乡镇卫生院医疗质量管理评分标准已改

2、有专门的消毒供应室，消毒供应室做到有菌、无菌分开存放，消毒标志明显，有消毒时间、责任人签名。 2.1、建立和完善医院感染管理各项规章制度与措施（2分） 2.2、各项规章制度与措施：医院感染管理制度、消毒药械管理制度、消毒隔离制度、无菌物品和一次性无菌物品管理制度、手 少一个制度扣0.2分。 卫生管理制度、医院感染病例监测制度、医院感染暴发报告制度、医务人员血液传播疾病职业暴露防护原则、医疗废物管理制度 、医疗废物和废水处理流程、重点科室医院感染管理制度及措施等。并以医院文件形式下发。
不符合一项扣0.5分。。
5、按规定做好医疗废物处置，按规定设置医疗废物暂存点。一次性注射器、输液器等医疗器械必须消毒、毁形 、焚烧。 5、后勤对医疗废物及污水管理符合要求。（2分） 5.1是否使用专用包装袋、医疗垃圾桶和锐器盒，医疗废物分类是否正确 5.2医疗废物暂存间是否符合“五防”的要求：应有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗设施，有无明 不规范每项扣0.5分。 显医疗废物警示标识；是否与生活垃圾混放；是否有清洗消毒设施和消毒记录：医疗废物有院、科两级交接登记 。 3.3医疗废物是否进行无害化处理，无定点机构回收的，填埋或焚烧等的处理方式是否合适 5.4医院污水站建设达标。每天监测污水余氯浓度合格。每年上级污水采样监测结果合格。 开展检查项目少一项扣1分，符合率每低2%扣0.5分，口头检查操作 医技工作 1、设检验科、放射科、心电图室等，按要求开展检查项目，报告诊断符合率达85%以上，熟悉操作常规。 常规不熟悉扣0.5分，实际操作不熟悉扣0.5分。 （3分） 2、检验科、放射科参加市质控中心组织的质控活动。 未参加质控该项目不得分。 用血管理 落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床 1.没有临床用血的卫生院，该项计分为满分。 2. 有临床输血的卫生 （2分） 输血文件及记录。 院，少一项制度、记录扣2分。 1、制定卫生技术人员“三基”培训、继续教育、进修学习计划、制度和考核奖惩措施，有具体的培训安排。 缺一个计划扣1分，无规定、措施扣0.5分。
各科室设置医疗安全不良事件报告登记本，缺一科扣1分，无专人负 3、医疗安全不良事件报告登记本、事故及时做好记录、报告和整改工作。卫生院（社区中心）建立全年全院性 责扣0.5分。全年全院无一般差错（空白登记本）倒扣1分。无汇总 医疗安全 汇总本，有改进及处理意见。（2分） 本扣0.5分。 （16分） 4、按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常性地开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质 每季度召开一次，如未召开一次扣1分，直到扣完为止。 量和医疗服务安全分析(每季度一次)。（3分） 未制定制度者扣 1分，未有专职人员扣 0.5分；查投诉记录，无记录 5、制定并落实医疗纠纷和投诉受理、调查、处理、反馈制度，明确一名兼职人员具体负责。（1分） 本、无处置记录扣0.5分。 6、实行医疗质量与医疗安全责任追究制度。（2分） 无追究制度或记录不完善不得分。 未建立首诊负责制扣1分，出现不负责任转院或以种种借口推诿病 1、人员相对固定，由高年资医师承担急诊抢救工作，急诊医务人员持证上岗，专人负责急诊工作。（1分） 人，查到一次扣0.5分； 未设立急诊室扣1分，标志不醒目扣0.5分，无专人负责扣0.5分，无 2、设立急诊室（可同内科门诊合用），布局合理，昼夜标志醒目，有急诊抢求床。（1分） 急诊抢救床扣0.5分； 无药箱或药柜扣1分，药品(如硝酸甘油、利多卡因、肾上腺素、多 巴胺、尼可判米、Vk、吗啡、地塞米松生理盐水、止血剂）每缺一 3、配齐常用急救药品，有急诊药箱（药柜），药品分类存放，不得有过期药品。（2分） 类扣0.5分，未分类存放扣0.5分；检查门急诊，发现没有配备必备 急诊抢救 急救药品全扣0.5分，发现一种过期药品扣0.5分。 （7分） 器材（止血带、绷带、洗胃机（或洗胃器具），给氧设备、吸引器 4、抢救器材配备齐全，保证随时可用，安放位置固定，定期消毒，有专人负责。（1分） 每少一件扣1分；缺仪器不能完好使用扣0.5分，器材处于损坏状态 全扣1分。 5、急诊抢救程序标准化上墙，熟悉抢救程序及仪器操作（内容包括心肺复苏、农药中毒、药物过敏、触电、溺 抢救程序不上墙扣1分，缺一项扣05分，抢救程序及仪器操作进行现 水等的抢救）。（1分） 场考核，酌情计分； 6、急诊记录完整。（1分） 无记录扣1分。不完整酌情扣分。 查门诊日志2本，漏登或项目不全一例扣1分。重点查传染病报告和 肺结核病人的转诊，查门诊病历5份，不合格1份扣0.5分，查门诊处 1、严格执行《病历书写规范》，规范书写门诊病历、门诊日志，门诊处方、留观病历（住院病历）等医疗文 方50张（社区查处方100张），不合格1张扣0.5分，4.随机抽查存档 医疗文书 书，医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（7分） 病历10份，合格率为l00％，病历优良率≥90％，入、出院诊断符合 （10分） 率≥90％。处方合格率≥90％，临床诊断记载比例达l00％按“五率 ”评分，每下降10%扣1分（社区免查此项）。
2.3、 重点环节管理掌握消毒液的适用原则，常用消毒液的名称、浓度、配制方法及时更换消 毒液并登记。各种物品洗刷，消毒程序准确，浸泡消毒液定期更换，有登记。 3、 重点环节管理：（2分） 3.1各种诊疗器械的使用应遵照一人一用一灭菌或消毒的原则，灭菌或消毒后的器械符合要求 3.2灭菌物品存放在干燥清洁的器柜内，存放应符合要求，一次性物品、灭菌物品以及未消毒物 检查、考核提问，有一项不符合要求扣0.4分。 器均应分开放置，无过期灭菌物品。 3.3严格进行手卫生管理，配备必要的手卫生设施和手消毒液，医务人员落实手卫生制度，执行 手卫生要求。 3.4定期进行紫外线灯监测、使用中的消毒剂监测和环境卫生学监测，做好记录，相关人员掌握 感染管理 常用消毒液的名称、浓度、配制方法（提问） （10分） 3.5医务人员每年进行一次院内感染知识培训，掌握医院感染基本知识。
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感染管理 项目 （10分）
指标要求
评分扣分原则
扣分理由 扣分
实得 分
4、重点科室管理：（2分） 4.1 手术室、供应室、人流室、口腔科、消毒供应室、治疗室等布局、流程合理，区域之间标 志明显，环境整洁。 4.2 各类诊疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌操作流程符合规范要求。结构复杂的器械使用 酶浸泡、超声清洗；耐高温的器械、物品采用压力蒸汽灭菌；不耐高温的物品采取有效的消毒 灭菌方法。禁止使用2%戊二醛浸泡医疗器械。 4.3 压力蒸汽灭菌每天有BD测试，每锅工艺（物理）监测，详细记录灭菌时间、压力、温度、 灭菌效果、操作者签名；每包化学监测、每周生物监测；出现问题有改进措施并记录。 4.4 根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品，并做好个人防护和手卫生 。 4.5无菌物品和一次性无菌物品储存符合要求，无过期灭菌物品。 4.6 对特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽、气性坏疽、朊毒体、破伤风等病人的做好消毒隔 离。
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医疗Biblioteka Baidu书 （10分） 项目
指标要求
评分扣分原则 查报告单（归档病历）、申请单各5份，不合格1份扣0.5分。 无护理管理部门和管理人员扣 1分，未落实质量检查工作一处扣 0.5 分。护理人员配备不能满足临床需要扣0.5分。 未执行查对制度一处扣0.5分，操作不符规范扣1分。 访谈护士、患者各2人，查阅病历，不符合一处扣0.5分。（社区查 阅护理记录本） 现场检查，不符合一处扣1分。 查3份护理记录，不符合一处扣0.5分。不合格一份扣1分。内容不真 实、不完整扣0.5分。 抽查3人，不符合一人扣0.5分。每项技术操作以100分算，合格（80 分）得1分，低于合格分每少5分扣0.5分。 发现长发披肩、长裙外露工作衣外，穿高跟硬底鞋、戴手饰、不戴 服务胸牌等每人每项扣1分。
扣分理由 扣分
实得 分
2、各类检查申请单、报告单项目齐全，书写完整，清楚。（3分） 1、根据卫生院（社区中心）规模，设置护理管理部门和管理人员，主管部门对科室护理质量有定期的检查、评 价、分析、反馈，有整改措施；护理人力配置符合有关规定，能满足临床需求。（1分） 2、建立并落实各项护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程 序等。各种制度落实，查对制度，交接班制度，抢救制度，病房管理制等等。（2分） 3、实施“以患者为中心”的护理，病房护士在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为 患者提供专业、规范的护理服务。（1分） 护理管理 4、有护理风险管理制度、防范措施并落实，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（2分） （10分） 5、 护理文书：三测单，护理病情记录单符合要求，病情变化随时记录，记录内容实事求是，医嘱执行记录完整 。（1分） 6、护理操作考核，静脉输液、吸氧、吸谈、无菌技术、引流护理、臀部护理、心肺复苏，卧床病人被服更换等 技术操作规范、熟练、达标。（2分） 7、护理人员着装、仪表，符合规定要求。（1分）
1、 执行《医院感染管理办法》，落实无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范。 1.医院感染管理组织健全。（2分） 1.1床位数≥100张的卫生院，应独立设置医院感染管理科，并有专职人员1人，床位数＜100张 的卫生院或卫生服务中心应建立医院感染管理领导小组，指定医院感染管理分管部门,至少应有 不符合要求每项扣1分。 兼职人员1人。 1.2医院感染管理专（兼）职人员培训到位。每人每年接受市级以上专业培训至少1次，履行职 责，结合本院规模和实际情况开展工作。
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医疗质量管理检查评分标准
项目 指标要求 评分扣分原则 扣分理由 扣分 实得 分 查看《医疗机构执业许可证》，有否超范围行医。每超一个科目扣2 分； 2、有否非卫技人员行医或卫生技术人员未经注册（备案）执 依法执业 严格执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》等卫生行政法律、法规，杜绝违法、违规行为 业。查实1例扣1分；3、查放射科《放射诊疗许可证》，查放射科、 （10分） 。医务人员持证上岗。 （10分） 心电图、超声、急诊、麻醉、检验科工作人员上岗证（操作证）。 每项一人次扣2分。 1.明确院长（中心主任）为医疗质量管理第一责任人，成立卫生院（社区卫生服务中心）质量控制小组（主要包 查阅会议记录。1、未明确院长（中心主任）为医疗质量管理第一责 括临床、护理、院感、药事等），明确 1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作，行使指导、检查、 任人扣 2分； 2、无质控小组扣 2分，每少一个质控小组扣 1 分，无明 考核、评价和监督职能。（4分） 确专人负责扣1分。 组织领导 （10分） 2.制定并落实医疗质量管理制度、措施、检查评价标准，医疗质量分析讲评制度。卫生院（社区卫生服务中心） 查制度及各个管理组织活动计划、实施、总结及整改情况； 1无制度 各质控小组有工作计划、定期召开会议（院会季度一次，各小组每月一次），定期开展医疗环节质量检查、讲评 、措施、标准扣2分，不完善酌情扣分；2、无计划、活动、总结扣1 、通报，整改措施落实。（6分） 分；3、无整改措施扣1分，无定期开展了质控讲评、通报扣1分。 查阅核心制度是否制定，没有制定一项者，扣1分，直到扣完为止； 1、落实医疗质量安全管理核心制度(首诊负责制、双向转诊制度、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救 查病历文书记录，核心制度是否落实。随机抽查住院医师，抽查知 医疗管理 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等 )，相关人员知晓率100％。 晓率，少 1项扣 1分，直到扣完为止。（社区主要考核首诊责任制、 制度（10 （5分） 双向转诊制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度） 分） 人员职责未建立扣1分，查排班表，无交接班记录本扣1分，执行不 2、各类人岗位职责明确，值班制度落实。（5分） 力扣1分。 1、制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100％ 是否有医疗事故处置预案，未制定者扣2分；是否及时上报医疗纠纷 。（3分） 案例，未及时上报者扣2分，隐瞒不报一起扣1分。 2、年内不发生等级医疗事故和重大医疗纠纷，严格控制医疗差错发生。（5分） 发生一起医疗事故扣10分，差错一起扣1分，重大医疗纠纷扣5分。