急性肾损伤

• 血液检查：可有轻-中度贫血
• 尿液检查：对ATN诊断很有意义。尿量、尿比重（多在1.010-1.015） 、 尿渗透压（低于 350mOsm/Kg，尿渗透压 / 血渗透压 <1）、尿常 规分析（ 少量尿蛋白 （+~++），以及少许红、白细胞，和上皮细 胞、管型）、尿指标测定。
• 肾功能测定：血尿素升高，血肌酐明显增高。
败血症 多脏器衰竭
内源性肾毒素 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 骨髓瘤蛋白 尿酸结晶
叁 临床表现
AKI的临床表现差异很大，与病因和所处病程不同阶段 有关，包括原发疾病、AKI所致代谢紊乱以及并发症三个方 面。
ATN是肾性AKI最常见类型，其临床病程可分为三期： 1.起始期：患者遭受缺血或毒性物质等打击，但尚未发 生明显肾实质损伤。在此阶段，如能及时采取有效措施， 常可阻止病情进展，一般持续数小时到数天，患者常无明 显临床症状。随着肾小管上皮发生明显损伤，GFR突然下 降，临床表现变得明显，进入维持期。
急性肾损伤
第二人民医院肾病风湿科 管莎莎
壹 定义 贰 病因及分类 叁 临床表现 肆 诊断及治疗
壹 定义
急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是由各种 病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征， 表现为肾小球滤过率（GFR）下降，同时伴有氮质产物如 肌酐、尿素氮等潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，重 者出现多系统并发症。
溶血尿毒综合征
肾皮质坏死 病毒感染
原发或继发性
肾小球疾病
急性感染后肾炎
急进性肾炎
恶性IgA肾病
缺血性 肾前性原因 持续存在
3、肾血管阻力增加或闭塞
狼疮性肾炎
外源性肾毒素
肾动脉栓塞
抗生素
肾静脉血栓形成
碘造影剂
药物性肾血流动力学障碍
化疗药物
重金属或化学毒素
生物毒素
双侧尿路梗阻 结石、肿瘤
前列腺过度肥大
肾毒性
AKI以往称为急性肾衰竭（AFR），近些年大量临床研 究显示肾功能轻度损伤即可导致患者病死率明显增加， 故将急性肾衰竭改为AKI，期望能在疾病早期识别，并进 行有效干预。
贰 病因及分类
AKI有广义和狭义之分： 广义AKI可分为肾前性、肾性和肾后性三类。 狭义AKI仅指肾小管坏死（ANT），是AKI最常
肆 诊断及治疗
AKI的诊断标准如下：48小时内血肌酐升高 ≧0.3mg/dl，或者7天内血肌酐较基础值升高≧50%，或 者尿量减少指尿量＜0.5ml/(kg·h)，持续时间≧6h)。
诊断思路：
根据患者病史、体格检查、相应临床表现及实验室 与影像学检查结果，做出诊断并不困难。
首先判断患者是否存在肾损伤及其严重程度，是否 存在需要紧急处理的严重并发症；其次评估肾损伤发生 时间，是否为急性发生及有无基础慢性肾脏病；最后查 明AKI病因。
• 血生化测定：高血钾症、 低血钠、代谢性酸中毒
• 心电图：在高血钾和低血钾时，T波有相应改变。
• 核素肾图：可见分泌段和排泄段降低，呈低水平线段。
• 肾影像学检查：包括Β超、腹部平片、CT、放射性核素扫描、血管造 影术等。
• 肾活检指征：⑴ 病因未明；⑵ 排除急性肾小球病变、急性间质肾炎 和血管炎综合征；⑶了解疾病预后。但如病情危重，有出血倾向和溶 血性尿毒症者不宜作。
血液系统 可有出血倾向及贫血
其中感染是AKI常见而严重的并发症。在AKI同时或在疾病发展过程中 还可合并多个脏器功能衰竭，死亡率高。
3.恢复期：此阶段小管细胞再生、修复，肾小管完整 性恢复，GFR逐渐恢复正常或接近正常范围。进行性尿量 增多是肾功能开始恢复的标志。血肌酐逐渐下降，但比 尿量增多滞后数天。部分患者最终遗留不同程度的肾脏 结构和功能损害。
见类型。
急性肾损伤常见病因
急性肾衰
肾前性
肾实质性
肾后性
1、血容量绝对不足
大出血
胃肠道丢失（呕吐、腹泻）
肾血管病
皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗） 双侧肾动脉狭窄或
肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿 栓塞/肾静脉血栓
恶性高血压
急性肾间质疾病 1、药物相关性
急性间质性肾炎 2、感染性
急性肾小管坏死
2、血容量相对不足 充血性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后
●急性肾功能衰竭非透析治疗
●急性肾功能衰竭的透析治疗
少尿期的保守治疗
⒈严格控制水钠的摄入 ⒉饮食和营养 ⒊代谢性酸中毒的治疗 ⒋高钾血症的治疗 ⒌并发感染的预防和治疗
严格控制水钠的摄入
• 以“量入为出”为原则 每日入液量(ml)=显性失水＋600ml,体温每增加1℃则
增加补液量100ml。 监测指标 ： ⑴ 体重：一般要求体重每天下降 0.2~0.3㎏/ d，若
2.维持期：此阶段肾实质损伤已经形成，GRF降至510ml/min以下，一般持续1-2周，也可达数月。
多数患者由于GFR降低引起进行性尿量减少伴氮质血 症。尿量小于400ml/d称为少尿，小于100ml/d称为无尿， 但也有患者可无少尿，氮质血症期尿量在500ml/d以上， 称为非少尿型AKI。
不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上出现 一系列尿毒症表现，主要是尿毒症毒素潴留和水、电解 质及酸碱平衡紊乱所致。
病因分析
ARF
双侧尿路结石或前列腺肥大
盆腔脏器肿瘤或手术历史
有
突发完全无尿或间歇性无尿
B超或影像学证实
无
具有导致肾缺血的明确病因
体位性低血压或尿量减少
有
尿诊断指数符合肾前性变化
BUN/Scr增高不成比例
补液或利尿试验后尿量增加
肾后性ARF 肾前性ARF
无
肾实质性ARF
急性肾衰竭的治疗
治疗原则：尽早识别并纠正可逆性病因，及时采取干预 措施避免肾脏进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，积 极防治并发症，适时进行血液净化治疗。所有AKI患者均应 卧床休息。
体重不减甚或增加，提示水钠潴留；如果体重下降超过 0.5㎏/ d ，表明补液量不足；必须控制补液量。
⑵血钠：要求在正常范围。血钠低于130 mmol/L，表 明入液量过多；血钠超过145 mmol/L ， 提示入液量不够 ，必须适当增加液体量。
消化系统 如：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
呼吸系统 主要是容量过多导致的急性肺水肿和感染
各 系 统
循环系统wk.baidu.com
多由于尿少及水钠潴留，出现高血压及心力衰竭、 肺水肿表现，因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸 中毒引起心律失常及心肌病变
症
状
神经系统
可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐及昏迷等尿毒 症脑病症状