县胸痛中心急性肺动脉栓塞筛查流程图

胸痛中心救治流程图(最终版)

拯救生命的快速反应团队首次医疗接触急性胸痛患者 10min 内完成首份心电图胸痛持续20min 以上者且距发病时间3hr 以上者查Tnl /T 明确的缺血证据再次评估症状及心电图持续胸痛者15-30min 复查无症状者4-6小时复查症状复发者随时复查 4-6h 后复查Tnl /T 心电图ST 段抬高或压低≥（胸导抬高≥） Tnl /T 升高症状体征是否提示AD 明确的缺血依据进入AD 筛查流程进入ACS 诊治流程非ACS 胸痛鉴别诊断流程否是是否否是珠江医院胸痛中心胸痛中心诊治流程

胸痛中心STEMI 救治流程图 STEMI 症状 EMS 系统自行到达网络医院胸痛中心快速诊断、评估 90min 内可完成PCI 直接PCI 手术成功 FMC 后的3-24hCAG 根据需要行延迟PCI 失败补救性PCI 手术立即溶栓2小时内可行转运PCI 是否院际绿色通道溶栓成功是否

中危组具备以下条件之一：糖尿病;肾功能不全; 左室射血分数<40%或心衰; 早期梗死后心绞痛; 近期PCI 治疗史; 已往心脏搭桥史; 低危组具备以下条件之一：无症状、无ECG 改变、Tnl （-）、无血流动力学紊乱及心CAG 否72h 内负荷试验胸痛中心NSTEMI/UA 救治流程图病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）怀疑NSTEMI/UA 生命体征稳定 72h 内PCI CCU EICU 抢救治疗危险分层 24h 内PCI 极高危组具备下列特征之一：血流动力学紊乱或心源性休克；复发或持续性胸痛且药物治疗无效; 致死性心脏骤停或心律失常;心梗机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST 段偏移;复发动力性ST 段或T 波改变，特别是短暂性ST 段抬高。（+）2h 内紧急PCI 高危组具备以下条件之一：与心梗相关的肌钙蛋白改变;复发动力性ST 段或T 波改变;（-）出院一级预防危险因素： Tnl （+）动态性ST 或T 波改变 DM 肾功能不全（eGFR<60）心功能不全（EF<40％）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史 6个月内PCI 史 CABG 史是

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2020年)

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。一、流行病学急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。 PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相

胸痛中心区域协同救治网络建设合作协议书(公签版)

胸痛中心区域协同救治网络建设合作协议书甲方：重庆医科大学附属第一医院乙方：为深入开展“进一步改善医疗服务行动计划”活动，推进分级诊疗体系建设，落实《国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》（国卫办医函〔2015〕189号）文件要求，加强对急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者（以下简称“胸痛患者”）规范化救治，促进院前、院内急救通道的密切合作与无缝隙对接，最大程度挽救患者生命、减轻患者痛苦，有效降低疾病负担。根据有关法律、法规的文件精神，按照“功能互补，区域联动”的思路，双方本着平等自愿、共同发展的原则，经充分、友好协商达成如下协议。一、合作范围甲乙双方仅在以下内容上开展合作：（一）建设并完善胸痛患者双向转诊的绿色通道。（二）建立并优化对胸痛患者规范化救治的长效机制。

（三）搭建胸痛患者院前、院内医疗会诊信息平台。（四）为胸痛中心科研合作项目提供相关数据和信息。二、甲方权利和义务（一）负责为乙方转诊的胸痛患者提供最恰当的医疗支持。 1.依据本院胸痛患者处理流程，负责完成乙方转到本院的胸痛患者的诊治，并协助、指导基层医院对转诊患者进行转运过程中的监护及治疗。 2.双方在经院前诊断后明确需转运至甲方接受进一步的治疗时，甲方负责协调院内资源，必要时直达导管室，先收治后收费，尽快完成患者的接诊，分诊及入院治疗流程，不得以任何理由推诿、延误乙方送达的胸痛患者。 3.为乙方在建设、开通院内专家会诊和心电等相关资料的传输系统中，提供技术支持。 4.对乙方转诊后需随访的康复患者，甲方有责任为其制定合理的随访康复方案，尽早转至乙方进行随访及康复治疗。 5.有义务向乙方公开胸痛中心的建设情况，相关设施及胸痛患者管理情况。（二）负责定期为乙方医务人员提供胸痛患者诊断、抢救、治疗等相关知识的培训。 1.负责在签署协议后三个月之内为乙方医务人员提供胸痛患者诊治知识培训，包括症状的识别、诊断与鉴别诊断、现场急救

肺栓塞的诊断与治疗指南

肺栓塞的诊断与治疗指南 2005-5-9 1.一、前言（略）二、名词与定义肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。 PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE)，为VTE的二种类别。三、危险因素（略）四、病理与病理生理（略）五、临床征象 1.症状：PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。以下根据国内外对 PTE症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征及其出现的比率：(1)呼吸困难及气促(80%～90%),是最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛(4%～12%)。 (3)晕厥（11%～20%)，可为PTE的唯一或首发症状。(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）。(5)咯血（11%～30%），常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽（20%～37%)。(7)心悸（10%～18%）。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30%。 2．体征：(1)呼吸急促（70%），呼吸频率>20次／分，是最常见的体征。(2)心动过速（30%～40%）。 (3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11%～16%）。(5)发热（43%），多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%)。(6)颈静脉充盈或搏动（12%）。(7)肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或）细湿罗音（18%～51%），偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征（24%～30%）。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2 > A2，三尖瓣区收缩期杂音。 3．深静脉血栓的症状与体征：注意PTE的相关症状和体征，并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。 4．动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧分压差[P（A－a）O2]增大。部分患者的结果可以正常。 5．心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1－V4的T波改变和ST 段异常；部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，IE导出现Q／q波及T波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示 PTE具有更大意义。 6．胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。

肺血栓栓塞症诊疗指南

肺血栓栓塞症诊疗指南【临床表现】症状：呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛，多数为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；烦躁不安，惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽，心悸等。【体格检查】呼吸急促最常见；心动过速；严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀；发热。颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音或（和）细湿罗音，偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音等。其他发热，多为低热，少数有38.0℃以上的发热。【辅助检查】（一）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失；肺野透亮度增加，局部浸润性阴影或楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动

脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。（二）心电图：大多数为非特异的心电图异常。包括SⅠQ ⅢTⅢ征，V1~V4的T波改变和ST段异常；完全或不完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。（三）动脉血气分析低氧血症，低碳酸血症，P(A-a)O2增大。（四）超声心动图：可出现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大，室间隔运动异常；三尖瓣返流和肺动脉扩张等征象。（五）血浆D一二聚体小于500ng／ml提示无肺栓塞，有排除诊断价值。（六） CT造影：直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。【诊断要点】

（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）：对有如下危险因素者，需有较强的诊断意识。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手术过程中麻醉时间过长；下肢或骨盆的外伤或手术；由手术引起的因子Ⅷ增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加；骨折、手术或心肌梗死后制动；妊娠（特别是产后）或使用含雌激素的药物；充血性心力衰竭；恶性肿瘤；肥胖；高凝体质；原发或继发性抗磷脂综合征患者。高位患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等可完善相关检查。（二）对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断（确诊）。（三）寻找PTE的成因和危险因素。 1.明确有无DVT。 2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素。【治疗原则】一、一般处理与呼吸循环支持治疗绝对卧床休息、吸氧、止痛等，保证大便通畅，避免

肺栓塞的影像学检查方法

肺栓塞的影像学检查方法写在课前的话近年来随着影像学技术和方法学研究的进展的，使得多种影像学技术在肺动脉栓塞诊断中的地位逐步趋于程式化和标准化，对肺动脉栓塞影像学检查的方法选择也成为现今的一个热门研究课题。通过本课件的学习，学员将能了解肺栓塞诊断的各种方法，掌握不同方法的适用范围以及优缺点。一、流行病学肺栓塞临床症状和体征缺乏特异性，临床上容易误、漏诊。在美国每年发病人数是30～60万，因本病死亡的人数＞10万。我国肺栓塞协作组统计40家医院的肺栓塞病例数，比90年代增加了近10倍。安贞医院2002-2008年病例数近千例，平均每年百例以上，且为逐年上升的趋势。及时诊断加正确的治疗，可大大降低致残率和死亡率。诊断肺栓塞常用的检查方法有十几种；不同检查方法的优点和缺点各有哪些呢？哪些属于有创检查，哪些是无创的？哪些是可以确诊，哪些只能作为参考呢？二、检查方法肺栓塞的检查方法有：D-二聚体检测、心电图、胸片、超声心动图、放射性核素肺通气/灌注显像、肺动脉造影、CT 肺动脉成像（CTPA ）、磁共振肺动脉成像（MRI 、MRPA 、MRPP ）。（一）D-二聚体对于怀疑PE 的门急诊病人，D-二聚体<500μg/L 者可除外PE ，>500μg/L 者应安排进一步检查。该指标比较敏感。D-二聚体诊断肺栓塞的局限性是其特异性不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等都可造成D- 二聚体增高，其阴性结果有助于排除诊断,结果为阳性时则必须除外上述疾病才有意义。（二）心电图

70% 以上的肺栓塞病人可表现有心电图异常, 且多在发病后即刻出现, 但其表现缺乏特异性。其用于肺栓塞诊断的意义在于它的动态变化上——观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大意义。心电图无异常仅说明本病的可能性相对较小，但不能除外本病。（三）胸部X线平片胸部X线平片为可供参考的筛选手段，阳性表现几率小，敏感性、特异性均较差，不能直接显示肺动脉栓塞，只能提示非特异性的间接征象，如：肺门增大、肺门结构不对称、区域性肺纹理减少，甚至伴有梗死性肺内阴影、胸腔积液等。（四）超声心动图肺栓塞时可以发现右心室壁局部运动幅度降低、右心室和(或) 右心房扩大、三尖瓣返流以及室间隔运动异常、肺动脉干增宽等，这些征象均可提示肺动脉高压、右心室高负荷（非直接征象）。经胸的超声心动图可用于诊断肺动脉主干的栓塞，经食道超声（TEE）对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度明显提高，除可诊断主肺动脉、左右肺动脉主干的栓塞以外、对肺叶动脉主干近段的栓塞也有直接的诊断意义。由于只能提供部分的直接诊断信息，因此不能作为肺栓塞的确定诊断指标。（五）肺通气/灌注显像关于肺通气/灌注显像诊断肺栓塞，说法错误的是？ A. 无创、安全、结果比较可靠 B. 敏感度较高 C. 特异度较高 D. 空间分辨率较低

胸痛中心建设步骤：

胸痛中心建设步骤： 1)成立胸痛中心委员会：由业务主管院长担任主任委员，相关职能部门、临床科室、医技和信息部门科室负责人为成员的胸痛中心委员会，明确各委员职位及职责并制定承诺函。 2)网站注册，成为会员：登录网站https://www.360docs.net/doc/c916189257.html,（中国胸痛中心）填写医院信息并上传医院《医疗机构执业许可证》扫描件或照片完成机构注册。 3)制定胸痛中心相关规章制度：如联合例会制度、质量分析会制度、典型病例讨论制度、数据管理制度等规范胸痛中心的运行。 4)数据库的建立与维护：认证前至少在云平台上 https://www.360docs.net/doc/c916189257.html,/ 有六个月的数据。认证要求对所有入院的急性胸痛患者录入不低于75%，ACS病例录入为100%。如果数据不足6个月，建议补填。 1. 先对STEMI病例根据病例进行补填，尤其是做了急诊PCI的病例进行认真填写并进行统计分析，如：急诊PCI手术量、D2B时间、FMC2B时间，首次医疗接触到首份心电图的时间，溶栓人数与比例等。 2. 其次对NSTEMI/UA患者数据进行补录，尤其对做了紧急PCI患者进行重点补录。

3. 对主动脉夹层、肺动脉栓塞等病例进行补录。 4. 对其它胸痛患者适当选择录入。从今天起，应制定数据录入、管理维护的相关规定，对每天入院的急性胸痛患者数据要及时进行填报。 5)流程制定及优化： 1. 根据患者来源分类有四个主要通道，具体包括：自行来院患者， 120转运患者，基层医院或其他非PCI医院转院患者，院内因非心源性疾病住院突发心脏病的患者。每个通道每个重要的病种都有对应的流程。 2. 根据病种分类主要有STEMI，NSTEMI/UA，以及其他非ACS患者（包括主动脉夹层，肺动脉栓塞，气胸，以及其他需要转入其他科室的胸痛患者）。 3. 在定义流程的时候要关注不同的角色所做的工作以及他们之间的协同。 4. 在有主要参与方参加的情况下，根据现有实际情况制定适合中心医院的核心流程图（推荐使用Visio画图工具）。制定流程时应当考虑简化步骤、提高效率，有效控制风险点，优化配置等要素。制定好的流程应当具有明确性和规范性。 5. 将制定好的核心流程以会议培训、印刷材料、上墙张贴等形式，对主要参与方进行相关流程培训，尤其对于新入职员工要进行必

急性肺动脉栓塞治疗策略及方案

急性肺动脉栓塞治疗策略及方案一、急性期治疗策略 (一)合并休克或低血压肺栓塞患者(高危)：(1)高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝治疗不必延迟(I c)。(2)推荐溶栓治疗(I B)。(3)溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子清除术(I c)。(4)全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，应考虑经皮导管治疗作为手术肺动脉栓子清除术的替代治疗(Ⅱa c)。 (二)不合并休克或低血压肺栓塞患者(中危或低危)：注射用抗凝剂和VKA联合抗凝治疗：(1)肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟(I c)。(2)对多数患者，推荐低分子量肝素或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式(I A)。(3)推荐VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使INR达到目标值2．5(范围2．0～3．0)(I B，表7，8)。再灌注治疗： 1．无休克或低血压的患者，不推荐常规直接静脉溶栓治疗(ⅢB)。2．中一高危患者，推荐严密监测，早期发现血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗(I B)。

3．中一高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗(Ⅱa B)。 4．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑手术肺动脉栓子切除术(Ⅱb C)。 5．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑经皮导管介入治疗(Ⅱb B)。早期出院和家庭治疗：急性低危肺栓塞患者，如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治疗，应该考虑早期出院以及持续家庭治疗(Ⅱa B)。 (三)静脉滤器的推荐：(1)急性肺栓塞患者，抗凝治疗绝对禁忌时应考虑下腔静脉滤器置人(Ⅱ a C)。(2)即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应考虑下腔静脉滤器置入(Ⅱa c)。(3)不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器(ⅢA)。二、抗凝治疗持续时间肺栓塞后抗凝治疗持续时间推荐： 1．继发于短暂(可逆性)诱发因素的肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗3个月(I B)。 2．不明原因肺栓塞患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月(I A)。

胸痛中心救治流程图(最终版)

拯救生命的快速反应团队首次医疗接触急性胸痛患者 10min 内完成首份心电图明确的缺血证再次评估症状及心电图持续胸痛者15-30min 复查无症状者4-6小时复查心电图ST 段抬高或压低症状体征是否明确的缺血依进入AD 筛查流进入ACS 诊治非ACS 胸痛鉴否是是否否是珠江医院胸痛中心胸痛中心诊治流程

胸痛中心STEMI 救治流程图 STEMI 症状 EMS 系统自行到达网络医胸痛中心 90min 内可完成直接PCI 手术成功 FMC 后的失败补救性PCI 手术立即2小时内可行是否院际绿色溶栓是否

中危组具备以下条件之一： 1. 糖尿病;肾功能不全; 2. 左室射血分数<40%或心衰; 3. 早期梗死后心绞痛; 4. 近期PCI 治疗史; 5. 已往心脏搭桥史; 低危组具备以下条件之一： 1. 无症状、 2. 无ECG 改变、 3. Tnl （-）、 4. 无血流动力学紊乱及心律失常 CAG 否 72h 内负胸痛中心NSTEMI/UA 救治流程图病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其怀疑生命体征稳 72h 内 CCU EICU 抢救危险 24h 内极高危组具备下列特征之一： 1. 血流动力学紊乱或心源性休克； 2. 复发或持续性胸痛且药物治疗无效; 3. 致死性心脏骤停或心律失常; 4. 心梗机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST 段偏移; 5. 复发动力性ST 段或T 波改变，特别是短暂性ST 段抬高。（ 2h 内高危组具备以下条件之一： 1. 与心梗相关的肌钙蛋白改变; 2. 复发动力性ST 段或T 波改变; 3. GRACE 评分>140。（-出院一危险因素： Tnl （+）动态性ST 或T 波改变 DM 是

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。

急性肺栓塞诊治指南

急性肺栓塞诊治指南基本概念 ◆肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 ◆肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死 ◆静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE. ◆肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。 ◆深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR 2－9）骨折（髋部或腿）ü 膝关节镜手术ü 髋或膝关节置换ü 中心静脉置管ü 普外科大手术ü 化疗ü 大创伤ü 慢性心衰或呼衰ü 脊髓损伤ü激素替代治疗ü 弱易患因素（OR＜2）恶性肿瘤ü 卧床＞3天ü 中风发作ü 久坐不动口服避孕药治疗ü （如长途车或空中旅行）ü 怀孕/产后ü 年龄增长ü 既往下肢静脉血栓ü 腹腔镜手术血栓形成倾向ü （如胆囊切除术）ü 肥胖ü 怀孕/产前ü 静脉曲张ü 肺栓塞的自然病程 PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE 表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的，0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压，未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发。临床表现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白

胸痛中心建设工作周总结

胸痛中心建设工作周总结（2019.2.23—2019.3.01）基层胸痛中心建设评审标准主要包括五个要素。其中要素一：基本条件与资质。共34个条款，已完成18个条款；要素二：对急性胸痛患者的评估及救治。共34个条款，已完成23个条款；要素三：院前急救系统与院内绿色通道的整合。共6个条款，已完成2个条款；要素四：培训与教育。共10个条款，其中包含9大类培训，1项义诊，目前已完成2项培训；要素五：持续改进。共6个条款，已完成2个条款。现将上周的工作内容汇报如下：一、与区域内医疗机构建立协作关系，共同开展胸痛救治工作 1.与120急救中心签订了合作协议，内容包括急性胸痛患者的联合救治计划、培训机制、共同制定改进质量的机制。 2.与中心医院签订了胸痛联合救治协议，内容包括双向转诊机制、一键启动机制、绕行急诊直达导管室的机制，确保所有STEMI 患者在120分钟内完成转运。 3、制定了与基层医疗机构合作协议，筛选出区域内具有胸痛患者诊断能力的基层医疗机构，推动开展胸痛患者联合救治工作。二、组织STEMI院内发病救治应急演练 1.为熟练掌握院内发病STEMI患者救治流程，把握关键时间节点，进行持续质量改进，制定了STEMI院内发病演练方案。组织心血管病科、急诊科、导管室、宣传科、胸痛中心医疗总监、行政总监、协调员多部门共同准备、分工协作，应急演练取得圆满成功。

2.经过演练患者从发病到首次心电图时间2min，首份心电图到确诊时间2min，电话通知心内科到会诊医师到达时间2min，从确诊到取得患者知情同意时间5min，患者发病到送入导管室时间21min。 3.演练结束后在导管室召开质量分析会，发现不足，解决问题。 ①患者确诊后，所在科室可以立即抽血，用药，不必等待会诊医师到达，能大大缩短患者化验回报时间和给药时间； ②可以准备一个应急药箱，常备必须的抢救药物和知情同意书模板，可以大大减少会诊到达时间和患者知情同意时间； ③应对全院进行培训，电梯管理员等后勤人员也应熟悉胸痛急救相关流程，运送病人时提前开通电梯绿色通道，减少等待时间，可以缩短送达导管室时间； ④发挥微信群的作用，首次心电图后马上拍照发在群里，所有参与者在群内随时回复，实现信息共享且留下时间记录，可以作为原始材料，为后续填写时间管理表提供依据。三、胸痛中心云平台数据填报急诊科成功上报1例不稳定心绞痛病人，按照规定流程进行，规范记录了时间节点，为胸痛中心工作的全面开展打开了局面。目前病人已转入心内科，后续治疗过程的数据填报由心内科继续完善。本周工作计划： 1.与5家基层医院签订合作协议，建立微信平台的心电图传输方式，实现信息共享，为基层医院的急性胸痛患者提供心电图诊断等支持。

2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版

2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版 2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版是由欧洲心脏病学学会(ESQ)袖珍指南之一，网上主要是关于它的解读，很少有完整版本，这个中文完整版是胡大一教授主审的，希望对大家有帮助！ 2?概述 2.1流行病学静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出(或者死于)PE。 2.2危险因素VTE是患者自身因素(长期因素)及环境因素(临时因素)相互作用的结果。在一些临时或者可逆的危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的作用下，6周到3个月内发生的VTE被认为是诱发型，其它则被称为非诱发型。PE也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下。与临时因素不同，长期因素可能影响PE患者的长期抗凝治疗方案的选择。

2.3病理生理急性肺栓塞血液动力学障碍的关键因素

2.4临床分期和初始危险分层急性PE发生的严重程度的临床分级是根据对PE患者院内发生的早期死亡风险或者30天死亡率。这个分层是根据患者临床表现来划分，对临床诊断及治疗方案发挥重要作用。存在休克或者持续的动脉低压的情况为高危PE。

胸痛中心救治流程图(最终版)

拯救生命的快速反应团队胸痛中心诊治流程心电图ST段抬高或压低为.10mV （胸导抬高N）.20mV ） Tnl /T 升高首次医疗接触急性胸痛患者 10min内完成首份心电图胸痛持续20min以上者且距发病时间3hr以上者查Tnl /T 明确的缺血证据? r \ 症状体征是否提示AD? L J -- 是否 f 进入AD筛查流程进入ACS诊治流程再次评估症状及心电图＞持续胸痛者15-30min复查无症状者4-6小时复查症状复发者随时复查 4-6h后复查Tnl /T 否 r ---------------------------------------------------------- 、否 f 非ACS胸痛鉴别诊断流程 J

否是 STEMI 症状直接PCI 手术行延迟PCI FMC 后的3-24hCAG 根据需要补救性PCI 手术 90min 内可完成PCI ？ 2小时内可行转运PCI? 院际绿色通道 EMS 系统自行到达成功失败网络医院立即溶栓溶栓成功? 厂 r 胸痛中心快速诊断、评估 — _」

1. 2. 3. 4. 5. 图 CCU 病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入）怀疑NSTEMI/UA 生命体征稳定危险因素: Tnl （+）动态性ST或T波改变抢救治疗 DM 肾功能不全（eGFR<60 心功能不全（EF<40%）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史 6个月内PCI史 CABG 史危险分层 1F ! 1 中危组极高危组具备下列特征之一：血流动力学紊乱或心源性休克；复发或持续性胸痛且药物治疗无效；致死性心脏骤停或心律失常；心梗机械性并发症；急性心衰，伴难治性心绞痛或ST 段偏移；复发动力性ST段或T波改变，特别是短暂性ST段抬高。 2h内紧急PCI 1. 2. 3. 高危组具备以下条件之一：与心梗相关的肌钙蛋白改变；复发动力性ST段或T波改变； GRAC拜分>140。 1. 2. 3. 4. 具备以下条件之一: 糖尿病；肾功能不全；左室射血分数<40%或心衰; 早期梗死后心绞痛；近期PCI治疗史; 1. 2. 3. 4. 低危组具备以下条件之一：无症状、无ECG改变、 Tnl （-）、无血流动力学紊乱及心律失常 1F 24h 内PCI '.已往心脏搭桥史； 72h内负荷试验 (+) (-) 72h 内PCI出院一级预防

急性肺动脉栓塞的介入治疗方法

急性肺动脉栓塞的介入治疗 Andre Cournand描述心导管检查始于1844年，当时Claude Bernard在马的颈静脉和颈动脉进行插管送入左右心室行导管检查，但在活着的人体上，经静脉将导管送入心脏的是一位年轻的外科住院医生Forss mann，1929年他在荧光屏监视下暴露自己的左上臂静脉将导管经静脉送入右心房。1930年Kiein报道了11例病人进行右心导管检查。1947年Dexter报道了先天性心脏病的右心导管检查。1953年Seldinger应用经皮穿刺技术进行左、右心导管检查。60～70年代心导管检查作为一种介入性治疗手段得到了长足的发展。1964年Doter医生应用同轴导管扩张周围血管取得成功。从1977年9月Gruentzig在瑞士苏黎士大学首例进行了冠状动脉成形术获得成功后，介入性心脏病学领域迅速发展，较多的应用于冠状动脉疾病，在周围动脉疾病、心脏瓣膜疾病以及先天性心脏疾病等方面也取得了一定进展。但直到近数年才应用于肺动脉疾病的治疗，1998年Sors提出导管介入治疗肺栓塞(PE)的适应证：急性大面积PE、血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持(PCPS)禁忌或不能实施者并需要有经验丰富的导管操作组。Kasper W对204家医院，1001例广泛型肺栓塞患者的观察结果是接受介入性检查和治疗的院内死亡率为11％，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达到45％，表明了广泛型急性PE采用介入治疗的有效性和重要性。日本也有报道广泛型急性肺栓塞(APE)经介入治疗后肺

动脉收缩压下降，心输出量增加，治疗效果良好。我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治疗，大连医科大学附属第一医院对24例危重急性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内给药溶栓，症状缓解率达95.8％。我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌证者；开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。介入治疗主要包括以下几个方面： (1)导管内溶栓：理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有优势，其起效迅速、剂量较小、出血可能性小，但Werstraete等对比了导管到达血栓处溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异。肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症，但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管，而后者在到达血管时增加出血的危险性，故现已多采用外周静脉给药方法。另外陈小燕等人报告对4例APE患者经DSA导管冲击性灌注UK溶栓效果满意，其特点在于一般的溶栓主要用于2周内的新鲜血栓，而此4例病人病程7～35天，经放射介入性溶栓治疗后均达到血管再通。提示病程长的动脉阻塞段并不一定机化，溶栓后仍有较高的再通率。 (2)导丝引导下导管血栓捣碎术：Thomas SR报告可用旋转