下腰痛及臀部疼痛的诊断要点

列的有关症状，在髂后上棘的上外方若触及一些大小不一，或成串， 或散在性的滑动小硬节，这是局部脂肪小叶疝入浅筋膜后发生肿胀， 形成结节状的脂肪球，称之为骶髂部脂肪疝，有局部胀痛，牵扯痛和 压痛，严重者可影响至别处。
• ④大腿后外侧胀痛的朔源：有时，大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方 或正后方，而是位于后外侧方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半 膜肌不受影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多 为股方肌损伤所致，一般检查体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健 肢在下伸直，患肢屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨 结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌 之所在，可查得明显压痛。
• ①由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有 疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外，所有内收肌者则 受闭孔神经支配，应注意检查腰椎中段（L3-4），排除腰部病变。
• ②大腿外侧疼痛的思考：大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在 此，起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可 沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛 的敏感点，故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中 1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起，只要有此概念， 从二者所影响的方向、范围、功能等作比较，也不难鉴别。
• ①大腿前面下、中段疼痛时，应注意股四头肌损 伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此 为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：
• ②如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌 的肌腹及肌腱交接处的拉伤，甚至是断裂伤。于 是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，
• ③如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股 四头肌明显上缩成团块状。
•
③股外侧皮神经炎时，虽然也可以有大腿外侧疼痛，但更主要是
在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的
是，大腿外侧无运动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经
大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不加思索地就认定是坐骨神经
痛。遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。只要熟悉一下解
剖，有识于此，从位置上是很容易将其区分的。
附注：梨状肌体表投影，
• ①有人主张由髂骨后上棘与大转子作一连线来表 示梨状肌的位置，实践认为此线仅为梨状肌的上 缘；
• ②有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线，在 此线髂后上棘2厘米处取点，再由此点与大转子作 一连线，此线即为梨状肌中心线的体表投影线。 若将此线分为三等分，则内1/3为梨状肌在盆腔内 的起始段，中1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分， 外1/3约为肌腱部分。因此，内、中1/3交接处是 梨状肌的出口点，中1/3是检查梨状肌伤病变化， 进行手法治疗以及其他治疗的部位。
• ③常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混，其实只要注意到二者 各有损伤的可能性，临床上只要略加比较，鉴别并不困难。从位置来 说，臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处，而臀中肌则在臀上皮神经 的下方；从纤维的方向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中肌则 从内上斜向外下。
• ④若论纤维的大小，臀上皮神经只有火柴梗般大小，臀中肌则有 指头粗细；数量上皮神经有2-3条不等，臀中肌仅有一条而已；症状 影响范围也不一样，臀上皮神经放射性，隐约不定地影响到腰、臀部 及大腿后侧（不过膝），而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因，其痛 除臀的外上部分之外，主要是大腿的外侧，甚至到小腿外侧也有牵拉 性疼痛。按上述情况比较，鉴别不难，由于二者的治疗手法也不同， 故应将其辩明，避免误诊误治，影响疗效。
（3）若疼痛点出现在腿根部：
• ①如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤， 因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻 抬腿时该点疼痛加剧；
• ②若压痛点出现于髂前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点 损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上 棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。
• （2）对坐骨神经的概念不清：对于坐骨神经痛，患者只 要有下肢疼痛或抬腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经痛， 我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时， 发现其误诊率竟达54.1%，而被误诊的病例中，与髂胫束 有关者占93.9%。二者病源的位置、症状表现、疼痛的位 置及范围等均有明显差别，只要略作比较是不难鉴别 的。 ————因为下肢的外侧应包括大、小腿的外侧， 而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大 腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大 腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。正如前面所述对坐 骨神经痛误诊率之高，就不难理解了。因此，在诊断时应 注意解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴。
• ③故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝 并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反 应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌 头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配，若已排除肌 肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段（L24），排除腰部病变。
（4）大腿内侧疼痛的意义：
• 注意：在此处的臀大肌常有痉挛肌束，易与梨状肌相混淆，虽说二者 有异，但靠深浅有时也难以分清，最好是在其内、中1/3交界处进行 触摸，触得肌束后顺肌束向内侧摸。
• 可触的一骨环，此为坐骨大孔的内侧缘， • ①若为梨状肌，其肌束将潜于此环之下而消失若肌束跨此环而过，在
环的内侧尚可触及的话，则为臀大肌的痉挛肌束。 • ②若为梨状肌损伤时除自身有压痛外，常累及坐骨神经，可出现一系
（2）臀部下内区疼痛的判断：
• ①臀下部的疼痛，若其位置在下外区较靠座标的交叉，垂直座标稍外侧处，首先要考 虑坐骨神经痛的可能性，先沿大腿后侧，坐骨神经行径检查有无压痛，注意其疼痛应 是在大腿后侧（不应该出现在大腿的内侧或外侧），且下肢的其他症状也与之相符时， 初步可作坐骨神经损伤来诊断，若要诊断成立，还应进一步寻其根源，判断是根性还 是干性，根源在腰椎还是在梨状肌。
• 大腿内侧肌群称内收肌，其功用主要是使 大腿内收，故双腿如果较长时间叉开站立 强力牵拉内收肌，可引起大腿内侧疼痛， 抗阻内收时大腿内侧疼痛，此为内收肌过 度疲劳或损伤引起的疼痛；作抗阻内收检 查时，如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支 有压痛甚至其表面有粗糙不平者，应注意 可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨 骨炎。
者表现为肌腹痛者，则其检查所得如前所述；有的患者主 要是附着区损伤者，其疼痛的位置在臀的上内区中部，故 在此查到压痛点时，要注意到臀中肌损伤的可能。
• ②若痛在臀中肌下方，坐标交叉稍内侧处，必须注意到梨 状肌损伤的可能。梨状肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨 大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它的损伤是引起干性 坐骨神经痛最常见的原因。由于此肌被臀大肌所覆盖，准 确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其体表定位 有不同方法：
• ⑤在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到立杆 见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛， 若同时对此进行处理，则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌 受骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的损伤，可影响 刺激这些神经，并通过这些神经影响此二肌出现症状。
三：臀部不同区域疼痛的判断
下腰痛及臀部疼痛的诊断要点
• 腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰 腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤 所引起，故痛也各有其特点和规律。分析 这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正 确的鉴别和诊断。
一：对腰腿痛认识上存在的一些问题
• （1）广泛使用骨质增生解释临床症状：实 践中常见到，当我们用手法对腰椎病变部 位整复松解后，病人症状多可立时缓解或 疼痛消除，但影像学检查见增生依旧。 难 道增生会一下子被消除？这些现象恰好说 明疼痛并非与增生有关。既然疼痛不是增 生所引起，再将主要精力放在医治增生， 消除骨刺上还有多少实际意义？
• ④疼痛的位置若在臀的下内侧区，接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。 • ⑤若疼痛在坐骨结节，要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤，甚至坐骨结
节撕脱性骨折（多见于少年、儿童）等。
（3）臀部下内区肌疼痛：
• 有可能损伤的是臀中肌和梨状肌， • ①臀中肌由内上斜向下，其内侧端在臀部上内区，有的患
• ①检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处（约髂嵴下2-5厘米处），作 横向推摸，检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物，为臀 上皮神经损伤，有的可于皮下触及，推拨之可左右摆动，有的虽可触 及，但较深在脂肪层中，推之不能摆动。二者虽深浅不ห้องสมุดไป่ตู้，有同样以 酸胀痛为主的压痛，有此症状和体征者诊断应无疑。
• ②若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由内上区斜向外下， 指向大转子方向的肌束，较僵硬、压痛，此为痉挛的臀中肌。损伤的 臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋 膜张肌位于臀部最外侧，可于髂前上棘下方触及，损伤时，也可触及 僵硬的痉挛肌束，较臀中肌略小。
• 但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿……。 腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖 之。
二：大腿不同方位疼痛的意义
• 根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出 判断是有据可依的，如大腿后侧疼痛的诊断：
• （1） 大腿后侧的肌群： • 有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它
们由坐骨神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首 先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有无拉伤或 其他损伤史，以明确有无股肌群损伤。股肌群的 损伤位置多在肌与肌腹的交界处，内、外两侧股 屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生， 其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿，触诊 有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩 时疼痛加剧。
• ②若疼痛的位置稍靠外下方，在大转子之内侧时，需注意是否为股方肌损伤（检查 及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分）。有时其痛点在股方肌上方，则可能为 深部臀小肌的损伤，临床少见。
• ③若疼痛的位置在髋关节，特别是在大转子处时，若是慢性疼痛，需注意髋有无慢 性损伤或炎症，若关节活动时还有响声者，要注意弹响髋；若为急性损伤所引起的疼 痛，则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位，二者均是伤后起病，大转子上移，活动 障碍，前者局部尚可触得骨擦音，铁钻试验阳性等，X线照片可鉴别、确诊。
• ②坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰 椎间盘突出或变性所致，多见于L4/5或L5/S1。干性坐骨神经痛虽可 发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢 性损害时，
• ③故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则 应在上腰段挖根源。
（2）大腿前侧疼痛的鉴别：
• （3）习惯用风湿解释腰腿疼：有些医生既不管疼 痛的位置，也不分析疼痛的特点和规律，便给患 者带上风湿的“帽子”。要知道，西医与中医所 指的风湿，其概念是不一样的。西医所指的风湿， 是由于细菌感染所引起的一种变态反应，根本无 法代表这些腰腿痛的疾患；中医所指的风湿是指 由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。如 一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，从中医的角 度尚可称之为风湿。
• 臀部肌肉较多，但在腰腿痛临床中，并非 全有同等重要性，现择其意义较大者进行 探索。为探讨方便，我们可用十字座标， 从中间将臀部分成4个区域，即上内、上外、 下内及下外4区。
（1）臀部上内区疼痛的常见损伤：
• 疼痛在臀上内较近垂直座标时，要注意有无臀上皮神经损伤。此神经 损伤时，其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛，坐下至快 达椅面时常突然出现失控无力支撑，跌坐椅上，从椅上起立时，无力 直接站起，需手扶按在腿远端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身来。
• ①如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二 者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限， 但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅达大 腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神经行经可查得压痛，其 痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿外侧的麻 痛，较为常见，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，严 重者可见肌肉萎缩。