医疗质量安全核心制度要点解析

申请会诊的人员陪同会诊（会诊单留联系方 式） 管床医师记录会诊意见的处置情况并跟追处 置结果
4、分级护理制度
定义：
指医护人员根据住院患者病情和（或）生活自理能力，对患者进行分 级护理。
分级：
特级护理 一级护理 二级护理 三级护理
基本要求
考评要点
医疗机构应当按照国家分级护理 管理相关指导原则和护理服务标
基本要求
岗位职责、人员资质
值班纪律
考评要点
当值医务人员必须有本机构执业的医务人员，非本机构 执业医务人员不得单独值班，并且需由医疗管理部门审 核备案（四生）
当值人员在岗在位、通讯畅通 因职责原因离岗（有资质人员值守、回复呼叫并回位） 通讯故障应急措施 接班人员按时到岗
重点患者床旁交接
四级手术患者手术当日和急危重患者要有床旁交接
基本要求
考评要点
明确各级医师的权限
医师不能跨级别进行诊疗活动（抗生素、 输血、会诊）
查房频次符合要求
工少三次作查级，日房医中1每师间次天中级至最别少高的查级医房别师2的每次医周，师至非每少工周查作至房日3少次每查天房至2病上次常历 级日规书医、查写师一房要首般记求次4录8-查h（-）房至《记少病录历1/（书2/病写3天危规）当范日》、：病重 主任/副主任医师查房记录（至少每周）
交接项目齐全，交接记录规范，保证转运安全。 （急诊和病房、病房之间、手术室和病房、检 查科室和病房）
做好医疗记录，保障医疗行为可追 门诊记录、转科前病程记录及转科记录完整，
溯
及时完成（转入后24小时内）
非本医疗机构诊疗科目范围，应告 告知患者或其法定代理人，相关告知书签署规
知患方，并推荐前往相应医疗机构 范（必要性、风险利弊）
特级护理
• 病情危重，随时出现生命体 征恶化，随时抢救；
• 维持生命，重症监护； • 复杂或大手术后； • 严重创伤或大面积烧伤； • 呼吸机辅助； • 连续性肾替代治疗，且严密
监测生命体征的患者。
一级护理
• 病情趋稳定的重症患 者；
• 病情不稳定或随时可 能发生变化的患者
• 术后或治疗期间需严 格卧床；
由手术患者的管床医师记录，记入病历的内容由本次手术的术者签名确 认，表示术前讨论完成。
基本要求
术者必须参加
考评要点
门诊手术、跨科手术，介入/影像
临床科室应当明确本科室开展的各 应根据本科室手术分级目录、科室人员（医疗团队）配置、技
级手术讨论范围并经医疗管理部门 术水平，既往手术效果等情况，确定各种住院患者术前讨论参
审定
加人员的范围
患者病情复杂，可能存在患者重要脏器功能不耐受拟开展的手
邀请相关科室参加，或事先完成会 诊
术、手术涉及多学科或存在可能增加手术风险或影响手术效果 的合并症、手术方式需要其他科室参与等情况
8、术前讨论制度
定义
以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必 须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置 预案等进行讨论。
讨论范围:除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手
术必须实施术前讨论
择期手术 非紧急抢救生命的急诊手术 日间住院手术 医学影像下的介入诊疗 窥镜下高危有创操作或手术
基本要求
考评要点
术前讨论的对象
术前讨论的内容
术前讨论完成时限 术前讨论的结论要点 （主持人小结，记入 病历） 术前讨论完成
所有住院患者的手术（除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外）
内容包括但不限于：
（1）患者术前病情及承受能力评估（生理、心理和家庭、社会因素）；
（2）临床诊断和诊断依据； （3）手术指征与禁忌症；
（4）拟行术式及替代治疗方案；（5）手术风险评估；
（6）术中、术后注意事项、可能出现的风险及应对措施；
（7）术前准备情况；
（8）是否需要分次完成手术；
（9）围手术期护理具体要求； （10）麻醉方式与麻醉风险等
（11）术后放化疗方案（仅针对肿瘤手术）
手术开始前完成
临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险 及应对措施；特殊的术前准备内容；术中术后应当充分注意的事项等。
值班期间所有的诊疗活动必 值班接收病人、抢救病人、处置病人等记录，应及时记
须及时记入病历
入病历
交接班内容应专册记录
《医师值班记录本》成册、可取用，由交班人员和接班 人员共同签字确认，可追溯
6、疑难病例讨论制度
定义
为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例 进行讨论。
范围（包括但不限于）
14 介入手术分级管理制度
4 病例讨论制度（疑难病例讨论、术前 15 腔镜（内镜）分级管理制度 讨论、死亡病例讨论）
5 值班与交接班制度
16 手术安全管理制度
6 麻醉恢复室管理制度
17 临床用血审核及分级管理制度
7 患者知情同意告知制度
18 分级护理制度、查对制度
8 会诊管理制度
9 病历管理制度
10 医疗安全（不良）事件报告制度
16 手术安全管理制度
6 麻醉恢复室管理制度
17 临床用血审核及分级管理制度
7 患者知情同意告知制度
18 分级护理制度、查对制度
8 会诊管理制度
19 新技术和新项目准入制度
9 病历管理制度
20 抗菌药物分级管理制度
10 医疗安全（不良）事件报告制度 21 信息安全管理制度
11 医疗技术管理制度
医疗质量安全核心制度（定义、基本要求、常见问题）
分类
科内会诊 院内会诊：主治及以上职称 急会诊：会诊请求发起10分钟内到位。普通会诊：会诊发起48小时/24小时内完成 全院大会诊：副主任医师及以上职称，提前一天告知医务处 院外会诊
基本要求
急普会通诊会在诊会在诊会请诊求发发出出后2后41小0分时钟内内完到成位，时限要求
考评要点
--超出本科室诊疗范围的疾病；
术术者后3必天须内亲必自须在每术天前由和主术治后及24以小上时医内师查查房房，病术术历前 后书术第写者一要查、求看二：患、者三记日录查房记录
查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保 护隐私、加强沟通、规范流程
医师、护理、药师查房行为规范
3、会诊制度
定义
规范会诊行为（会诊：出于患者诊疗需要，由本科室或本机构以外的医 务人员协助提供诊疗意见或服务）。
就诊
转诊其他医疗机构的，病案首页填写机构名称
2、三级查房制度
定义
不同级别医师以查房形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察 诊疗效果等医疗活动。
三个不同级别的医师（包括但不限于技术职称）
住院医师
主治医师 科主任或主任（副主任）医师 同职称不同年资
三个级别的分工？
---低职称服从高职称，同职称的低年资服从高年资 ---各级医师有不同的医疗决策和实施权限 ---所有医师服从科主任
床旁交接班
每1h巡视
每2h巡视
特级/一级护理 不等于 “病危/病重”
每3h巡视
5、值班和交接班制度
定义
医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制，保障患者诊疗过程连 续性。
值班体系
建立全院性医疗值班体系，涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间 （临床、医技、护理、后勤），明确值班人数、岗位职责、人员资质， 值班表全院公开。
• 自理能力重度依赖的 患者。
二级护理
三级护理
• 病情趋于稳定或未明 确诊断前，仍需观察， 且自理能力轻度依赖 的患者；
• 病情稳定，仍需卧床， 且自理能力轻度依赖 的患者；
• 病情稳定或处于康复 期，且自理能力中度 依赖的患者。
• 病情稳定或处于 康复期，自理能 力轻度依赖或无 需依赖的患者。
严密观察病情 和生命体征
本机构分级护理制度
准，制定本机构分级护理制度。
患者护理分级管理
特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。 经治医师确定护理级别，护士掌握护理原则和要求
及时动态调整护理级别 患者护理级别应当明确标识
医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化 动态调整护理级别
患者护理级别是否明确标识（医嘱、床头标识、手 腕带）
一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度
十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度
7、急危重患者抢救制度
定义
以尽早控制病情、挽救患者生命为目的，规范抢救流程。
急危重症患者范围（包括但不限于）
病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损 害的患者，生命体征不稳定并有恶化倾向患者：
①患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能 导致重要脏器功能损害或危及生命；
11 医疗技术管理制度
《南方医院医疗质量安全核心制度2016版》
2016年版本
1 首诊负责制度
12 危急值报告制度
2 三级医师查房制度
13 手术分级管理制度
3 急危重患者抢救制度
14 介入手术分级管理制度
4 病例讨论制度（疑难病例讨论、术 15 腔镜（内镜）分级管理制度 前讨论、死亡病例讨论）
5 值班与交接班制度
医疗核心制度要点解析
岗前培训
何为医疗质量安全核心制度？
《医疗质量管理办法》 2016年9月 医疗质量安全核心制度要点 2018年4月
制度是底线，是金标准
《南方医院医疗核心制度2013版》
2013年版本
1 首诊负责制度
12 危急值报告制度
2 三级医师查房制度
13 手术分级管理制度
3 急危重患者抢救制度
--慢性疾病、常规治疗，出现了病情变化或
统一会诊单格式及填写规范，会诊流程 影响本次诊疗的情况（围术期血糖控制、术
明确，规范填写会诊申请单
前抗凝方案调整）
--会诊质量考评（会诊申请资质和流程、会
诊单填写要求、会诊资质和会诊意见书写）
会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊 情况应在会诊单中记录，会诊意见的处 置情况应在病程中记录
抢机救制资源配置和紧急调配的 各绿有单色调元通配抢道和救流应设程急备通预和畅案药（品人随员时、备床用位、设备、药品、后勤支持）
抢救过程和抢救记录
临床科室的抢救由现场级别和年资最高的医师主持 口头医嘱、医护沟通 抢救记录及时完成（完成后6小时内将抢救记录记入病 历），时间具体到分钟，有主持抢救人员审签
1、首诊负责制度
定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊周期结束前或由其 他医师接管前，负责该患者一次诊疗周期内全程诊疗管理。
责任主体
首位Baidu Nhomakorabea诊的医师和科室。患者首次就诊的，科室为首诊科室，接诊 医师为首诊医师。
基本要求
明确责任主体
保障患者诊疗连续性
考评要点
谁首诊、谁负责 患者首次就诊的，科室为首诊科室，接诊医师 为首诊医师。
基本要求
明确疑难病例的范围
开展形式符合要求
考评要点
应讨论的必须讨论
由科室或医务管理部门组织开展 由科主任（或其授权的副主任）主持 全科人员参加（至少2人具有主治及以上专业技术职称） 相关科室人员或机构外人员参加（中级及以上）
统一疑难病例讨论记录的格式 和模板 讨论内容专册记录 讨论结果记入病历
内容应至少包括：患者基本信息，讨论时间、地点、 参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、主持人、 记录人、讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论 （主要是指后续诊疗方案），主持人审核签字。 《疑难病例讨论记录本》
①没有明确诊断（同一症状经历三次门诊未确诊，一般病例7天、急危重病例3天） ②诊疗方案难以确定（多学科） ③疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 ④出现负性指标（并发症） ⑤非计划再次住院、非计划再次手术 ⑥可能出现危及生命或造成器官功能严重损害的并发症 ⑦出现医患争议 ⑧超长住院（超过30天、超过常规天数2倍以上）
8、术前讨论制度
讨论形式：
手术组讨论：指计划参与该手术的医师及相关成员参加的术前讨论。 医师团队讨论：指医院授权的医疗组全体成员参加的术前讨论。 病区讨论：指在由同一科室的两个或以上医师团队组成的病房管理相对区域内所有
医疗团队参加的讨论。
全科讨论:指本科室全体成员参加的讨论（由科主任或其授权的副主任主持）。
②患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳 治疗时机，如有明确治疗时间窗的疾病；
③患者生命体征不稳定并有恶化倾向； ④出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者； ⑤患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。
基本要求
明确急危重患者的范围
考评要点
急危重患者范围符合医院和专科疾病特色，有诊治和抢救 流程，有科室培训和考核 患者有“病危病重”医嘱、护理、病情告知、交接班