侧前方入路手术治疗胸椎间盘突出症

・短篇论著・

侧前方入路手术治疗胸椎间盘突出症

李端明　姜延洲　吴奋起　张韶峰　杨传铎

中图分类号　R681.53 文献标识码　A 文章编号　1005-8478(2003)10-0681-02

作者单位:武警总医院骨科,北京市永定路69号　100039

作者简介:李端明(19692),男,湖北鄂州人,主治医师,研究方向:脊

柱外科,神经损伤。电话:(010)68212211×75720

1992年2月～1996年4月开展经胸腔侧前方入路手术切除椎间盘治疗胸椎间盘突出症9例,经1～4年随访,效果良好。

1　临床资料

采用经胸腔侧前方入路的手术方法治疗中央型和旁中央型胸椎间盘突出症9例,其中男6例,女3例,年龄25～62岁,平均49岁,全部病例均经脊髓造影,CTM 或MRI 检查确诊,椎间盘突出平面T 9～101例,T 10～112例,T 11～125例,T 122L 11例。临床表现主要有:背部及下肢疼痛,肋间放射痛,胸腹部束带感,下肢无力,行走困难,不稳,小便功能障碍。

2　手术方法

采用气管内插管全身麻醉,侧卧位,根据情况决定左侧卧位或右侧卧位,对高位椎间盘突出用左侧卧位,低位椎间盘突出用右侧卧位。切口沿预定要切除的肋骨,前端起于腋中线,后端止于骶棘肌旁,长约20～25cm 。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜和肌层,剥离切除部分肋骨。切开肋骨床及胸膜,撑开胸廓,切除残留的肋骨头和肋骨颈。防止损伤通向椎间孔的肋间神经和血管。对T 10～L 1部位的胸椎间盘突出,因膈肌阻挡,显露差,可做胸膜联合切口,切断膈肌附着点,显露椎体的侧方。在椎间孔的前侧方的椎间隙放入长注射针头,拍X 线平片,确定手术的椎间隙。用磨钻在病变椎间盘的上椎体后外侧下缘和下椎体后外侧上缘开窗,磨除骨质,显露突出的间盘和受压的硬膜囊,再用刮匙刮除突出的间盘和骨赘,对硬膜囊和脊髓神经结构进行减压。彻底止血,放置胸腔闭式引流管1根,逐层缝合肌层,关闭胸腔,48～72h 拔除引流管,2周后拆线可下床活动。

2　结　果

本组病例术后均没有胸腔感染、肺不张、乳糜胸和大血管损伤等并发症发生,也没有神经症状加重,随访1～4年,平均

2年10个月,采用Otani 分级方法

1

评价手术效果,优3例,占

33%;良5例,占55%;一般1例,占12%;没有不良和失败的

病例,均获得满意效果。

3　讨　论

胸椎间盘突出症是一种少见病,仅占所有椎间盘突出的

0.25%～0.75%。引起胸椎间盘突出的常见原因是退行性变和外伤。其中退行性变占大多数,以老年人多见,突出间盘以硬化间盘为主,包括间盘钙化和骨赘形成。外伤性多见于青年人,突出以软化间盘为主。胸椎间盘突出可发生在各个椎间盘,但常发生在下胸椎,大约75%在T 8～L 1,以T 11～12间隙最多见,可能的原因是下胸椎靠近脊柱活动度最大的部位受到的扭转力最大,间盘受损的可能性最大。

在诊断方面,胸椎间盘突出的症状不典型,病史不明确,临床体征变化较多,发病率较低,未引起临床医生重视等因素常延误诊断。临床上大多数病例表现为背部、胸部和下肢疼痛(有时为放射性疼痛)、麻木、感觉异常、下肢无力或强直、括约肌功能障碍(膀胱和肠道功能紊乱)。根据椎间盘突向椎管的位置和方向分为:中央型、旁中央型、外侧型3种类型,其中中央型和旁中央型最多见,约占70%～90%。影像学诊断,在脊柱X 线平片上,胸椎间盘突出可表现为椎间隙变窄和椎间盘钙化。在本组病例中,有5例(56%)表现为间隙变窄,4例

(44%)表现为钙化。脊髓造影,表现为造影柱不全梗阻和完

全阻断。近年来,随着医疗技术发展,采用了非侵入性技术

MRI 。因MRI 和CTM 的高诊断率,使MRI 和CTM 逐渐取代

了脊髓造影方法,成为诊断胸椎间盘突出症有价值的方法,并能为外科医生手术提供帮助。

在治疗上,大多数学者2认为当胸椎间盘突出症表现临床症状,特别是伴有神经功能损害时,采取手术方法治疗防止脊髓压迫的后遗症是必须的。以往报道的用后路椎板切除减压、椎间盘切除来治疗胸椎间盘突出的方法,因其神经损害的高发生率和缓解症状失败而被淘汰。1958年Crafoord 第一个报道了应用前入路经胸腔通过开窗减压治疗胸椎间盘突出而获得功能完全恢复的病例。本科自1992年开展经胸腔侧前方入路椎间盘切除术治疗胸椎间盘突出症9例,没有出现并发症,均取得良好效果。它的优点是:(1)更直接、更好地显露突出的椎间盘和广泛地显露受压的硬膜囊,避免了对脊髓的直接操作。同时减压较彻底充分,这在治疗中央型和旁中央型椎间盘时尤为重要。(2)直接切除突入硬膜内的椎间盘物质,有利于骨赘切除。(3)避开了在神经间孔流向脊髓的血管,减少了对脊髓血供的影响,是安全的减压方法。(4)经胸腔侧前方开窗切除椎间盘不会破坏脊柱稳定性,没有必要进行椎间植骨融合和内固定。

尽管本组病例未出现术后并发症,但经胸腔入路手术的潜在性并发症是存在的,如肋间神经和肋间血管的损伤,

Adamkiewicz 动脉的损伤,肺炎、肺挫伤、乳糜胸、肺不张、胸腔

感染等,有经验的医生可减少这些并发症。为保证手术效果,

术前精确的放射学诊断和定位是很重要的。经胸腔椎间盘切除,充分减压是治疗胸椎间盘突出特别是中央型和旁中央型突出时安全有效的方法。参考文献:

〔1〕　Otani K ,Y oshida M ,Fujii E ,et al.Thoracic disc herniation :surgical

treatment in 23patientsJ .S pine ,1988,(13):1262.

〔2〕　Kuklo TR ,Lenke L G.Thoracoscopic spine surgery :current indica 2

tions and techniquesJ .Ortho p Nurs ,2000,19(6):15～22.

(收稿:2002209219　修回:2003201203)

・个案报告・

胸廓出口综合征合并四卡综合征1例

孙　明　徐　林　于胜军　吕浩然

中图分类号　R681 文献标识码　C 文章编号　1005-8478(2003)10-0682-01作者单位:山东省烟台市烟台山医院骨科,264001

临床上胸廓出口综合征(TOS )合并远端神经卡压并不少见,但多为单卡或双卡,合并多卡罕见,2002年本院收治1例

TOS 合并四卡综合征患者,报告如下:

患者,男21岁,因右手麻木、刺痛、抓握无力,渐加重4个月。查体:颈、肩、肘关节活动及肌力正常,腕屈、指屈力明显减弱,大鱼际肌萎缩(+),肌力3级,小鱼际肌萎缩(+),肌力

3级,拇指对掌功能受限,骨间肌萎缩(+),肌力3级;前臂内

侧皮肤感觉轻度减退,手指及掌心皮肤感觉明显减退。肘部:正中神经Tinel 征(+)、尺神经Tinel 征(-),腕部:正中神经

Tinel 征(+),尺神经Tinel 征(+)。肌电图提示正中神经肘

部,腕部卡压,尺神经腕部卡压。X 线片示双侧T 7横突过长。诊断:右正中神经肘部、腕部卡压,右尺神经腕部卡压。

在臂丛神经阻滞麻醉下行神经探查松解术。术中见正中神经在指浅屈肌腱弓处被卡压变细,指浅屈肌腱弓增厚,卡压点以远神经直至掌心外膜增厚,神经表面呈暗黄色,质地硬;腕部:正中神经和周围肌腱粘连,周围肌腱水肿,腕横韧带明显增厚,腕管容积变小。将指浅屈肌腱弓增厚部分及腕横韧带部分切除,增粗部分神经纵行切开外膜,行神经内松解;外膜切开后,见神经束也增粗变性,尺神经在Guyon 氏管处变细,远近侧约有8cm 明显增粗变性,外膜暗黄,但无明显卡压组织。将神经游离并切开外膜行神经内外松解。术后第2d ,患手麻木明显减轻,抓握力增加。术后半年复查,右手仍感麻木,尺侧较重,又诉右肘部疼痛不适,肘内侧触痛。查体:腕屈、指屈力基本正常,大鱼际肌轻度萎缩,对掌功能基本正常,小鱼际肌萎缩(+++),肌力2级,骨间肌萎缩(+++),肌力

1级;前臂内侧皮肤感觉减退,各指掌侧及掌心感觉麻木,尺侧

较重,肘部尺神经Tinel 征(+),正中神经Tinel 征(-),腕部尺神经Tinel 征(-),正中神经Tinel 征(-),Adson 试验(+),

Roos 试验(+),Wright 试验(+)。肌电图检查:尺神经锁骨段

感觉神经传导速度减慢,前侧内侧皮神经传导速度减慢,第1骨间背侧肌、小指展肌存在纤颤电位;颈椎X 线片显示第T 7

横突过长。诊断:胸廓出口综合征并肘部尺神经卡压。由于患者拒绝行颈部神经探查,只在臂丛神经阻滞麻醉下行右肘管尺神经探查术,术中见右肘管上方约5cm 处有异常纤维束卡压,肘管狭窄,尺神经活动度很小,神经外膜增厚,行纤维束带切除,尺神经彻底松解,外膜切开减压。术后第2d 感觉手麻木减轻;术后半年复查,右手仍感麻木,骨间肌、小鱼际肌明显萎缩,爪形手畸形,前臂内侧皮肤感觉麻木,Adson 试验(+)。

讨　论

患者第1次入院由于查体欠全面仔细,远端神经卡压症状体征明显,掩盖了TOS 的症状,未能做出全面正确诊断。第

2次入院,根据全面查体和上次病史推断,患者的正确诊断应

该是:胸廓出口综合征并四卡综合征,即TOS 并正中神经、尺神经肘部、腕部卡压。临床上TOS 合并远端神经卡压并不少见,但多为单卡和双卡,象本例合并四处卡压的多卡患者非常少见。现代观点认为,TOS 合并远端神经卡压的原因有如下几点1

、2

:(1)周围神经在近端受压后,由于轴浆运输受阻,导

致远端神经代谢障碍,使其对卡压的敏感性增高。(2)近端卡压后,远端神经静脉和淋巴回流受阻,神经水肿,对卡压敏感性增高。(3)其他疾病如糖尿病,引起神经本身病理改变,使其对卡压敏感性增高。(4)神经内组织异常,使其对卡压的敏感性增高。最新治疗TOS 合并远端神经卡压的方法是同期手术切除、松解TOS 与合并远端神经所有卡压,能消除全部卡压因素,并具有预防再次形成双卡或多卡的作用,疗效较好3。本例患者由于拒绝颈部手术,只做了远端神经松解,故最后仍遗留患手麻木、爪形手畸形等功能障碍。参考文献:

〔1〕　张高孟,蔡智民.双神经卡压综合征J .中华手外科杂志,1997,

13:25～27.

〔2〕　Wood V E.Double 2crush nerve compression in thoracic 2outlet

syn 2

dromeJ .J Bone Joint Sur g ,1990,72:85～87.

〔3〕　路新民,等.同期手术治疗胸廓出口综合征合并远端神经卡压的

疗效J .

中华手外科杂志,2001,17:37～39.

(收稿:2003202220)