意外拔管事件讨论分析

原因分析（病人） LOGO
➢患者术后身上有多条引流管予上约束带，管道的异 物感，加之患者对于约束的强烈反感。 ➢患者术后伤口疼痛，镇痛镇静效果不好。 ➢ICU昼夜不分，各种噪音，护理操作等等，导致睡 眠剥夺，夜间患者迷走神经兴奋，心率、呼吸频率 降低、肺泡通气不足，患者易出现烦躁、谵妄等精 神症状。 ➢对疾病预后的担心，对家人（老婆）的思念与担心。 ➢以上各种原因造成病人的不舒适，情绪不稳定，自 制力下降，不配合。
意外拔管事件报告
ICU
病情介绍
LOGO
➢患者陈先生，76岁，男性，住院号1519429，以1.腹痛，急 性胃肠炎(？) 肠梗阻(？) 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病于 2016-04-03 16:00入住我院内二科，于04-04 11:07转外一科， 完善术前准备后，于手术室在气管插管全麻下行“剖腹探查： 回肠穿孔修补+造瘘+乙状结肠部分切除+降结肠造瘘”术，术 毕于04-04 23:25转入ICU病房监护。神志清楚，呼吸稍促，气 管插管已拔除，留置胃肠减压管、近端回肠造瘘减压管、盆腔 前、后引流管及尿管各一条，均予妥善固定。镇痛泵持续泵入。 持续与腹带加压。
流程改进措施
LOGO
Βιβλιοθήκη Baidu
1、做好镇静镇痛效果评估，了解麻醉镇痛泵配方及 如何进行效果监测，及ICU镇静镇痛管理加强。 2、加强引流管固定，并了解外科如何缝线固定，与 外科医生探讨如何加固缝线。
3、做好约束工作，约束带及约束手套穿戴。 4、心理护理建设好：包括关注病人心理动态变化及 导致病人不舒适根本原因解除。
科室处理意见
LOGO
➢1、马上通知ICU值班医生及外一区值班医生，外 一科张伟杏医生嘱加强对患者病情观察。
➢2、4月6日08:00正常上班时间，报告科主任、护 士长，并请示医务科、院领导。
➢3、4月6日21时左右，请福建医科大学附属第一医 院何庆良主任会诊，于22:00护送入手术室行“二次 剖腹探查+回肠部分切除+近端回肠造口减压+远端回 肠造瘘+腹腔冲洗引流术”。目前患者生命征稳定。 家属对此也表示因病人不配合，导致的不良事件的 理解。
5、做好患者睡眠质量评估，关注病人睡眠质量及改 进措施。
➢患者神志清楚，配合度尚可，考虑到其身上有几条引流管， 予上约束带及约束手套。并不断向其讲解病情，引流管，约束 的重要性。
过程简要
LOGO
➢事件发生于2016-04-06 02:00，当时患者躁动不安， 诉约束带绑着不舒适，强烈要求护士为其松解约束 带。护士安抚其情绪，并告知给予上约束带的原因 及重要性。病人仍强烈要求松解约束带。护士为其 松解约束带的同时，在护士猝不及防的情况下，患 者把一条回肠造瘘管拔掉。
原因分析（护士） LOGO
➢健康宣教、心理护理不到位，对患者情绪动态变化 尚不能很好的掌握。 ➢护士对病人的睡眠质量评估不充分，未采取各种手 段来改善患者睡眠质量。 ➢镇痛、镇静管理不到位。 ➢引流管固定方法有待改良。 ➢约束带使用不规范、不合理。 ➢没有预见性，特别是交接班时，护士的危机意识相 对比较薄弱，未及时排查患者安全隐患。