心肺交互作用的概念进展
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60mmHg时，将发生低氧导致的肺血管收缩， PVR也将增加，这一点可能更重要。
1. 肺容量变化对右心后负荷的影响
正常的心肺系统，接近FRC的通气而PEEP小于 10cmH2O时，通常不会发生具有临床意义的右 室前负荷的改变。
在哮喘、肺梗阻疾病的病人或已经有肺动脉高 压的患者当中，这种情况就会发生很大的改变， 很小的肺容量的改变将使肺阻力急剧上升，对 血流动力学造成影响。
肺泡毛细血管和肺泡外毛细血管。
1. 肺容量变化对右心后负荷的影响
当肺容积超过FRC时，由于肺泡的膨胀， 肺泡毛细血管受压。
1. 肺容量变化对右心后负荷的影响
当肺容量从FRC向功能残气量减少时，可以发生 两种情况：
（一）肺泡外毛细血管变得扭曲甚至塌陷。
（二）肺容量很小时，终末气道塌陷可能 导致肺泡缺氧，当肺泡内氧分压低于
4. 对心脏的机械压迫
肺容量增加时，肺将推向心脏、胸壁和膈肌，胸 壁向外扩张，膈肌下降，心脏、心包甚至冠状动 脉都将受到肺的压迫。
肺过度扩张时，心室的充盈受到压迫，产生类似 心包填塞的症状。特别关注肺过度膨胀的病人， 应用小的潮气量，这些现象可以避免。
三·病理生理条件下正压通气的心肺血管效应
胸内压急剧下降，胸内大静脉塌陷，过大的胸内 负压使左室后负荷增加，导致负压性肺水肿。
缺氧和高碳酸血症导致肺血管收缩、肺毛细血管 压升高。
1. 对静脉回流和右心功能的影响
体静脉的回流依赖于胸腔外静脉 和右房的压力差。
前者是驱动力而后者则是阻力， 决定了心输出量。
1. 对静脉回流和右心功能的影响
自然呼吸（或真正意义上的负压通气） 时，压力差增大，利于静脉回流，右 室前负荷和每搏量都增加 。
1. 对静脉回流和右心功能的影响
正压通气时，PRA增高导致静脉 回流减少，右室前负荷和心输出 量也相应减少。
1. 对静脉回流和右心功能的影响
PEEP的应用使胸内压在呼吸相时也不能 恢复至大气压，从而使回心血量在整个呼 吸周期均减少，可能使心输出量下降。
2. 对左心系统的影响
左心室的后负荷取决于左心室的跨壁压 （transmural pressure，Ptm），即左心室 内压力与心室周围压力之差，可以用下 述公式表达：
1. 慢性阻性肺疾病：
静脉回流减少，肺血管阻力和肺毛楔压增加，后 负荷增加，舒张功能减退。
左室舒张受限，肺血管阻力增加，左房回流减少， 左室充盈减少。
1. 慢性阻性肺疾病
正确设置参数。 合理的PEEPe可拮抗PEEPi，增加心排量。 过低的PEEPe PEEPe起不到足够辅助作用，过高
加重肺过度充气。 监测PEEPi， PEEPe相当于80% PEEPi。 粘液清除，应用支气管扩张剂改善呼吸力学。
这一效应在胸内负压增加或快速扩容充盈 右室时将更加明显，相反的，应用PEEP对 这些病人有利。
wenku.baidu.com
3. 对自律性的影响
潮气量变化导致自动反应可能导致窦性心律失常。
自主呼吸吸气相时，由于迷走神经反射刺激的减 弱可能导致心率增加，在呼气时相反。
当肺过度扩张或潮气量过大时，迷走反射过强导 致心律下降,和小动脉的扩张。
2. 左室功能不全
正压通气增加胸内压，减轻左室前负荷和后负荷， 影响左心功能。
心功能正常者，CO对前负荷的依赖较后负荷强， 正压通气使CO降低。
CHF时， CO对后负荷的依赖较前负荷强，正压通 气通过降低左室跨壁压改善左室功能。
左室功能不全和肺水肿：肺间质水肿和肺泡水肿， 肺顺应性降低，气道阻力增加，吸气时食道压负 向摆动增加，使静脉回心血量增加，增加心脏前 负荷。
正压通气通过对微血管的直接加压作用使肺血管 阻力增加，通过减轻肺水肿改善氧合使肺血管阻 力下降，两方面净效应使肺血管阻力无明显变化。
合理应用PEEP使处于肺不张高危状态的肺泡维持 开放和保持肺容积，接近FRC减轻右室后负荷。
3. 急性气道阻塞
原因：成人主要是肿瘤和拔管后的喉痉挛/水肿，
婴幼儿为喉炎等上呼吸道感染和异物吸入。
机械通气可改善胸内负压的增加，降低左心室 后负荷，从而改善左心室功能。
2. 对左心系统的影响
正在机械通气的左心室功能不全的患者， 若过早撤机，左心室后负荷增加致左心 室功能失代偿，使撤机失败。
二·肺容量变化对循环生理的影响
1. 肺容量变化对右心后负荷的影响
PVR是右室后负荷的决定因素 PVR直接受到肺容量的影响。 全肺阻力取决于肺血管两部分的平衡：
Ptm＝左心室内压力(即外周动脉血压)－心室 周围压力(Ppl)
2. 对左心系统的影响
自主呼吸吸气相时，胸内压和动脉血压下降。
但胸内压下降的幅度大于动脉压，左心室的跨 壁压增加，左心室后负荷增加，不影响正常心 脏的血液动力学。
2. 对左心系统的影响
在气道狭窄或小气道痉挛时，呼吸肌作功增加， 胸内负压增大，左心室后负荷显著增加，易造 成左心室功能不全，甚至左心室功能衰竭。
1. 对静脉回流和右心功能的影响
■ 右房压力（Right atrium pressure, PRA） 直接受到胸内压的影响。
■ 腹腔压力直接受到膈肌下降的影响， ■ 外周静脉压受大气压的影响。
1. 对静脉回流和右心功能的影响
吸气相时，PRA下降。 腹腔内压力则因为膈肌的下降而升高。
外周静脉压在整个呼吸周期中相对恒定。
2. 心室的相互依赖： ——右心系统对左心系统的影响
机械通气时压力和容量的改变对循环生理的影 响不是孤立的，一个心室的充盈会直接影响另 一个心室的功能。
一些研究显示，自主呼吸时右室容量的增加导
致了左室的顺应性下降，影响了左室的充盈。
2. 心室的相互依赖：
心包填塞或缩窄性心包炎的病人，心室的 相互依赖可能是导致奇脉的主要原因。
心肺交互作用广义上包含三个基本概念。
1.自主呼吸是一种运动，可能加重循环负荷。 2.吸气在呼气末容积基础上增加了肺容积/胸廓扩
张，产生血流动力学效应。 3.自主吸气使ITP下降。
一·胸内压变化对循环生理的影响 二·肺容量变化对循环生理的影响 三·病理生理条件下正压通气的肺血管效应。
一·胸内压变化对循环生理的影响
1. 肺容量变化对右心后负荷的影响
正常的心肺系统，接近FRC的通气而PEEP小于 10cmH2O时，通常不会发生具有临床意义的右 室前负荷的改变。
在哮喘、肺梗阻疾病的病人或已经有肺动脉高 压的患者当中，这种情况就会发生很大的改变， 很小的肺容量的改变将使肺阻力急剧上升，对 血流动力学造成影响。
肺泡毛细血管和肺泡外毛细血管。
1. 肺容量变化对右心后负荷的影响
当肺容积超过FRC时，由于肺泡的膨胀， 肺泡毛细血管受压。
1. 肺容量变化对右心后负荷的影响
当肺容量从FRC向功能残气量减少时，可以发生 两种情况：
（一）肺泡外毛细血管变得扭曲甚至塌陷。
（二）肺容量很小时，终末气道塌陷可能 导致肺泡缺氧，当肺泡内氧分压低于
4. 对心脏的机械压迫
肺容量增加时，肺将推向心脏、胸壁和膈肌，胸 壁向外扩张，膈肌下降，心脏、心包甚至冠状动 脉都将受到肺的压迫。
肺过度扩张时，心室的充盈受到压迫，产生类似 心包填塞的症状。特别关注肺过度膨胀的病人， 应用小的潮气量，这些现象可以避免。
三·病理生理条件下正压通气的心肺血管效应
胸内压急剧下降，胸内大静脉塌陷，过大的胸内 负压使左室后负荷增加，导致负压性肺水肿。
缺氧和高碳酸血症导致肺血管收缩、肺毛细血管 压升高。
1. 对静脉回流和右心功能的影响
体静脉的回流依赖于胸腔外静脉 和右房的压力差。
前者是驱动力而后者则是阻力， 决定了心输出量。
1. 对静脉回流和右心功能的影响
自然呼吸（或真正意义上的负压通气） 时，压力差增大，利于静脉回流，右 室前负荷和每搏量都增加 。
1. 对静脉回流和右心功能的影响
正压通气时，PRA增高导致静脉 回流减少，右室前负荷和心输出 量也相应减少。
1. 对静脉回流和右心功能的影响
PEEP的应用使胸内压在呼吸相时也不能 恢复至大气压，从而使回心血量在整个呼 吸周期均减少，可能使心输出量下降。
2. 对左心系统的影响
左心室的后负荷取决于左心室的跨壁压 （transmural pressure，Ptm），即左心室 内压力与心室周围压力之差，可以用下 述公式表达：
1. 慢性阻性肺疾病：
静脉回流减少，肺血管阻力和肺毛楔压增加，后 负荷增加，舒张功能减退。
左室舒张受限，肺血管阻力增加，左房回流减少， 左室充盈减少。
1. 慢性阻性肺疾病
正确设置参数。 合理的PEEPe可拮抗PEEPi，增加心排量。 过低的PEEPe PEEPe起不到足够辅助作用，过高
加重肺过度充气。 监测PEEPi， PEEPe相当于80% PEEPi。 粘液清除，应用支气管扩张剂改善呼吸力学。
这一效应在胸内负压增加或快速扩容充盈 右室时将更加明显，相反的，应用PEEP对 这些病人有利。
wenku.baidu.com
3. 对自律性的影响
潮气量变化导致自动反应可能导致窦性心律失常。
自主呼吸吸气相时，由于迷走神经反射刺激的减 弱可能导致心率增加，在呼气时相反。
当肺过度扩张或潮气量过大时，迷走反射过强导 致心律下降,和小动脉的扩张。
2. 左室功能不全
正压通气增加胸内压，减轻左室前负荷和后负荷， 影响左心功能。
心功能正常者，CO对前负荷的依赖较后负荷强， 正压通气使CO降低。
CHF时， CO对后负荷的依赖较前负荷强，正压通 气通过降低左室跨壁压改善左室功能。
左室功能不全和肺水肿：肺间质水肿和肺泡水肿， 肺顺应性降低，气道阻力增加，吸气时食道压负 向摆动增加，使静脉回心血量增加，增加心脏前 负荷。
正压通气通过对微血管的直接加压作用使肺血管 阻力增加，通过减轻肺水肿改善氧合使肺血管阻 力下降，两方面净效应使肺血管阻力无明显变化。
合理应用PEEP使处于肺不张高危状态的肺泡维持 开放和保持肺容积，接近FRC减轻右室后负荷。
3. 急性气道阻塞
原因：成人主要是肿瘤和拔管后的喉痉挛/水肿，
婴幼儿为喉炎等上呼吸道感染和异物吸入。
机械通气可改善胸内负压的增加，降低左心室 后负荷，从而改善左心室功能。
2. 对左心系统的影响
正在机械通气的左心室功能不全的患者， 若过早撤机，左心室后负荷增加致左心 室功能失代偿，使撤机失败。
二·肺容量变化对循环生理的影响
1. 肺容量变化对右心后负荷的影响
PVR是右室后负荷的决定因素 PVR直接受到肺容量的影响。 全肺阻力取决于肺血管两部分的平衡：
Ptm＝左心室内压力(即外周动脉血压)－心室 周围压力(Ppl)
2. 对左心系统的影响
自主呼吸吸气相时，胸内压和动脉血压下降。
但胸内压下降的幅度大于动脉压，左心室的跨 壁压增加，左心室后负荷增加，不影响正常心 脏的血液动力学。
2. 对左心系统的影响
在气道狭窄或小气道痉挛时，呼吸肌作功增加， 胸内负压增大，左心室后负荷显著增加，易造 成左心室功能不全，甚至左心室功能衰竭。
1. 对静脉回流和右心功能的影响
■ 右房压力（Right atrium pressure, PRA） 直接受到胸内压的影响。
■ 腹腔压力直接受到膈肌下降的影响， ■ 外周静脉压受大气压的影响。
1. 对静脉回流和右心功能的影响
吸气相时，PRA下降。 腹腔内压力则因为膈肌的下降而升高。
外周静脉压在整个呼吸周期中相对恒定。
2. 心室的相互依赖： ——右心系统对左心系统的影响
机械通气时压力和容量的改变对循环生理的影 响不是孤立的，一个心室的充盈会直接影响另 一个心室的功能。
一些研究显示，自主呼吸时右室容量的增加导
致了左室的顺应性下降，影响了左室的充盈。
2. 心室的相互依赖：
心包填塞或缩窄性心包炎的病人，心室的 相互依赖可能是导致奇脉的主要原因。
心肺交互作用广义上包含三个基本概念。
1.自主呼吸是一种运动，可能加重循环负荷。 2.吸气在呼气末容积基础上增加了肺容积/胸廓扩
张，产生血流动力学效应。 3.自主吸气使ITP下降。
一·胸内压变化对循环生理的影响 二·肺容量变化对循环生理的影响 三·病理生理条件下正压通气的肺血管效应。
一·胸内压变化对循环生理的影响