颅颌面部手术术前知情同意书

上海市医疗美容质量控制中心制定第3版

颅颌面整形美容手术术前告知暨知情同意书

术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。

一禁忌证

患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。尤其患有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。

二医疗风险

（一）一般风险：

1 美容手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，若出现异常情况，应及时就医治疗。

2 受医学发展水平所限，美容手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍可能认为效果不佳，故术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果，不要盲目追求“明星脸”，以免发生医患认知差异等不愉快事件发生。正常情况下人们的面部都存在不对称现象，患者对此也应有认识。

3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，多数患者的瘢痕和色素会在一年左右消退但不会消失，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4手术有损伤重要神经、血管等风险。手术后出血、血肿和感染的风险，有瘢痕增生风险，术后的肿胀、淤血，需要较长的恢复时间（数周~数月）。，需注意保持伤口干洁

5植入假体或医用器械，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。若发现异常应及时就医。排异反应是就医者个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。

6其他不可预知的风险和意外。

7植入人工组织代用品或医疗器械的产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险：

1 面部手术的切口通常选用头皮冠状切口、睑缘切口、口腔内、下颌部切口等，虽然较为隐蔽，但仍有严重切口疤痕、秃发、睑外翻等风险。

2 口腔内手术不属无菌手术，容易引起感染，手术前后须保持口腔卫生。

3 颅面部手术后1—2周内有发生头面部积液、出血、血肿和感染的风险。

4术中有损伤面部神经、血管等重要组织的风险，术后可能出现抬眉不能、闭眼不能、鼻唇沟变浅、眶区麻木、口唇皮肤麻木、面部不对称、讲话不流利等症状，影响外观及功能。轻者3—6个月后有自行恢复可能，重者则需进一步进行相关治疗，且有无法恢复的可能。

5 颅颌面手术常需分次手术，本次手术后，需多次进行相关部位的整形；手术间隔通常在半年至一年左右。

6 颧骨肥大矫正手术中需截除部分颧骨，手术中可能累及上颌窦等部位，有导致感染的风险。

7 颧骨肥大矫正手术后可能出现骨块移动、不对称、张闭口障碍等异常情况，应及时复诊和处理。

8 颧骨整形手术后，可能出现面颊松弛、吹哨无力、口唇活动时不对称等症状，通常6个月后可自行恢复；

9 下颌骨和体部整形后恢复期内可能出现轻度张口障碍、下唇麻木、牙咬和无力、口角歪斜等症状，大多在6~12个月后会自行消退，若症状明显，应及时复诊；

10 术中截骨系医生根据经验的操作，其精度不可能绝对精确，会有一定程度的不对称和不平整。

11隆颏术后，脸型会有所改变，尤其是面下1/3部，颏部会前翘，视觉上会较术前略长，面部也会略显消瘦，植入的假体也有歪斜或位置不正的风险，求医者术前应有心理准备。

13 颏前移术和隆颏术时有损伤颏神经，造成暂时性或永久性下唇感觉麻木或异常的风险。

14 因假体规格有限，严重小颌或颏后缩者可能不能达到完全满意的效果。隆颏术不能完全纠正原有的下颌不对称或偏颏。

15 人工代用品和植入性医疗器械有排异反应、容易感染、和损坏可能，一旦损坏或有发生排异反应的迹象（红、肿、移植物外露迹象等），应尽早来院复诊，必要时需要取出或更换假体，可能局部有疤痕形成，必要时6个月后可进一步治疗。使用人工代用品和植入性医疗器械有时并不能完全达到诊断和治疗的要求；可根据需要进一步治疗或手术。

其他：

三注意事项

1 未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。

2 患者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3 患者应当根据需要接受必要的术前检查。

4 女性的手术（尤其是盆腔、会阴、下腹部、乳房等部位）应尽量避开月经期。

四院方承诺

1 尊重患者隐私权，未经患方同意不对外披露患者病情及病历资料，不将患者资料用于广告和商业用途。

2 院方承诺所使用的假体、器械等均经过国家和上海市有关部门的批准，决不使用未经批准的材料。

五就医者或其监护人承诺

1 向院方如实告知患者个人情况及既往病史，并严格遵守医嘱，否则自行承担由此产生的不良后果。

2 患方理解和接受手术前后的摄影，同意医方将影像用于学术交流、发表论文、科研和教学。

就医者或其监护人声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者（或其监护人）签名：医师签名：

本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。

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