脑梗死出血性转化的研究进展
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２ ０］ 血 。 动物实验 ［ 表明 ， 缺血超过 ３ ｈ再通者常在２ ４ ｈ内发生 ［１］ ， 而缺血１ ＨＴ（ ８ ４％ ） ｈ 内 再 通 者 无 ＨＴ 出 现 。 Ｍ ｏ ｌ ｉ ｎ ａ等 ２
抑制 Ｐ Ａ Ｉ １ 可以提高内 源 性 纤 维 蛋 白 溶 解 及 减 少 再 梗 的 发 生， 而 血 小 板 聚 集 功 能、 出 凝 血 时 间 正 常， 这意味着抑制 Ｐ Ａ Ｉ １ 不会导致 自 发 性 出 血 的 发 生
原激活剂 （ 溶 栓 治 疗 也 可 引 起 ＭＭＰ 其机制包 ｔ Ｐ Ａ） ９ 增 高，
１ ２， １ ３］ 括［ ： （ ） 脑组织缺血再灌 注 导 致 氧 化 应 激 反 应 可 非 特 异 １
（ 性激活 ＭＭＰ ９基 因 转 录； ２） ｔ Ｐ Ａ 可能通过激活钙通道或 细胞内的一些蛋白激酶特异性地增高 ＭＭＰ （ ９水平； ３） ｔ Ｐ Ａ 是一 种 丝 氨 酸 蛋 白 酶， 可以促进 ｐ ｒ ｏ ＭＭＰ ９转变为活性 （ ） 低密度脂蛋白受体相关 蛋 白 （ 是ｔ ＭＭＰ ９； ４ Ｌ Ｐ Ｒ） Ｐ Ａ 的受 体， 在ｔ Ｐ Ａ 引发 ＭＭＰ ９ 增高过程中具有 信 号 转 导 作 用 。 因 而ｔ Ｐ Ａ 的临床使用需谨慎对待 。 纤溶系统包括纤溶酶 （ 、 纤溶 酶 原 （ 、 尿激 Ｐ Ｌ） Ｐ Ｌ Ｇ） ｔ Ｐ Ａ、 酶型纤溶酶原激活物 （ 及纤溶酶原激活抑制剂（ ） 、 ｕ Ｐ Ａ） Ｐ Ａ Ｉ 等， 其主要功能是 清 除 沉 积 在 血 管 壁 上 ２ 抗纤溶酶 （ ２ Ａ Ｐ） α α 的纤维蛋白 ， 维持机体凝血 抗 凝 血 机 制 间 的 平 衡。当 血 液 纤溶活性降低时易 发 生 血 栓 ， 反 之， 当血液纤溶活性增强时
［６］ 状态 。Ｒ 对大脑中动脉闭塞接受重组型ｔ ｉ ｂ ｏ等 １ Ｐ Ａ 溶栓
［ 作者 单 位］ 重庆 ４ ０ ０ ０ ２ ０； 成 都 军 区 第 三 二 四 医 院 神 经 内 科，
通讯作者 ， ： Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ｌ ｉ ｕ ｌ ３ ２ ４＠ｓ ｉ ｎ ａ ． ｃ ｏ ｍ
治疗患者的研究表明 ， ／ Ｐ Ａ Ｉ １＜２ １． ４ Ｌ 会使 症 状 性 颅 内 出 ｇ μ 血（ 显 著 增 加， 而且还观察到 Ｐ Ｓ Ｉ ＣＨ） Ａ Ｉ １低水平与出血严 重程度相关 。 但有学者对 Ｐ Ａ Ｉ １ 抑制剂进行研究时发现 ，
ห้องสมุดไป่ตู้［ ５］
参与脑 内 微 血 管 基 底 膜 成 分 降 解 ， 与 ＨＴ 有 ｔ Ｐ Ａ 活性增加 ， 关 。Ｐ 可保护细胞表面 Ａ Ｉ １ 是ｔ Ｐ Ａ和ｕ Ｐ Ａ 的 主 要 抑 制 剂， 和微血管基膜免受 蛋 白 分 解 酶 的 降 解 ， 保 护 细 胞 间 接 触 面，
１ ５］ 从而保持组织结构的完整 性 。 雷 惠 新 等 ［ 发现急性脑梗死
样硬化小动脉破裂出血 ， 已有研 究 显 示 收 缩 压 ＞１ 、 ９ ０ ｍｍＨ ｇ 舒张压 ＞１ ０ ０ ｍｍＨ ｇ是急性脑梗死溶栓引起继 发 性 脑 出 血
［５］ ２ ４］ 的危 险 因 素 ［ ； 的 研 究 表 明， 基础收缩压＞ Ｇ ｉ ｌ ｌ ｉ ａ ｎ等 ２ ｇ
１ ６ ５ ｍｍＨ ５％ 。 ｇ 可使脑梗死溶栓后继发出 血 的 危 险 性 增 加 ２
［］ ［］ 完整性破坏 ， 造成出血 。 Ｈ ａ ｍ ａ ｎ ｎ等 ３ 和 Ｏ ｋ ａ ｄ ａ等 ４ 早 前 采
用激光共聚焦显微镜和免疫荧光组织化学法观测发 现 ， 局部 脑缺血再灌注 ２ 纤维连 接 蛋 ４ ｈ 后脑微血管基底膜层连蛋白 、 白、 血管基底膜 Ⅳ 型胶原等的数 量 和 信 号 强 度 均 明 显 减 低 ， 抗原也同步消失 ， 表明脑缺血再灌注后存在脑微血管 基 底 膜 损害 。 李玲等
［ １ ４］ 易发 生 出 血 。Ｒ 研 究 发 现， 脑缺血时 ｕ ｏ ｓ ｅ ｎ ｂ ｅ ｒ Ｐ Ａ、 ｇ等
。临床表现为
轻 中型神经系统症状及体征 。 早期 毛 细 血 管 型 ＨＴ 的 发 病 与血脑屏障的破坏 、 血管内皮细胞通透性增加和基底 膜 成 分 降解有关 ， 晚期毛细血管型 ＨＴ 常与梗死区侧支循环的建 立 有关 。 微血管基底膜成分降解会使血脑屏障通透性增 加 ， 血管
微循环学 杂 志， （ ） ： ２ ０ １ ２， ２ ２ ３ ６ １～６ ３
Ｃ ２ ０ １ ２ Ｃ Ｈ Ｉ Ｎ Ｅ Ｓ ＥＪ Ｏ Ｕ Ｒ Ｎ Ａ ＬＯ ＦＭ Ｉ Ｃ Ｒ Ｏ Ｃ Ｉ Ｒ Ｃ Ｕ Ｌ Ａ Ｔ Ｉ Ｏ Ｎ ○
脑梗死出血性转化的研究进展
田 洪 张玉波 综述 刘 磊 审校
［ １ ９］
对脑梗死患者进行连续经颅多普勒观察发现 ， 从心源 性 栓 塞 发生到再通时间超过 ６ ｈ 的患者小动脉型 ＨＴ 发生率明显高 于６ ｈ 以内再通者 。 同时 ， 溶栓后血管再 通 也 受 脑 梗 死 的 部 位 、 面积及血压
２ ２， ２ ３］ 等因素的影 响 ［ ， 尤以血压过高易使脑内微血管瘤及粥
［６］ 采取抗高血压治疗能减 少 出 血 机 会 ， 如Ｔ 的动物 ｅ ｉ ｍ ａ等 ２ ｊ
实验表明自发性高血 压 大 鼠 脑 梗 死 前 １ 周 用 药 物 使 血 压 下 降２ ， 可使溶栓 出 血 率 从 ７ ０ ｍｍＨ ５％ 下 降 到 １ ８％ 。 因 此 建 ｇ 议临 床 在 溶 栓 治 疗 开 始 前 应 将 患 者 血 压 控 制 在 １ ／ ８ ５ 在溶栓后至少２ １ １ ０ ｍｍＨ ４ ｈ内应将血压平稳控制在 ｇ以 内 ，
中图分类号 ］ 文献标识码 ］ 文章编号 ］ （ ） ７ ４ ３． ３ ［ ０ ０ ５－１ ７ ４ ０ ２ ０ １ ２ ０ ３－０ ０ ６ １－０ ３ Ｒ Ａ ［ １ ［ 梗死出血 性 转 化 （ ， Ｈ ｅ ｍ ｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｉ ｃＴ ｒ ａ ｎ ｓ ｆ ｏ ｒ ｍ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ＨＴ） ｇ 是脑梗死的自然转归过程之一 ， 也可发生于溶 栓 或 抗 限制了溶栓治疗的 凝药物治疗等之后 。 ＨＴ 的 发 生 ， 化学成分的变化说明 ， 脑缺血再灌注时脑微血管损害 以 基 底 病理改 变 持 续 １ 周 左 右 ， 同时认为脑微血管基 膜破坏为主 ， 层连蛋白等成分的减少是基底膜破坏 的 根 本 底膜 Ⅳ 型胶原 、 原因 。 有关基底膜成分降解的机制 ， 有研究发现其可 能 与 内 皮源性基质金属蛋白酶 （ ） 和纤溶系统有关 。 ＭＭＰ ｓ 脑缺血以后 ， 降 ＭＭＰ ｓ被 激 活 而 发 挥 蛋 白 水 解 酶 作 用 ， 解基底膜主要成分 ， 从而破坏血脑屏障 。 ＭＭＰ ｓ是一组锌依 赖的能 够 降 解 细 胞 外 基 质 分 子 的 酶 族 ， 临床上已经明确
［ ２］
抑制 ＭＭＰ 减少再灌注 ９ 的表达有可能起到 保 护 血 脑 屏 障 ， 损伤的作用 ， 即 给 予 外 源 性 ＭＭＰ ｓ抑 制 剂 可 以 有 效 阻 止 血 减少缺 血 再 灌 脑屏障的开放和缺血后毛细血管通透性增加 ，
８～１ １］ 注损伤 ， 降 低 溶 栓 导 致 ＨＴ 的 发 生 率 ［ 。组织 型 纤 溶 酶
［６］ 调节纤溶酶水平 。Ｒ 对 ＭＣ ｉ ｂ ｏ等 １ Ａ 闭 塞 接 受 重 组 型ｔ Ｐ Ａ
溶栓治疗患者的研究表明 ， 患者血浆 中 ＴＡ Ｆ Ｉ的 含 量 与 健 康 对照组相比的 百 分 数 ＞１ 若联合 ８ ０％ 会 使 Ｓ Ｉ ＣＨ 显 著 增 加 ， ／ ＴＡ Ｆ Ｉ ８ ０％ 和 Ｐ Ａ Ｉ １＜２ １． ４ Ｌ这两个指标来预测重组 ＞１ ｇ μ 型ｔ 特异度为９ Ｐ Ａ 溶栓治疗后 Ｓ Ｉ ＣＨ 的 敏 感 度 为 ７ ５％ ， ７． ６％ 。 侧支循环与 ＨＴ 的发生有关 。 脑梗死后 ， 尤其是大面 积 脑梗死后 ， 由于脑水肿使梗死灶内及周围组织毛细血 管 受 压 而发生缺血坏死 、 完 整 性 破 坏。随 着 水 肿 消 退， 侧支循环逐 步开放 ， 已发 生 坏 死 的 毛 细 血 管 破 裂 引 起 梗 死 灶 内 及 周 围 点、 片状出血 。 另外 ， 脑梗死后几天至几周 ， 毛细血 管 增 生 活 跃， 容易与软脑膜血 管 的 侧 支 循 环 发 生 沟 通 ， 尚未成熟的皮 质血管会出现血液渗出 。 ２ 小动脉型 Ｈ Ｔ 小动脉型 ＨＴ 为远 端 血 管 缺 血 缺 氧 、 血 管 壁 受 损、 血管 再通 、 血液再灌注使血管破裂引起出血 ， 其出血量较 大 ， 颅内 高压症状明显 ； 多发生于基底节附近 ， 出血灶近梗死 中 心 部 ； 临床表现为原有脑梗 死 的 神 经 系 统 症 状 和 体 征 突 然 明 显 加 重， 出现意识障碍 、 瞳孔 改 变、 消 化 道 出 血、 中枢性高热等危 险症状 ， 重者可因脑疝死亡 。 小动脉型 ＨＴ 的病理损害主 要 当 血 液 恢 复 灌 注 后， 在灌注压影响下 累及血管平滑肌细 胞 ， 发生较大剂量的出血 。 Ｆ ｉ ｓ ｈ ｅ ｒ等
研究发现 ， 局部脑缺血再灌注并发出 血 以 再
灌注 １ 脑微血管基底膜大片溶 解 、 缺损。 ２ ｈ 至 ３ 天最为严重 ， 再灌注后 １ 层连蛋白抗原明显减 ２ ｈ至 ７天 ， Ⅳ 型 胶 原 抗 原、 少， 其分布范围与脑出血相一致 。 该研究从形态结构 和 组 织
患者急性期 ｔ ／ Ｐ Ａ 水平明显高于 Ｐ Ａ Ｉ １ 水 平， Ｐ Ａ Ｉ ｔ Ｐ Ａ 比值 下降 ， 提示脑梗死急性期患者基底膜成分降解处于相 对 亢 进
本文 ２ ０ １ ２－０ ３－２ ８ 收到 ， ２ ０ １ ２－０ ６－０ ４ 修回 ， ２ ０ １ ２－０ ７－０ ９ 接受
微循环学 杂 志
２ ０ １ ２年第２ ２卷第３期
综 述
万方数据
６ ２
张玉波 田 洪， 血管因再灌注使平滑肌损伤 ， 引起了 ＨＴ 的发生 。 小动脉型 ＨＴ 与血 管 再 通 时 间 有 关 。 急 性 动 脉 闭 塞 数 分钟后脑组织核心梗死区就已形成 ， 并且溶栓后出血 部 位 也 大都发生于此 ， 因此该区内受损的血管壁对再通后灌 流 压 的 承受力较有限 。 而且 ， 缺 血 持 续 时 间 越 长， 缺血区血管壁破 坏越严重 ， 当血管内栓子发生移动或溶解时也越容易 发 生 出
［］ ７ １％ 有 ＨＴ １ 。
血脑屏障完整性的 破 坏 ， 血 液 外 漏 到 组 织 中， 形成出血 性脑梗死 ； 随着微循环缺血时间延长 ， 自动调节功能 丧 失 ， 动 脉血压直接 作 用 于 因 缺 血 而 损 伤 的 微 血 管 ， 导致微血管破 裂， 形 成 脑 实 质 出 血 。 ＨＴ 病 理 有 两 种 类 型 ， 一类为毛细血 管型 （ 非血肿型 ） ， 呈多灶性 ， 分散性瘀点 ， 或融合成瘀斑 ； 另一 类为小动脉型 （ 血肿 型 ） ， 呈 单 个 或 多 个 血 肿。其 发 病 机 制 和 预后有所不同 。 本文对脑梗死后 ＨＴ 的研究机制作一综述 。 １ 毛细血管型 Ｈ Ｔ 毛细血管型 ＨＴ 为大 脑 皮 质 表 面 有 毛 细 血 管 形 成 的 吻 梗死灶内水肿 的 脑 组 织 挤 压 破 坏 毛 细 血 管 ， 新生的毛 合网 ， 细血管与软脑膜血管和周围皮质血管互相沟通时 ， 出现血液 外漏 ， 多位于皮层周 边 部 ， 出血灶成点片状
［ １ ７， １ ８］
。凝 血 酶 激 活 的 纤
溶抑制物 （ ） 作为 纤 溶 系 统 的 负 调 控 因 子， 其与溶栓治 ＴＡ Ｆ Ｉ 疗的疗效及 出 血 风 险 的 大 小 可 能 存 在 密 切 的 关 系 。ＴＡ Ｆ Ｉ α 可降 解 纤 维 蛋 白 Ｃ 末 端 赖 氨 酸 残 基 ， 限 制 纤 溶 酶 的 产 生； ＴＡ Ｆ Ｉ α 还可通过增加抗纤 溶 酶 对 纤 溶 酶 抑 制 剂 的 敏 感 性 而
［］ 动物研究也证 ＭＭＰ ９ 活性与梗死后出 血 的 发 生 率 相 关 ６ ， ［］ 实溶栓后 ＭＭＰ 脑梗死后 ９ 水平显著 增 高 ７ 。 有 研 究 报 道 ，
脑
应用 ， 也限制了脑血管病的治疗 。 急性脑梗死后自发 ＨＴ 的 发生率为 １ 尸解发现死于栓塞性卒中者５ ０％ ～４ ３％ ， １％ ～
抑制 Ｐ Ａ Ｉ １ 可以提高内 源 性 纤 维 蛋 白 溶 解 及 减 少 再 梗 的 发 生， 而 血 小 板 聚 集 功 能、 出 凝 血 时 间 正 常， 这意味着抑制 Ｐ Ａ Ｉ １ 不会导致 自 发 性 出 血 的 发 生
原激活剂 （ 溶 栓 治 疗 也 可 引 起 ＭＭＰ 其机制包 ｔ Ｐ Ａ） ９ 增 高，
１ ２， １ ３］ 括［ ： （ ） 脑组织缺血再灌 注 导 致 氧 化 应 激 反 应 可 非 特 异 １
（ 性激活 ＭＭＰ ９基 因 转 录； ２） ｔ Ｐ Ａ 可能通过激活钙通道或 细胞内的一些蛋白激酶特异性地增高 ＭＭＰ （ ９水平； ３） ｔ Ｐ Ａ 是一 种 丝 氨 酸 蛋 白 酶， 可以促进 ｐ ｒ ｏ ＭＭＰ ９转变为活性 （ ） 低密度脂蛋白受体相关 蛋 白 （ 是ｔ ＭＭＰ ９； ４ Ｌ Ｐ Ｒ） Ｐ Ａ 的受 体， 在ｔ Ｐ Ａ 引发 ＭＭＰ ９ 增高过程中具有 信 号 转 导 作 用 。 因 而ｔ Ｐ Ａ 的临床使用需谨慎对待 。 纤溶系统包括纤溶酶 （ 、 纤溶 酶 原 （ 、 尿激 Ｐ Ｌ） Ｐ Ｌ Ｇ） ｔ Ｐ Ａ、 酶型纤溶酶原激活物 （ 及纤溶酶原激活抑制剂（ ） 、 ｕ Ｐ Ａ） Ｐ Ａ Ｉ 等， 其主要功能是 清 除 沉 积 在 血 管 壁 上 ２ 抗纤溶酶 （ ２ Ａ Ｐ） α α 的纤维蛋白 ， 维持机体凝血 抗 凝 血 机 制 间 的 平 衡。当 血 液 纤溶活性降低时易 发 生 血 栓 ， 反 之， 当血液纤溶活性增强时
［６］ 状态 。Ｒ 对大脑中动脉闭塞接受重组型ｔ ｉ ｂ ｏ等 １ Ｐ Ａ 溶栓
［ 作者 单 位］ 重庆 ４ ０ ０ ０ ２ ０； 成 都 军 区 第 三 二 四 医 院 神 经 内 科，
通讯作者 ， ： Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ｌ ｉ ｕ ｌ ３ ２ ４＠ｓ ｉ ｎ ａ ． ｃ ｏ ｍ
治疗患者的研究表明 ， ／ Ｐ Ａ Ｉ １＜２ １． ４ Ｌ 会使 症 状 性 颅 内 出 ｇ μ 血（ 显 著 增 加， 而且还观察到 Ｐ Ｓ Ｉ ＣＨ） Ａ Ｉ １低水平与出血严 重程度相关 。 但有学者对 Ｐ Ａ Ｉ １ 抑制剂进行研究时发现 ，
ห้องสมุดไป่ตู้［ ５］
参与脑 内 微 血 管 基 底 膜 成 分 降 解 ， 与 ＨＴ 有 ｔ Ｐ Ａ 活性增加 ， 关 。Ｐ 可保护细胞表面 Ａ Ｉ １ 是ｔ Ｐ Ａ和ｕ Ｐ Ａ 的 主 要 抑 制 剂， 和微血管基膜免受 蛋 白 分 解 酶 的 降 解 ， 保 护 细 胞 间 接 触 面，
１ ５］ 从而保持组织结构的完整 性 。 雷 惠 新 等 ［ 发现急性脑梗死
样硬化小动脉破裂出血 ， 已有研 究 显 示 收 缩 压 ＞１ 、 ９ ０ ｍｍＨ ｇ 舒张压 ＞１ ０ ０ ｍｍＨ ｇ是急性脑梗死溶栓引起继 发 性 脑 出 血
［５］ ２ ４］ 的危 险 因 素 ［ ； 的 研 究 表 明， 基础收缩压＞ Ｇ ｉ ｌ ｌ ｉ ａ ｎ等 ２ ｇ
１ ６ ５ ｍｍＨ ５％ 。 ｇ 可使脑梗死溶栓后继发出 血 的 危 险 性 增 加 ２
［］ ［］ 完整性破坏 ， 造成出血 。 Ｈ ａ ｍ ａ ｎ ｎ等 ３ 和 Ｏ ｋ ａ ｄ ａ等 ４ 早 前 采
用激光共聚焦显微镜和免疫荧光组织化学法观测发 现 ， 局部 脑缺血再灌注 ２ 纤维连 接 蛋 ４ ｈ 后脑微血管基底膜层连蛋白 、 白、 血管基底膜 Ⅳ 型胶原等的数 量 和 信 号 强 度 均 明 显 减 低 ， 抗原也同步消失 ， 表明脑缺血再灌注后存在脑微血管 基 底 膜 损害 。 李玲等
［ １ ４］ 易发 生 出 血 。Ｒ 研 究 发 现， 脑缺血时 ｕ ｏ ｓ ｅ ｎ ｂ ｅ ｒ Ｐ Ａ、 ｇ等
。临床表现为
轻 中型神经系统症状及体征 。 早期 毛 细 血 管 型 ＨＴ 的 发 病 与血脑屏障的破坏 、 血管内皮细胞通透性增加和基底 膜 成 分 降解有关 ， 晚期毛细血管型 ＨＴ 常与梗死区侧支循环的建 立 有关 。 微血管基底膜成分降解会使血脑屏障通透性增 加 ， 血管
微循环学 杂 志， （ ） ： ２ ０ １ ２， ２ ２ ３ ６ １～６ ３
Ｃ ２ ０ １ ２ Ｃ Ｈ Ｉ Ｎ Ｅ Ｓ ＥＪ Ｏ Ｕ Ｒ Ｎ Ａ ＬＯ ＦＭ Ｉ Ｃ Ｒ Ｏ Ｃ Ｉ Ｒ Ｃ Ｕ Ｌ Ａ Ｔ Ｉ Ｏ Ｎ ○
脑梗死出血性转化的研究进展
田 洪 张玉波 综述 刘 磊 审校
［ １ ９］
对脑梗死患者进行连续经颅多普勒观察发现 ， 从心源 性 栓 塞 发生到再通时间超过 ６ ｈ 的患者小动脉型 ＨＴ 发生率明显高 于６ ｈ 以内再通者 。 同时 ， 溶栓后血管再 通 也 受 脑 梗 死 的 部 位 、 面积及血压
２ ２， ２ ３］ 等因素的影 响 ［ ， 尤以血压过高易使脑内微血管瘤及粥
［６］ 采取抗高血压治疗能减 少 出 血 机 会 ， 如Ｔ 的动物 ｅ ｉ ｍ ａ等 ２ ｊ
实验表明自发性高血 压 大 鼠 脑 梗 死 前 １ 周 用 药 物 使 血 压 下 降２ ， 可使溶栓 出 血 率 从 ７ ０ ｍｍＨ ５％ 下 降 到 １ ８％ 。 因 此 建 ｇ 议临 床 在 溶 栓 治 疗 开 始 前 应 将 患 者 血 压 控 制 在 １ ／ ８ ５ 在溶栓后至少２ １ １ ０ ｍｍＨ ４ ｈ内应将血压平稳控制在 ｇ以 内 ，
中图分类号 ］ 文献标识码 ］ 文章编号 ］ （ ） ７ ４ ３． ３ ［ ０ ０ ５－１ ７ ４ ０ ２ ０ １ ２ ０ ３－０ ０ ６ １－０ ３ Ｒ Ａ ［ １ ［ 梗死出血 性 转 化 （ ， Ｈ ｅ ｍ ｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｉ ｃＴ ｒ ａ ｎ ｓ ｆ ｏ ｒ ｍ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ＨＴ） ｇ 是脑梗死的自然转归过程之一 ， 也可发生于溶 栓 或 抗 限制了溶栓治疗的 凝药物治疗等之后 。 ＨＴ 的 发 生 ， 化学成分的变化说明 ， 脑缺血再灌注时脑微血管损害 以 基 底 病理改 变 持 续 １ 周 左 右 ， 同时认为脑微血管基 膜破坏为主 ， 层连蛋白等成分的减少是基底膜破坏 的 根 本 底膜 Ⅳ 型胶原 、 原因 。 有关基底膜成分降解的机制 ， 有研究发现其可 能 与 内 皮源性基质金属蛋白酶 （ ） 和纤溶系统有关 。 ＭＭＰ ｓ 脑缺血以后 ， 降 ＭＭＰ ｓ被 激 活 而 发 挥 蛋 白 水 解 酶 作 用 ， 解基底膜主要成分 ， 从而破坏血脑屏障 。 ＭＭＰ ｓ是一组锌依 赖的能 够 降 解 细 胞 外 基 质 分 子 的 酶 族 ， 临床上已经明确
［ ２］
抑制 ＭＭＰ 减少再灌注 ９ 的表达有可能起到 保 护 血 脑 屏 障 ， 损伤的作用 ， 即 给 予 外 源 性 ＭＭＰ ｓ抑 制 剂 可 以 有 效 阻 止 血 减少缺 血 再 灌 脑屏障的开放和缺血后毛细血管通透性增加 ，
８～１ １］ 注损伤 ， 降 低 溶 栓 导 致 ＨＴ 的 发 生 率 ［ 。组织 型 纤 溶 酶
［６］ 调节纤溶酶水平 。Ｒ 对 ＭＣ ｉ ｂ ｏ等 １ Ａ 闭 塞 接 受 重 组 型ｔ Ｐ Ａ
溶栓治疗患者的研究表明 ， 患者血浆 中 ＴＡ Ｆ Ｉ的 含 量 与 健 康 对照组相比的 百 分 数 ＞１ 若联合 ８ ０％ 会 使 Ｓ Ｉ ＣＨ 显 著 增 加 ， ／ ＴＡ Ｆ Ｉ ８ ０％ 和 Ｐ Ａ Ｉ １＜２ １． ４ Ｌ这两个指标来预测重组 ＞１ ｇ μ 型ｔ 特异度为９ Ｐ Ａ 溶栓治疗后 Ｓ Ｉ ＣＨ 的 敏 感 度 为 ７ ５％ ， ７． ６％ 。 侧支循环与 ＨＴ 的发生有关 。 脑梗死后 ， 尤其是大面 积 脑梗死后 ， 由于脑水肿使梗死灶内及周围组织毛细血 管 受 压 而发生缺血坏死 、 完 整 性 破 坏。随 着 水 肿 消 退， 侧支循环逐 步开放 ， 已发 生 坏 死 的 毛 细 血 管 破 裂 引 起 梗 死 灶 内 及 周 围 点、 片状出血 。 另外 ， 脑梗死后几天至几周 ， 毛细血 管 增 生 活 跃， 容易与软脑膜血 管 的 侧 支 循 环 发 生 沟 通 ， 尚未成熟的皮 质血管会出现血液渗出 。 ２ 小动脉型 Ｈ Ｔ 小动脉型 ＨＴ 为远 端 血 管 缺 血 缺 氧 、 血 管 壁 受 损、 血管 再通 、 血液再灌注使血管破裂引起出血 ， 其出血量较 大 ， 颅内 高压症状明显 ； 多发生于基底节附近 ， 出血灶近梗死 中 心 部 ； 临床表现为原有脑梗 死 的 神 经 系 统 症 状 和 体 征 突 然 明 显 加 重， 出现意识障碍 、 瞳孔 改 变、 消 化 道 出 血、 中枢性高热等危 险症状 ， 重者可因脑疝死亡 。 小动脉型 ＨＴ 的病理损害主 要 当 血 液 恢 复 灌 注 后， 在灌注压影响下 累及血管平滑肌细 胞 ， 发生较大剂量的出血 。 Ｆ ｉ ｓ ｈ ｅ ｒ等
研究发现 ， 局部脑缺血再灌注并发出 血 以 再
灌注 １ 脑微血管基底膜大片溶 解 、 缺损。 ２ ｈ 至 ３ 天最为严重 ， 再灌注后 １ 层连蛋白抗原明显减 ２ ｈ至 ７天 ， Ⅳ 型 胶 原 抗 原、 少， 其分布范围与脑出血相一致 。 该研究从形态结构 和 组 织
患者急性期 ｔ ／ Ｐ Ａ 水平明显高于 Ｐ Ａ Ｉ １ 水 平， Ｐ Ａ Ｉ ｔ Ｐ Ａ 比值 下降 ， 提示脑梗死急性期患者基底膜成分降解处于相 对 亢 进
本文 ２ ０ １ ２－０ ３－２ ８ 收到 ， ２ ０ １ ２－０ ６－０ ４ 修回 ， ２ ０ １ ２－０ ７－０ ９ 接受
微循环学 杂 志
２ ０ １ ２年第２ ２卷第３期
综 述
万方数据
６ ２
张玉波 田 洪， 血管因再灌注使平滑肌损伤 ， 引起了 ＨＴ 的发生 。 小动脉型 ＨＴ 与血 管 再 通 时 间 有 关 。 急 性 动 脉 闭 塞 数 分钟后脑组织核心梗死区就已形成 ， 并且溶栓后出血 部 位 也 大都发生于此 ， 因此该区内受损的血管壁对再通后灌 流 压 的 承受力较有限 。 而且 ， 缺 血 持 续 时 间 越 长， 缺血区血管壁破 坏越严重 ， 当血管内栓子发生移动或溶解时也越容易 发 生 出
［］ ７ １％ 有 ＨＴ １ 。
血脑屏障完整性的 破 坏 ， 血 液 外 漏 到 组 织 中， 形成出血 性脑梗死 ； 随着微循环缺血时间延长 ， 自动调节功能 丧 失 ， 动 脉血压直接 作 用 于 因 缺 血 而 损 伤 的 微 血 管 ， 导致微血管破 裂， 形 成 脑 实 质 出 血 。 ＨＴ 病 理 有 两 种 类 型 ， 一类为毛细血 管型 （ 非血肿型 ） ， 呈多灶性 ， 分散性瘀点 ， 或融合成瘀斑 ； 另一 类为小动脉型 （ 血肿 型 ） ， 呈 单 个 或 多 个 血 肿。其 发 病 机 制 和 预后有所不同 。 本文对脑梗死后 ＨＴ 的研究机制作一综述 。 １ 毛细血管型 Ｈ Ｔ 毛细血管型 ＨＴ 为大 脑 皮 质 表 面 有 毛 细 血 管 形 成 的 吻 梗死灶内水肿 的 脑 组 织 挤 压 破 坏 毛 细 血 管 ， 新生的毛 合网 ， 细血管与软脑膜血管和周围皮质血管互相沟通时 ， 出现血液 外漏 ， 多位于皮层周 边 部 ， 出血灶成点片状
［ １ ７， １ ８］
。凝 血 酶 激 活 的 纤
溶抑制物 （ ） 作为 纤 溶 系 统 的 负 调 控 因 子， 其与溶栓治 ＴＡ Ｆ Ｉ 疗的疗效及 出 血 风 险 的 大 小 可 能 存 在 密 切 的 关 系 。ＴＡ Ｆ Ｉ α 可降 解 纤 维 蛋 白 Ｃ 末 端 赖 氨 酸 残 基 ， 限 制 纤 溶 酶 的 产 生； ＴＡ Ｆ Ｉ α 还可通过增加抗纤 溶 酶 对 纤 溶 酶 抑 制 剂 的 敏 感 性 而
［］ 动物研究也证 ＭＭＰ ９ 活性与梗死后出 血 的 发 生 率 相 关 ６ ， ［］ 实溶栓后 ＭＭＰ 脑梗死后 ９ 水平显著 增 高 ７ 。 有 研 究 报 道 ，
脑
应用 ， 也限制了脑血管病的治疗 。 急性脑梗死后自发 ＨＴ 的 发生率为 １ 尸解发现死于栓塞性卒中者５ ０％ ～４ ３％ ， １％ ～