1170.
实例
NTIS治疗
T4治疗？
其他神经内分泌变化
NTIS
IRI
皮质醇
神经内分泌
GH改变
睾酮
PRL改变
Endocr .2009; 36:355–367.
T3临床变化及意义
T3
低T3是NTIS最常见表现 体内 35% ～40% T4 经1型脱碘酶催化 产生循环中80%～90% T3 NTIS：1型脱碘酶功能抑制 组织T4 → T3↓
血气分析：PH 7.20，PaO2 55.10 mmHg，PaCO2 29.50 mmHg，SaO2 82.0%
尿糖++++，尿酮++
胸片：双肺肺炎
病例
诊断 1. 重症肺炎并Ⅰ型呼衰 2. 2型糖尿病并酮症酸中毒（中度）
治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、补液、 小剂量胰岛素持续静滴等
治疗10天后感染控制，因血糖控制不佳转科治疗
病例
转科次日，查甲状腺功能：
sTSH FT3 FT4 TGAb TPOAb TRAb
15.62 2.01 10.98 26.7 39.5 0.15
mU/mL pmol/L pmol/L U/ml U/ml U/L
（0.35-5.50） （3.50-6.50） （11.50-22.70） （0.00-60.00） （0.00-60.00） （ ＜5 ）
T4临床变化及意义
T4
病情轻
TT4正常
病情加重
TT4降低
病情危重
TT4<4μg/dL *
死亡可能达50％
TT4<2μg/dL #
死亡可能达80％
*51.48nmol/L #25.74nmol/L
Ronald J. Koenig.2009;285-297.
FT4临床变化及意义
FT4
FT4因测定方法学问题，变化尚不确定 可正常、降低或增高
TRH临床变化
TRH
TRH分泌可能降低 注射TRH可逆转NTIS多环节：TSH、 T4和T3增高 下丘脑功能性障碍，可能是NTIS的基本问题 低TRH→低TSH→低TH分泌
J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.
NTIS与甲状腺疾病鉴别
鉴别要点 T4 T3
Ronald J. Koenig. Part IV ,2009,pp 285-297.
rT3/T3的意义－ 预测死亡率
rT3/T3
100 骨髓移植患者，高 rT3/T3 移植后1月死亡率的独立危险因素
451例入ICU 1天时，高rT3/T3， 死亡率高
Ronald J. Koenig. Part IV ,2009,pp 285-297.
别名
正常甲状腺性病态综合征 低T3综合征 低T3 T4综合征
Endocr. 2009;36:355–367.
流行病学
国外：住院患者患病率
1
高达75％ 1 低 T3 达 ～50 ％2
低 T4 达15 ％ ～20 ％ 2 异常 TSH 达10 ％ 2
国内：暂无相关报道
Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36:657-672.
Ronald J. Koenig.2009;pp285-297. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:151–164.
TSH临床变化及意义
TSH
可正常、降低或增高 一般不低于0.05 mIU/mL TSH增高，多在疾病恢复期
J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.
甲亢
↑↑ ↑↑
TSH ↓↓
原发甲状腺异常

病史 体征
甲状腺抗 体
有有
多有
原发性甲减 ↓↓ ↓ ↑-↑↑ 有 有
多有
NTIS
↓ ↓↓ N /↓,少↑ 无 无
多无
Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.
NTIS与继发性甲减鉴别
鉴别要点 T4 T3
TSH
原发下丘脑－垂体异常 病史 体征 性腺轴异常
甲状腺功能异常原因：非甲状腺性病态综合征
NTIS 总 结
病因复杂 多因素参与发病 机制不十分清楚 诊断需结合临床并动态监测 治疗否尚存争议
谢 谢
Braverman LE. pp 246–263.
病因
饥饿 烧伤 创伤 手术等 感染
心肺疾病 肝肾疾病
NTIS
发病机制：下丘脑-垂体-甲状腺
久病的危重者，TSH脉冲分泌降低 重组TRH或GH促泌素输注后 TSH基础分泌增加 甲状腺轴 部分可逆转
提示NTIS可能存在中枢性甲减
脱碘酶
多因素参与发病
多数情况 FT3 降低 Chopra等发现： 83% ESS FT3 正常 意义：维持正常甲状腺状态
Thyroid.1988;8:249 –257.
FT3的意义－ 预测死亡率
FT3
573例心脏病住院患者：血脂异常、年 龄、FT3
FT3是1年后死亡率的最强预测因素
32例急慢性呼衰患者，入院1天时， 低FT3者 ，死亡率高 200例血透患者，平均随访42月 FT3 是死亡率独立预测因素
T3的意义－ 预测死亡率
T3
监测113例入 ICU后1h 的T3 、TSH T3每降低10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡率增加 49%
281 例扩张型心肌病患者 T3是1年后死亡率的独立预测因素
Ronald J. Koenig. Part IV ,2009;pp 285-297.
FT3的变化
病例
甲状腺功能异常原因？
原发性甲状腺功能减退症 ？
非甲状腺性病态综合征 ？
非甲状腺性病态综合征
定义 流行病学
NTIS
病因及发病机制 临床变化及鉴别诊断
治疗
定义
疾病或饥饿时 下丘脑－垂体－甲状腺轴变化 TT3和、或TT4降低 部分伴TSH变化
Eur J Clin Invest 2011; 41: 212–220. Endocr.2009; 36:355–367.
Crit Care Clin 2001;17:43–57.
T3临床变化
冠脉搭桥术
体外循环开始30分钟，T3 降至最低点（下降约50％） 甚至麻醉后30分钟， T3下降 5%～ 10%
营养状况
饥饿24h，T3降低20% 长期热卡限制，营养充足（3～15年）， T3降低 20%
Ronald J. Koenig.2009:285-297.
D1诱导T4→T3降低, D2催化T4→T3降低
细胞因子 H-P-T轴
IL-6介导的D1降调 NF-kB诱导的D1抑制和TRα和TRβ1降低 下丘脑、垂体对甲状腺激素负反馈调节的重排 TSH对TRH反应障碍; TRH表达降低
药物 硒缺乏?
多巴胺、皮质类固醇激素、雌激素、大剂量水杨 酸类、苯妥英等
Eur J Clin Invest 2011; 41: 212–220.
病例
辅助检查：
血常规： WBC 12.4×109/L，NEU 12.8%，LYM 77.5%， PLT 395×1012/L
生化：Na 138 mmol/L，K 3.38 mmol/L；血糖 21.3 mmol/L； HbA1c 10.5%, BUN 13.1 mmol/L，Scr 178.4 umol/L
非甲状腺性病态综合征
Nonthyroidal Illness Syndrome
江苏省中医药研究院检验科
病例
女性，48岁 因“发热，咳嗽、咳痰，胸痛1周加重，伴呼吸困难1天” 住入ICU 既往有5年“糖尿病”史，无“甲亢、甲减”史 体检：T 38.3℃，Bp 85/50 mmHg 急性重病容，嗜睡，口周发绀，咽部充血（缺氧？感染？） 颈软，甲状腺Ⅰ度，质软、无压痛、无结节（触诊：甲状腺正常） 胸部可见三凹征，两肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音（肺部感染） 心率120次/min
某些研究认为予T4 治疗有害 在NTIS， T4主要转化为rT3
T3治疗？
Novitzky 等对严重心衰并NTIS研究 T3治疗降低死亡率
J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2261-2262.
NTIS治疗
TSH治疗？
不主张用人工重组TSH治疗 可能的治疗反应是T4分泌↑,T4→rT3 昂贵
J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2261-2262.
病例
该患者予胰岛素泵治疗，2周后血糖控制出院 出院2周后复查甲状腺功能
sTSH 5.51 mU/mL ( 0.35-5.50 ) FT3 3.51 pmol/L ( 3.50-6.50 ) FT4 12.16 pmol/L ( 11.50-22.70 )