2020产后出血抢救技术：子宫填塞球囊使用步骤详解

2020产后出血抢救技术：子宫填塞球囊使用步骤详解

产后出血为产科严重的并发症之一，不仅是我国孕产妇的首位死亡原因，更是全球孕产妇死亡的最重要原因。如何减少产后出血发生，降低孕产妇死亡率，一直是产科工作者不懈的追求目标。目前国际国内关于治疗产后出血的指南中均提出用宫腔球囊填塞，尤其是在阴道分娩后发生的产后大出血。有大量的文献报道证实其疗效肯定且无创。掌握这项新技术，使产后大出血治疗多一种有效简便的抢救手段，有利于让我们更好得降低由产后大出血引起的产妇死亡率。

产后出血的诊治

产后出血定义

胎儿娩出后24h 内，阴道分娩者出血量≥500ml 、剖宫产分娩者出血量≥1000ml。

胎儿娩出后24h出血量≥1 000ml 。

经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

中国指南（2014 ）

✔胎儿娩出24h内

✔自然分娩出血≥500ml

✔剖宫产出血≥1000ml

✔严重产后出血≥1000ml

✔产后出血≥1000ml或者伴有低血容量临床表现

✔自然分娩出血量≥500ml应被视为异常

严重产后出血：

✔出血速度＞150 ml/min；

✔3h 内出血量超过总血容量的50 %；

✔24h 内出血量超过全身总血容量。

高危因素

宫缩乏力

多胎妊娠、产程延长、急产、药物影响、产妇全身情况、子宫发育异常等产道损伤

阴道会阴撕裂、阴道壁裂伤、剖宫产子宫切口延裂。子宫破裂、子宫内翻凝血功能障碍

血液系统疾病、肝脏疾病、产科DIC

胎盘因素

胎盘植入、胎盘早剥、胎盘残留

手术治疗

对于病情危急的难治性产后出血，不能追求单一手术即达到止血效果，必要时应综合考虑压迫缝合、宫腔填塞盆腔血管结扎、介入治疗等。

子宫压迫缝合术

B-Iynch 缝合术是最常用的手术方法

通过缝线加压子宫，使宫壁间的血管挤压，关闭血窦，从而达到可靠止血。

适用于子宫底部、体部的收缩乏力，如双胎妊娠

文献报道，剖宫产术宫缩乏力性产后出血早期( 400~l000ml ）即施行B-Iynch 缝合术，能够快速控制出血，使产妇获益。

宫腔填塞术

近年来多使用Bakri 止血球囊注水300-500ml

通过水囊的重力作用，对子宫下段出血创面压迫，从而达到止血目的

适用于子宫下段收缩乏力、前置胎盘出血

近年有文献报道，“三文治”子宫压迫缝合法，即将B-Iynch缝合术和Bakri 球囊子宫内填塞法结合，可进一步提高止血成功率

盆腔血管结扎术

常用子宫动脉结扎术

适用于难治性产后出血，尤其是宫缩乏力或胎盘因素出血，子宫切口撕裂局部出血者

少数可行骼内动脉结扎，手术操作困难，对手术医师操作要求较高

经导管动脉栓塞术

只适用于有条件的医院

适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血，孕妇生命体征平植

禁忌症：生命体征不稳定，不宜撤动的患者；合并有其他脏器出血DIC 严重的心、肝、肾和凝血功能障碍者。

子宫切除术

治疗顽固性产后出血最有效的手段

时机选择：根据所在医院条件、有无血源、患者生命体征（如有无休克、DIC 等脏器功能衰竭等情况）综合考虑

很多研究表明，快速有效的子宫切除能减少出血，预后更好，但临床判断困难，需要至少两名以上有经验的产科医生共同决定

其他因素的产后出血的处理

产道损伤

缝合裂伤

清除血肿

恢复子宫、阴道解剖位置

胎盘因素

人工剥离刮宫

胎盘植入：保守性治疗、手术治疗或子宫切除

凝血功能障碍

补充凝血因子：包括新鲜冰冻血装、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等子宫填塞球囊在产后出血中的应用

产后出血的治疗原则

尽量保留生育能力

各种抢救措施体现“主动性”

先无创后有创

先简单后复杂

产生一种由宫腔内向宫腔外的静水压

该静水压大于子宫动脉压

✔宫腔球囊压迫子宫内壁一子宫螺旋动脉受压一宫腔内压高于子宫动脉压出血减少

✔压迫子宫壁一静脉受压一静脉出血减少

✔膨胀的球囊一扩张子宫腔一反射性子宫收缩一出血减少

✔机械性压迫子宫胎盘剥离面

BaKri 球囊特点

✔解剖上按照产后子宫形态设计

✔最大容量大约500 毫升

✔双腔管引流，可以及时发现继续出血量并且补充液体·用于剖宫产中及顺产后均可

✔放置时间最长24 小时

✔材料为硅胶

BaKri 球囊适应症

✔具有产后出血的高危因素的产妇

✔产后出血可能危及生命时作为预防性措施使用

可以单独使用

✔也可以联合其他止血手术方法：球囊＋子宫捆绑术、球囊＋子宫动脉结扎术等等

BaKri 球囊使用时机

✔早期使用降低产后出血的风险，减少产后出血的并发症

✔早期使用可以为配血、抢救、启动全院性多学科救治、实施转院救治赢得时间

✔在使用一线止血治疗方法不能有效控制出血时，应尽早应用Bakri 球囊止血，当放置Bakri 球囊后的引流量超过500ml 时，考虑止血失败，应及时采用其他治疗方法。

BaKri 球囊临床数据

BaKri 球囊扩张体积平均367 毫升

BaKri 球囊留置宫腔平均时间12.7小时

BaKri 球囊成功率93 %

Bakri 球囊止血法具有操作简便快速、无创伤性、无需麻醉、对操作者技术要求不高等优势，对除软产道裂伤外的产后出血都有效，尤其对顽固性子宫收缩乏力胎盘因素造成的产后出血较其他方法更有优势。

放置前

●确认有无胎盘残留、产道裂伤和子宫血管性出血

●必要时超声科会诊

●直接探查宫腔深度

剖宫产术中放置

●放置者将Bakri 注液口的阀门取下，与引流口打平