极外侧型腰椎间盘突出症讲义

ELLDH发病率
• 好发于40～60岁，平均约50岁
– Abdullah 138例中，平均53岁 – 周跃52例手术病人中，21－67岁，平均41.5岁
• 男多于女 • 好发病变间隙
– L4/5多见 – L3/4及L5/S1次之
ELLDH临床表现
• 腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状， 但与LDH有一定差别：
• 1、以下肢放射痛为主要症状，常自发出现 于休息时，尤其夜间疼痛明显。
– 后根神经节常与神经根同时受到卡压
• 2、腰痛、椎旁肌痉挛和压痛，脊柱活动受 限的严重程度，均不如椎管内LDH的后外 侧型及后侧型严重
ELLDH临床特点
• 3、多数患者在站立、行走或腰椎后伸时可 诱发腰痛及下肢放射痛
• 4、Abdullah等则发现脊柱向患侧弯曲时将 诱发疼痛，并认为这一体征较为可靠。
– 即L4-5突出最为最多见，其次为L3-4、L5-S1、 L2-3和L1-2，其中L3-4者比例相对较高，而后 外侧型LDH多数均发生L4-5和L5-S1
• 3、一般不会累及骶神经根。
ELLDH辅助检查特点
• 应用一般方法不易确诊
– 脊髓造影常不能显示 – MRI扫描定位通常未能扫描至椎间孔，极易漏诊
ELLHD发病率
• 文献报道ELLDH占LDH中1％－11.7％，平 均9-10％。
– Kurobane等在1572例中有11例，为0.7% – 梅藤千秋的105例中有16例，为15.2% – Abdullah的1400例中发现9.9% – 国内周跃报道1062例中有73例， 占6.9％
• 上述文献报道显示差距较大，一般认为 Abdullah的9.9%，较符合实际
ELLDH诊断特点
• 当患者具有椎间盘突出症的临床表现，特 别是L4神经根单独受累时，应高度疑为极 外侧型椎间盘突出症。
• 在CT检查时应特别注意椎体下1/3水平的检 查。清楚高质量的CT片可显示椎间孔内外 的脂肪影被高密度的椎间盘影所取代，确 诊率为91%～97%。
ELLDH诊断
• 1、腰痛和严重下肢放射痛是最为常见的临 床症状和诊断点
• 但部分病例直腿抬高试验可呈阳性，有些还很高
– Broom报告13例，其中有10例为阳性。 – Jackson和Glah报告16例直腿抬高试验阳性者占8例 – Epstein统计170例极外侧型腰椎间盘突出，直腿抬高
试验阳性者占94%。
ELLDH病理解剖特点
• 多是破裂型突出，主要侵及神经根及感觉 神经节
极外侧型腰椎间盘突出症
病例
• 王某，男，56岁，农民
• 主诉：腰痛伴右下肢放射痛1周
• 现病史：1周前，患者搬动重物后，突感要部疼痛 不适，服用腰痛宁胶囊、止疼片等药物无效，并 疼痛加重，向右下肢放射痛，严重影响日常生活
• 查体：腰椎无侧弯畸形，L4-5、 L5-S1椎间隙压 痛（++），右下肢直腿抬高试验40°（++），加 强试验（++），右小腿外侧、足背感觉减退，右 足踇指背伸肌力减退。
• 正常腰椎CT:
影像学回顾
• 正常腰椎CT:
影像学回顾
• 正常CT:
影像学回顾
正常MRI:
影像学回顾
答案
答案
极外侧型腰椎间盘突出症
常见腰间盘突出(LDH)
• 突出位于椎管内
– 中央型 – 旁中央型 – (后)外侧型
常见腰椎间盘突出(LDH)
• 旁中央型
• 侧方型
极外侧型腰椎间盘突出(ELLDH)
• 诊断常依赖高分辨率的CT检查
– CT扫描可发现椎间孔部被软组织填充 – 对高度怀疑、CT扫描又未发现阳性病例者，应行相应
椎间孔处短距离扫描，以提高阳性率
– 也可用椎间盘造影，于前后位上可见造影剂在椎弓根 上份溢出，侧位上可见造影剂在椎间盘后缘集中。经 过3～4h待渗入硬脊膜外的造影剂消失后，再作CT检 查，这样可提高诊断的准确率
• 指腰椎间盘突出物位 于椎间管(孔)及椎间 管以外，主要累及同 节段神经根（上位椎 间隙出口神经根）， 产生相应临床表现的 病征
ELLDH的来源
• 1944年Lindblom、1954年Harris和Macnab 分别在解剖标本上发现椎间盘突出可以超 过椎弓根外侧缘，少数位于椎间孔内
• 1974年Abdullah等将累及同节段神经根的
椎间孔及孔外突出命名为极外侧型(extreme
lateral)并作首次报道，以区别于椎管内累 及下节段神经根的后外侧或外侧突出。
• 此名称简单、明确，被学者普遍接受
ELLDH其他名称
• 椎间孔内(intraforaminal)型突出 • 椎间孔外(extraforaminal)型突出 • 椎间孔后(postforaminal)型突出 • 超外侧或远外侧 (far lateral)型突出
• 由于椎弓根及横突基部有一纤维横跨刚出 椎间管外口的神经根，使之固定不易移动， 故腿痛多较腰痛重，安静休息时亦痛
ELLDH与LDH区别
• 1、压迫部位是该节段上序数神经根
– 即L3-4间盘突出压迫L3神经根，L4-5和L5-S1 间盘突出分别压迫L4和L5神经根
• 2、在各间隙的发生率亦有所差异
• 2、当腰1～腰3神经根受累及时将引起髋部、 腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还 可出现股四头肌的萎缩
• 3、体症 • 4、影像学资料 ：CT检查更重要
ELLDH诊断要点
影像学资料CT百度文库
MRI
MRI
讨论
• 诊断： • A：腰椎间盘突出症 ? • B：急性腰扭伤(闪腰）?
• 治疗： • A:保守治疗 • B:手术治疗 • 1.开放？ • 2.微创？
讨论
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解剖学回顾
腰椎间盘突出症的相关解剖
腰椎间盘突出症的相关解剖
腰椎间盘突出症的相关解剖
影像学回顾
• 5、腰部压痛点在骶脊肌外侧缘明显，而不 是在棘突旁或中央
ELLDH临床特点
• 6、常合并间歇性跛行。文献报道达84％ • 7、无会阴部感觉异常及大小便异常等马尾
神经受损症状
ELLDH的直腿抬高征问题
• 一般认为直腿抬高试验多数为阴性
– Abdullah等138 例阴性者占65％，如将其余35%阳性 者中合并椎管内椎间盘突出、严重椎管狭窄以及以往 手术遗留瘢痕等影响因素考虑在内，阴性率竟达 85%～90%。