全科医生的临床思维

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4、临床思维的必要前提
完整和准确的临床资料是临床思维的 必要前提 1)努力获取翔实可靠的病史 2)仔细认真的做体格检查 3)准确判断实验室和辅助检查的临床 意义
5、临床思维的原则(1)
1、有病与无病:首先视为病人 2、器质性与功能性:首先考虑为器质性疾 病 3、一元与多元:首先考虑一元论原则 4、常见与少见:首先考虑常见病、多发病 5、全身与局部:症状首先考虑是全身疾病 引起
全科医生的临床思维
春江街道卫生服务中心
主要内容
一、临床思维概述 二、临床思维是诊断的灵魂 三、正确的临床思维是避免误诊的关键 四、全科医生作为首诊医生的临床思维 方法 五、如何培养科学的临床思维 六、结束语
1、临床思维概念(1)
●临床思维是指应用医学知识,对疾病诊断和治
作出决策的思维过程。 ●随时代发展,临床思维概念的内容也不断扩大 ●广义的临床思维: 是指应用医学、自然科学、社会人文科学和 行为科学的知识,贯穿于疾病诊治全过程的思维 活动,即满足生物一社会一心理医学模式的需要。 就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种 逻辑推理方法。
临床思维的原则(2)
6、个性与共性:典型表现-共性,同病异
症,异症同病-个性 7、良性与恶性:首先按恶性病检查,良性病治 疗 8、动与静:动态观察疾病发展,及时修正诊断 9、对因与对症:急则治标,缓则治本,标本兼 治 10、主要与次要:首先治疗危及生命的主要疾病 和/或并发症
临床思维的原则(3)
4、认真和目的明确的查体 ●通过收集病史,医生对病情已有初步了解,产生
了对病人做出诊断的设想,但对这些诊断是否能 成立尚难以肯定或否定。通过查体,从病人身上 寻找阳性或阴性体征,可使诊断思维更加接近实 际病情。 ●查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点, 是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有 关的体征做出有把握的肯定结论,无论是阳性或 阴性,都对诊断有重要的意义。
临床思维概念(2)
●诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规 律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 ●搜集资料很好但思维方法不正确,也不能得出正 确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实 践活动,就是把调查的材料(无论是问诊、体检、 还是实验室及辅助检查取得的资料)经过分析综合、 推理判断,得出符合逻辑的结论。
临床思维是诊断的灵魂(9)
●下肢静脉血栓形成可无明显症状,但却常 潜伏着重大的、甚至致死性危险。即当患 者病情好转能坐起活动时,可因下肢静脉 血栓脱落,随血循环经下腔静脉、右心房、 右心室、肺动脉而于数秒钟内嵌顿于肺动 脉的大分支,往往导致猝死。
临床思维是诊断的灵魂(10)
3、收集病史的技巧
医生收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录,也不仅 仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。收集病 史的过程应该是医生充分运用自己所有的知识,调动自己 的全部感知能力,高度注意地从病人的体型、姿态、面色、 语调、表情等诸多方面,筛取各种可能有意义的病情资 料,进行及时分析思考的过程。诊断疾病本质上是一种探 索的过程,在了解病史过程中,医生可以产生某种诊断印 象,但又不能因而成为既定的框框。随着了解的进展和新 情况的掌握,必须及时修正自己原有的想法。总之,要在 了解病史过程中始终体现鉴别诊断。
技术 经验 思维 是认识疾病的三大诊断支柱: 诊断技术是手段 临床经验是基础 而诊断思维则是前提。
2、临床思维的重要性(1)
正确的临床思维是全科医生长期从事临床实践经验的科 学总结,是任何仪器不可替代的。只有掌握了正确的临床 思维方法,才有可能借助已有的知识和经验,有效地处理 错综复杂的临床问题。 虽然近年来各种先进仪器设备的应用极大地方便了 疾病的诊断,但误诊率并未因此下降,仍停留在20世纪 初的30%-40%,其根本原因是人们过分依赖这些先进的仪 器设备,但却不能很好地理解和判断其结果的意义,甚 至被误导。所以,今天我们强调临床思维能力的训练和 培养仍具有十分重要的意义。
临床思维是诊断的灵魂(2)
●如果医生不真正了解某种仪器的原理,不 结合临床实际情况来分析其意义和价值。 反而因为有了各种先进仪器而不再重视收 集病史,不再认真查体,并根据这些第一 手资料认真分析思考,做出自己的判断。 甚至对先进仪器盲目信任,而对自己掌握 的资料产生怀疑,这就可能抵消了先进仪 器可能带来的优势。
临床思维的几种思维方法(5)
部署任何检查时还应考虑以下问题: 1)哪种项目最合适?正常范围如何? 2)检查的敏感性、特异性、准确性如何? 3)各种疾病中检查结果的频率分布? 4)确定诊断的概率是多少? 5)检查对患者的利弊及安全性如何? 6)成本效果分析。
临床思维是诊断的灵魂(1)
●当前全科医生普遍存在的“弱项”是靠临 床思维来诊病的能力不够强。 ●做一名全科医生,诊断的基本功、实事求 是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 ●新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件, 但仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今 依然是达到正确诊断的基础,60~70%的病 例可靠它得出正确诊断。
11、现象与本质
例如:病人发热,右上胸痛,咯铁锈痰,右 上胸叩浊,语颤增加,可闻及湿锣音,Xray示片状阴影,血常规示WBC增高是现象
提示感染——右肺感染——右上肺细菌感 染——右上肺炎(大叶性肺炎)是本质 应透过现象看到本质
6、临床思维的几种思维方法(1)
1)推理:是医生获得临床资料或诊断信息 之后到形成结论的中间思维过程。 包括:前提、结论 ①演绎推理:是从共性和普遍性原理出发, 来推论个别事物的认识并导出 结论。 ②归纳推理:从个别和特殊的临床表现导出 一般性或普遍性的推理方法。
临床思维是诊断的灵魂(7)
2、基础医学知识
医生的解剖、组织、生理、生化等基 础医学功底是否扎实,是否能随时结合实 际应用,对分析和解释疾病的临床表现有 非常重要的作用。 (举例)
临床思维是诊断的灵魂(8)
例:长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好
发部位在左腿,与局部解剖学特点有明显关系。因 左髂总静脉经腰椎前和左侧髂总动脉之后,最易受 压迫而致下肢静脉回流受到限制。故对此种患者应 特别注意检查下肢,必要时应记录双侧下肢各标测 部位的周径,如突然发现一侧大于另一侧而找不出 其他原因,即应高度警惕。
临床思维的几种思维方法(2)
③类比推理:根据两个或两个以上的疾病在 临床表现上有某些相同或相似,但也有不 同之处,经过比较、鉴别、推论而确定其 中之一的推理方法。 2)根据所发现的诊断线索和信息去寻找更 多的诊断依据。 3)根据病人的临床表现去对照疾病的诊断 标准和诊断条件。
临床思维的几种思维方法(3)
临床思维概念(3)
●临床思维主要是针对情境问题的诊断性思考,使 医生能够敏锐地觉察有关病人的症状和体征,并由 表及里地分析疾病的发生原因、发展过程及其“病 理”,揭示其症结所在。 ●临床思维是医生接触病人后形成初步临床诊断和 制定合理治疗方案的基本思维形式,是全科医生的 基本功。
临床思维概念(4)
临床思维绝不是脱离实际的冥思苦想。它的 正确与否,当然与医师本人具备的知识有明显的 关系。但在具体应用于对一个病例的诊断时,则 首先取决于他通过询问病史和查体等方式所得到 的信息是否确实可靠。从病人那里直接获得的第 一手资料,是医师进行临床思维的根据。只有通 过反复的临床实践,认真总结自己和别人成功的 经验,吸取失败的教训,才能逐渐积累提高,达 到比较正确的临床思维。
临床思维的重要性(2)
例:Βιβλιοθήκη Baidu
某患者,男,48岁,因腹泻入我科,做 腹部B超未见异常,2日后因消化道大出血转 入消化科,做腹部增强CT仍未见异常,继后 出现梗阻性黄疸,再做腹部MRI,仍报未见 异常,最后剖腹探查发现是胰头癌。再回头 请影像专家读片,MRI已经有明显的提示。
3、临床思维的两大要素
①临床实践:通过各种临床实践活动,如病 史采集、体格检查、诊疗操作等,细致而 周密地观察病情发现问题,分析问题,解 决问题。 ②科学思维:是对具体的临床问题比较、推 理、判断的过程,在此基础上建立疾病的 诊断。临床医生得到的资料越翔实,知识 越渊博,思维过程就越快捷,越切中要害, 越接近实际,也就越能尽早作出正确的诊 断。
问题 : “为什么先听左锁骨下”? (那不是“常规心脏听诊部位”呀?) - 因为毛病可能就在那里! “怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢?” (头晕的病人那么多!) - 需要就病人的具体情况进行临床思维……
临床思维是诊断的灵魂(17)
从本例看,病人确实有脑供血不足,但那只是后果而 不是病因。她年纪较轻,似不应首先考虑脑血管硬化或脑 软化。 社区全科医生查体细致,能够发现两侧血压不等的
临床思维是诊断的灵魂(5)
临床思维的建立,依靠以下几个不同层次的基础:
1、医师的一般知识 自然科学社会科学知识﹢生活知识 ﹢社会经验 这些知识似乎与诊断疾病并没有直接 关系,但它随时可能有助于医师在诊断时 拓宽思路。(举例)
临床思维是诊断的灵魂(6)
例:一夏夜,一朋友给“我”打电话,说她 儿子胸闷憋气,心跳慢,去医院做ECG有T 波改变,服消心痛不见好转,怎么办? “我”说:你给他喝点淡盐水吧。后来她 对“我”说:“真神,喝完盐水不到半小 时就好啦。复查ECG也全正常了。” 是巧 合吗?不是!因为“我”知道她的儿子30 多岁,偏胖,爱出汗,平时吃得也淡,这 几天因他父亲生病住院,小伙子跑得很劳 累,很可能出汗多,引起体内失盐所致。
临床思维是诊断的灵魂(15)
专家查体发现:
左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻Ⅳ
级杂音,向颞部及耳后传导。印象诊断:左锁骨下 动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。 建议即转大医院做血管超声多普勒检查,遂证 实该血管分叉处高度狭窄,做血管内支架安置,
其后血管杂音及头晕症状均消失。
临床思维是诊断的灵魂(16)
临床思维是诊断的灵魂(11)
例:一例因高血压来就诊的中年男性,医生发现
其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音, 怀疑有睡眠呼吸暂停低通气综合征。经询问患者之 妻,知该患者极易入睡,鼾声甚响,且常有较长的 呼吸暂停。其后,再经查红细胞总数及血气分析基 本上证实上述诊断。(睡眠呼吸监测)
临床思维是诊断的灵魂(12)
4)经验再现 即根据医生临床工作的经验来判断疾病 的方法,但必须和其他思维方法结合应用。 ●从解剖的观点,有何结构异常? ●从生理的观点,有何功能改变? ●从病理生理的观点,提出病理变化和发病 机制的可能性。 ●考虑几个可能致病的原因。
临床思维的几种思维方法(4)
●考虑病情的轻重,勿放过严重情况。 ●提出1—2个特殊的假说。 ●检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的 症状体征。 ●寻找特殊症状体征组合,进行鉴别诊断。 ●缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性。 ●提出进一步检查及处理措施。
临床思维是诊断的灵魂(14)
例2:
某40岁女性,经常性头晕半年。既往因左侧 乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就 诊,诊断:脑供血不足,但经扩血管治疗(口服 /输液)无效。在三级医院做过超声心动图,未 见异常。其后到社区诊所诊视,全科医生查体时 发现两侧血压不等,右侧110/70mmHg,左侧 70/50mmHg,心率76/分,律齐无杂音。因未能明 确诊断,故请专家会诊。
临床思维是诊断的灵魂(3)
●从医学杂志疑难少见病例诊断专栏中所列 出的一些病例,即可发现一个规律: 临床医师如果不进行深入思考,即使 手头已有很多特殊检查提供的资料,也不 一定能解决实际问题。而最终之所以能得 到正确诊断,主要是认真进行了临床思维 的结果。
临床思维是诊断的灵魂(4)
怎样才能掌握真正的临床思维?
临床思维是诊断的灵魂(13)
例1:一例中年男性患者,因高热十余天住院,心
脏杂音及超声心动图检查均证实为风心、联合瓣 膜病。白细胞轻度升高,血沉块,但数次血培养 均阴性。当前主要是发烧原因不明,可能为风湿 活动、感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的 其他感染或非感染疾病。 通过认真查体,在患者胸、背、上肢及口腔、 眼结膜均发现了细小的瘀瘢。这种体征对诊断感 染性心内膜炎具有决定性作用。如果不重视反复 仔细的查体,光是“坐而论道”,那就不可能得 到明确的诊断。
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