护理安全警示教育培训
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• 事件原因分析: (1)患者突发烦躁,未及时采取措施。 (2)护士巡视病房时,未及时排查患者安全隐患。 (3)气囊内注入盐水较少,管道固定不牢固。
事件9:揭胶布致皮肤破损的案例分析
• 患者,女性,72岁,因慢性肾功能不全入院治疗,在住 院过程中发生左心衰,给予紧急抢救,抢救过程中静脉 输液部位发生渗漏,由于患者皮肤干燥,弹性性差,拔 针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
事件2:
患者常规输液,液体未滴完,护士拔 了针(情况一患者未挂输液卡,情况 二患者悬挂输液卡),发现还有液体 后给患者解释,并重新进行输液。
分析原因: 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程:医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物,配制药液 → 责 任护士再次查对姓名、床号,进行输液 操作,在巡视卡上签名,注明时间 → 护 士更换液体,每瓶要签名注明时间 → 液 体滴完,查看巡视卡,拔针。
根本问题分析法: 问题:发生了什么事? 原因:事情为什么会这样发生?多问几个为什么。 措施:如何可预防再次发生类似事件? 输液事件:液体未滴完拔了针,为什么→不知道还 有液体,没找到,为什么→按照操作规程该有巡视 卡,如果没有为什么?如果有,为什么还拔错?→ 是护士不想写还是不知道要写?我们有流程吗?护 士都会吗?结果是我们修订完善我们的流程,并且 人人都会,都按规范的去做。
护理安全管理制度
6.消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 7. 对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外 事故的发生。 8. 工作场所及病区内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、 电磁炉、电饭锅等电器,确保用电安全。 9. 制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理 预案。 10.对于护理不良事件,科室应及时组织讨论,认真整改并上报 护理部。
8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。 医院给予赔偿,理由是护士未及时发现心理变化,给 予指导,从移植舱内出走未及时发现。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗 户,阳光照射进来,床上很热,她和另一位女病人开玩笑:咱俩换床 吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血,分别是O型 血和B型血。护士推着治疗车来了,车上放着两袋血,一袋是O型血, 一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位,麻利的为两位病人 输上了血。不一会儿,一位女病人喊到:我腰疼的厉害!!!结果大 家知道了吧?输错血了,其中一位病人发生了溶血反应。 10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷:不记得病人有心脏病 呀。再次检查病例,发现病人的心电图提示“心动过缓”,而在体温 单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下 体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任,但 据说,有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏,只是靠 目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的,不 出事故才是偶然的。
教训:1.处理医嘱时要养成好习惯, 先转抄各种执行单,核对后再签字。2.任何 时候不要有侥幸心理,查对制度不能走过 场。
事件7: 有个护士上夜班,很忙,给病人的脚上打上 甘露醇,也没巡视,到拔针时,病人的注 射部位都肿了,甘露醇都输在血管外,也 没处理,到第二天,病人的脚又红又肿又 痒,上白班的护士给他马上用50%的硫酸 镁持续湿敷,一直敷了3天,才消肿,没导 致坏死。
谢 谢 聆 听
3、一位护士,把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点,突然有人叫她,她急匆匆跑出去,再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿,另外一 位护士发现女孩的静点没扎上,负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束,女孩和妈妈回家了,女孩出去玩,一 个小孩跑来找女孩的妈妈,说:为什么女孩的手是黑紫 的呀?妈妈急忙一看:止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此,女孩失去了右手。 4、医院停电后,护士把婴儿放在暖气片上,后来电后
引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强
不遵守规章制度 违反操作规程
护理不良事件
技术水平低
沟通不到位
• 从中应该吸取的经验和教训
护理安全管理制度
1.严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作 的正常进行,护理部定期检查考核。 2.严格执行查对制度。 3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理,专柜保管 并加锁。保持固定基数,用后督促医师及时开处方补齐, 每班交接并登记。 4.内服、外用药品分开放置,瓶签清晰。高浓度电解质、化 疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、 听似、类似的药品,有警示标识。 5.各种抢救器械保持清洁、性能良好;急救药品符合规定, 用后及时补充,专人管理,每日清点一次并登记;无菌物 品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。
事件3: 一位甲状腺术后的病人,感觉憋 闷,医生吩咐护士带其去走廊活 动,次日清晨,病人窒息死于床 上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。
事件4: 一老年男性,职工医院看病,医生医嘱:青霉素试敏。护士 严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。 按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿,病人感觉心 慌、心难受,呼吸费劲,护士赶紧叫来了医生,医生诊断 心脏问题,急检心电,测量血压,并立即给予药物治疗。 结果无效死亡。家属不能接受这一事实,申请医疗鉴定, 专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为,护士操 作无误,但医生、护士对病人的病情估计不足,诊断有误 是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青 霉素过敏实施抢救,病人有可能免于死亡。
事件1:
一患者做B超检查显示有尿,但患 者自述排不出,于早晨7点行导尿 术。晨会8点护士交班说:患者行 导尿术后无尿液排出。交班后到 患者床前查看,发现尿管和尿袋 内无尿液。检查后发现导尿管的 管道堵头未拔,拔出后,尿液顺 利排出。
分析原因: 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后,未有尿液排出,应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出,应该 报告医生,及时处理,应考虑患者 病情异常。
护理工作环环相扣! 护理安全人人有责! 工作中留心每一件事, 认真对待每一项工作; 你就会胜任护理工作, 避免不良事件的发生。
小细节、大事件
容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失!
• • • • • 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ……。
7、有一位年轻帅气的男性糖尿病病人,饥饿难忍,很难 控制饮食,也就很难控制病情,本人很痛苦。一天他 和一位护士交流:医生,求你治好我的病吧。护士说: 糖尿病在世界上都治不了,我有啥法。病人说:那我 就得饿着吗,护士说,那可不,吃多了就不行!!! 那时是80年代中期,还没有整体护理和健康教育的说 法。结果,病人自杀了。
海恩法则:是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯· 海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后,必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点:一是事故的发生是量 的积累的结果;二是再好的技术,再完美 的规章,在实际操作层面,也无法取代人 自身的素质和责任心。
提示:护士有职业护士证不假,但是,当不 知道药物的确切来源时,千万不要随便为别人注 射药物,出事就糟糕了。 保护自己是最重要的。
事件6: 有个鼻中隔术后患者,主班护士处理术后长期医嘱 时只抄写了一张输液卡,而未按医嘱更改治疗单, 而当天全科总医嘱已核对过了,第二天,第三天 是休息日,主班都未按常规核对医嘱,致使患者 两天未用止血药,她们执行的仍然是术前的长期 医嘱!好在患者并未出现切口出血的情况。
防范措施 :如果护士忙得实在顾不上 巡视,可在输液时对病人及其家属说: “输液处千万不能肿!否则会坏死!” 如 此,若输液处有渗漏,病人家属会心惊胆 颤地跑来告诉你:肿了!” 经验是:忙时,有劳家属代观察!
Байду номын сангаас
事件8:非计划性拔管案例分析
案例介绍: 患者,女,84岁,于2012年11月11日,因言语不清伴 左侧肢体活动障碍5天入院,小便失禁,给予保留导尿, 导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20 突发烦躁,自行将导尿管拔出。
护理安全警示教育
“病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚恐, 如临深渊,如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
• 你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命
。
护理不良事件:因护士责任心不强、 不执行操作规程、不执行核心制度, 给病人未造成伤害、造成轻微伤害、 造成严重伤害,引发或未引发投诉 纠纷的事件。
专家意见及点评:
• 这是一起由护士操作引起的直接护理风险,在护理过程 中要保护患者不发生损伤,揭取胶布时如果胶布与皮肤 粘贴太紧,不应该强行揭取,可用生理盐水浸湿胶布后 轻揭,防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下,皮肤受伤 后难以愈合。
1、2010年6月29日上午, 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时,误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人,极度衰竭,“恶液质”状态。 一日,病人烦躁,进修医生医嘱:冬眠灵一支肌肉注射。 一位老一点的护士值班。护士说:医生,请你写上剂量。 医生急眼了:让你打一支就打一支,你是医生还是我是 医生!!!护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降,再也没升上来。
婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
5、一病人请假到时间了未归,护士没有及时催返, 病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属,没 有采取任何措施。
6、M玉和N玉二位患者同名不同姓。护士将M玉的
电脑治疗单误打成N玉,并将治疗单贴在N玉输液患 者的输液瓶上,正准备给N玉配药时因其他患者呼 叫拔针而离开。某实习生未严格查对,按照错误的 治疗单加药后,将M玉的药输给了N玉。约10分钟左 右患者发现药物不对,护士立即拔针,患者无反应。 (M玉用药为阿奇霉素,N玉用药为林可霉素,患 者无不良反应。)
提示:在青霉素过敏试验结果阴性的 人群当中,仍然有7%的人有发生过敏性休 克的可能。
事件5: 一位个体医生,用挺便宜的价格买了一批“先锋霉 素5号”。一天,他病了,他躺在自己诊所的诊察 床上,自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先 锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来,发现 丈夫静静的躺在床上没动静,走进一看:已经死 了。结果:个体医生买进的、价格便宜的“先锋 霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”,而标签 却是“”先锋霉素5号。