中西医结合病历范例

入院记录

姓名：性别：

年龄：民族：

职业：婚姻状况：

出生地：入院时间：

病史陈述者：记录时间：

发病节气：家庭住址：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

婚育史：

家族史：

体格检查

T：P：R：BP：

望、闻、切诊

舌象：

脉象：

辅助检查：

确诊诊断：初步诊断：

中医诊断：中医诊断：

西医诊断：西医诊断：经治医生：经治医生：上级医生：上级医生：

首次病程记录

姓名：性别：年龄：主因：

病例特点：

拟诊讨论

（一）初步诊断

中医

西医

（二）诊断依据

中医辨病辩证依据：

西医诊断依据

（三）鉴别诊断

中医鉴别诊断：（至少两个）

西医鉴别诊断：（至少两个）

诊疗计划：

经治医生：