下腰痛的诊断和治疗

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------下腰痛的诊断和治疗下腰痛的诊断和治疗浙江大学医学院附属第二医院作者：吴琼华文章号：W073526 下腰痛是骨科临床最常见的就医原因。

从专业术语看，下腰痛属于症状学范畴，其实际所指是以腰痛为根本临床表现的一类疾病的统称，但不包括伴有其他临床表现的腰椎疾病如椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱等。

下腰痛是影响人类健康的重要疾病，是医疗支出增加、缺勤、失能（躯体的、心理的因素）的主要原因，成为倍受关注的社会经济问题。

文献报告，成年人每年下腰痛的发生率为 15~45％，一生中有70％以上成年人受下腰痛困扰，男性发病率为 73％，女性为 88％，男女均以 3 5～ 5 5 岁为疾病高发期。

下腰痛的原因众多，发病机理复杂，临床处理棘手，骨科医生难免有这样的感叹患者腰痛，医生头痛。

鉴于下腰痛的高发病率及其危害性，关于下腰痛的健康教育日益受重视。

本文就下腰痛的诊断和治疗作一综述，以供参考。

一、关于下腰痛的定义从疼痛部位看，下腰痛分布在腰或/和骶部解剖区域。

按症状时间分为：16/ 1.急性疼痛3月；慢性疼痛3~6 月及发作性疼痛等。

对下腰痛的描述应包括：疼痛特征（强度、持续时间、发作频次）；特异性或非特异性诊断；体能和功能情况；一般特征如性别和年龄及治疗史。

下腰痛的评价方法包括：1、自我报告，被认为疼痛评价的金标准，因为可以如实反映疼痛特征，但有一定主观性，如视觉模拟评分法（VAS），此法简单易行，不需要语言描述。

2、问卷调查法 MPQ ，从情感、感觉、评估性方面计分，主要用于临床研究。

3、疼痛画图，画出疼痛区域和强度等。

此外还包括体能、功能性的测试等。

二、下腰痛的危险因素下腰痛的危险因素很多，主要可分为以下三个方面：1、个人因素：包括①年龄，35～55 岁是下腰痛的好发年龄。

随着年龄的增加，椎间盘及小关节退变不可避免，同时腰背肌肌力下降、韧带劳损，严重影响了脊柱的稳定性，使其容易发生下腰痛。

②健康状况，一般认为，身体健康者，其四肢尤其是躯干肌肌力较强，脊柱稳定性好，而且精神状况也佳，发生慢性下腰痛的概率相对较小。

③畸形，伴有脊柱后凸、侧凸畸形和下肢不等长的患者，躯体平. ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------衡性下降。

因为要维持相对良好的姿势和步态，就必须通过脊柱和腰背肌进行功能代偿，其结果是导致脊柱退变和腰肌劳损引起下腰痛。

２、职业因素：①重体力劳动，下腰痛的发生与从事重体力劳动有关。

Matsui 等调查的结果表明，下腰痛的发生与体力劳动的强度呈正相关。

②频繁弯腰和扭转，要求经常弯腰和扭转的职业，如推、拉、抬重物等会加速椎间盘、小关节退变和腰部肌肉、韧带劳损，产生下腰痛。

③重复性工作，不仅会加速椎间盘、小关节及韧带劳损，而且由于反复做同一动作，容易引起肌肉尤其是腰背肌疲劳，削弱了其对脊柱的稳定作用，发生下腰痛。

④静止性姿势，腰椎所受负荷的大小与体位有关。

在要求长时间坐位或站立位的职业中，下腰痛的发生率一般较高。

如果在坐位或立位超过 2 小时，下腰痛的发生明显增多。

这是由于在此体位时腰部所受负荷较大，椎间盘及后部韧带容易发生劳损；另外要维持这一姿势需要腰背肌参与，而腰背肌长时间收缩会出现疲劳，更容易发生腰痛。

有研究认为，驾驶员容易发生腰痛与其长期处于坐位有关。

３、心理及社会因素：/ 316.随着社会发展，心理及社会因素对慢性下腰痛发病的影响正日益受到重视。

心理测试已成为腰椎功能检查的一部分，由于个体心理异常者容易发生非器质性下腰痛，还由于这些患者长期受疼痛困扰，疼痛使其精神脆弱，对治疗失去信心，产生忧虑和恐惧，以至夸大症状，增加痛感。

另外，社会因素也是影响慢性下腰痛发生的一个重要因素。

一般认为，工作与生活环境所造成的心理应激与下腰痛发生有关。

有学者报道，对所从事职业不满意者下腰痛的发生率比满意者要高出 2．5 倍，而与上司和同事间的关系如何也与下腰痛的发生明显相关。

也有研究证实，工作单调、时间长、注意力高度集中也可能与下腰痛的发生有关。

三、下腰痛的来源对于小腰痛的原因也是由来已久的探索课题，二十世纪三十年代，腰椎间盘突出症被认识确立，从此神经压迫被认为是腰痛主要原因。

随着研究发展，椎间盘、小关节和骶髂关节被认为是主要的疼痛潜在来源，此外包括肌、筋膜、韧带等软组织来源及牵涉痛、非器质性疼痛（精神因素引起的躯体症状化）等。

前三者发生率各占 39％、15％、13％，上述结构均有神经支配，当伤害感受器受到有害的、机械的及化学性的刺激，就会产生疼痛。

四、下腰痛的诊断和治疗原则目前对下腰痛的诊断尚无统一. ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------标准，主要的参考标准是麻醉或激发性注射，但有侵袭性、费用问题、可操作性等故临床上未常规采用。

病史采集应包括：①疼痛的性质；②疼痛部位；③疼痛程度；④以往有无发作；⑤疼痛持续时间；⑥有无胃肠、盆腔或泌尿系症状；⑦有无伴随精神症状。

除了病史和体格检查，常用的辅助检查包括：X 线，能直接观察腰椎的骨性结构，如感染、肿瘤、滑脱等病变，反映部分间接征象如椎间隙狭窄、软组织肿胀等；脊髓造影，是一种侵袭性检查，可以明确诊断椎管占位、椎管狭窄等疾病；CT：主要反映骨性结构变化，椎管形态、骨质破坏等；MRI：无辐射损害，可以多方位成像，对椎间盘、神经结构等软组织敏感，但费用贵。

对下腰痛的治疗应该因人而异，其目的是尽早恢复工作。

对于急性下腰痛，可通过适当的卧床休息和对症治疗达到治愈。

而慢性下腰痛的治疗最为困难，除对症治疗外，还需要长期的腰腹肌锻炼和心理治疗进行配合。

１、一般治疗包括①卧床休息；②消炎镇痛剂、肌肉松弛剂；③理疗、按摩；④封闭疗法；⑤牵引等。

２、功能锻炼功能锻炼对治疗慢性下腰痛有重要作用，其主要目的是增强躯干肌肉力量，增强脊柱稳定性。

/ 516.腰椎位居躯干中部，是脊柱运动的枢纽，其稳定与否直接影响着脊柱活动及下腰痛的发生。

在静止时，脊柱的稳定结构主要是椎间盘、小关节及后部韧带结构，运动时的动力稳定结构主要是腰背肌。

腰背肌锻炼能大大减小后部韧带的张力，增强脊柱稳定性，从而避免或减轻韧带及椎间盘发生劳损，有效防治下腰痛；同时，腰背肌锻炼还能促进肌肉及其筋膜的血循环，有利于肌肉酸性代谢产物排除，消除肌肉疲劳和肌筋膜炎症，缓解下腰痛症状。

另外，腹腔对脊柱的支持作用也非常重要。

保持挺胸直腰姿势，可使腹肌有一定张力，而进行腹肌锻炼又使腹肌有一定肌力，减轻脊柱负荷，防治下腰痛。

还有人认为进行需氧锻炼增强人的适应性和耐力，对防治下腰痛也很重要。

３、腰骶支具腰围是骨科医生治疗下腰痛的最常用工具。

佩戴腰围不仅可通过其制动和保护作用缓解肌痉挛，减轻症状，还可保持或增加腹腔压力，分担脊柱负荷，有助于防治慢性下腰痛。

因此，如果使用恰当，佩戴腰围可减轻或治愈下腰痛。

但必须同时进行有效的腰腹肌锻炼，并使之成为肌肉支架，否则会出现废用性肌萎缩，加重腰椎不稳。

４、劳动保护下腰痛的发生与脊柱的稳定失衡有关。

要维持脊柱稳定，除与椎间盘、小关节、肌肉韧带等结构有关外，保持良好的姿势非常重要。

.---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------长期处于站立位的人，其腰部前凸加深，加重了小关节及椎间盘的压力，可引起下腰痛。

如果能通过姿势调整，使髋、膝关节轻度屈曲，身体稍前倾，这样腰部负荷就会减小，腰痛的发生也减少。

在坐位尤其是前倾坐位时，由于骨盆后倾，身体重心前移，脊柱弯矩加大，更增加了椎间盘及后部韧带的负荷，容易引起下腰痛。

如果能采取正直坐位，使骨盆前倾，腰部负荷将减小。

如果坐椅有扶手、靠背，则不仅上肢重力的影响减小，而且因腰背部有所依靠，其负荷也减小，下腰痛的发生也大为减少。

抬重物是一种外来负荷，其对脊柱负荷的影响，除与物体的重量、大小及形状有关外，还与腰椎的弯曲程度有关。

采用伸膝弯腰法抬物时，由于躯干前倾，腰椎前屈，力臂加长，腰椎负荷最大，容易引起腰部劳损，而采用屈膝直腰法抬物时，由于物体离脊柱较近，且起立活动主要分散在下肢关节，脊柱负荷及劳损减轻。

５、教育与训练有人主张开办腰背痛学校，采取个别辅导或配合录像集体上课的方式进行教育。

学习内容包括：①相关解剖学知识；②采用什么姿势和体位最有利；③顽固性疼痛的危害性；④腰痛的发生原因和治疗方法。

训练的重点是加强肌肉的强度和耐力锻炼，并指导其采取合理的/ 716.姿势和健康的行为。

６、心理治疗对有心理异常的慢性下腰痛患者，其治疗需要医师、理疗师及心理学家等多方面协作，进行多方位的功能康复训练。

因此，如果患者经手术或其他治疗无效，应及时进行心理学测试，以明确诊断。

在治疗中，应充分了解精神因素在慢性下腰痛发病中的作用，要与患者密切交流，获得患者的信任与合作；还要向患者说明其不存在组织结构病患，疼痛的发生主要是由于情绪紧张引起的机体变化。

有人认为，对治疗持乐观态度且期望值较高者，疗效较好。

必要时也可配合使用抗抑郁药物进行治疗。

另外，对于由生活压力或工作环境引起的心理异常，也应采取相应的措施加以改善。

总之，乐观向上，举止健康合理，并经常保持运动，对维护身体健康和防治慢性下腰痛极为重要。

７、手术治疗手术主要适应于保守治疗无效，排除心理因素，存在组织结构上器质性损害者。

椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛(discogenic pain)是近年来脊柱外科的热门研究之一。

首先由 Crock等描述，它的主要病理学特点是纤维环撕裂，它是慢性下腰痛的最多见类型。

目前可接受的定义是：除外影像学检查神经根受压迫的慢性腰背痛，由椎间盘本身所致. ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------的下腰痛即椎间盘源性下腰痛。