精神科病历书写
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讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（，，） 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（）
第一章 基本要求 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为。
患者再诊疗的参考，临床经验的积累。 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 教科书的编写。 刑事或民事伤害案件中的证据。 商业保险理赔的根据。 医保付费凭据。 医疗鉴定依据。 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。
《侵权责任法》法律层面病历病案重要性。 《病历书写基本规范》规范医疗行为。 卫生部制定的《病历书写基本规范》年月日
（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。）
第十八条入院记录的要求及内容
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特 殊情况。
精神科——精神检查
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施
手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容 包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术 风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指 令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱 内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容， 并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危 患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救 结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
起施行。年颁布的《病历书写基本规范（试行 ）》废止
《投诉管理办法》对病历病案新要求。 《精神卫生法》年月日正式实施。
时间记录改为小时制（阿拉伯数字书写）。 门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。 “住院志”改称为“入院记录”。 “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。 病程记录由五天改为三天。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知 情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近 亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。
第十八条入院记录的要求及内容
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症 状、发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号(“”)以示区别）、睡眠和饮 食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料等。
首次病程：小时 首次查房：小时 手术记录：术后小时 阶段小结：住院满月当
日 死亡记录：死亡后小时
住院记录：小时 出院记录：出院小时 术后病程：术后即刻 抢救记录：抢救后小时 死亡讨论：死亡后周
《急诊留观记录》有明确要求（） 《病危（重）通知书》（） 《有创诊疗操作记录》（） 《手术安全核查记录》 （） 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡
《电子病历基本规范》于由卫生部颁布。日生 效。
实行电子病历和电子签名还很遥远。 机打病历存在电脑中——等于没写。 不允许拷贝病历。 打印错误的处理问题。
病历病案是医疗文书也是法律文书 医务人员要高度重视病历病案的价值。 病历病案决定医疗纠纷成败。 病历病案是评估医疗质量和安全的信息载体。
精神科病历书写
寇耀时
病历书写规范
什么是病历病案？病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我 们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记 录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、 行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求， 内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性， 装订整理，质检、疾病分类、归档待用。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医 疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认 定后书写病历。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻 醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内 容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行 手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响 的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发 生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并 填写日期。
精神科病历书写
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采 集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精 神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意 的结果。主要过程如下：
病史的获取
Βιβλιοθήκη Baidu析和整理
病史的记录
询问知情者 病史格式及内容 采集病史应注意的事项
沟通 家属提供病史结合医生重点询问
第一章 基本要求 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为。
患者再诊疗的参考，临床经验的积累。 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 教科书的编写。 刑事或民事伤害案件中的证据。 商业保险理赔的根据。 医保付费凭据。 医疗鉴定依据。 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。
《侵权责任法》法律层面病历病案重要性。 《病历书写基本规范》规范医疗行为。 卫生部制定的《病历书写基本规范》年月日
（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。）
第十八条入院记录的要求及内容
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特 殊情况。
精神科——精神检查
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施
手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容 包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术 风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指 令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱 内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容， 并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危 患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救 结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
起施行。年颁布的《病历书写基本规范（试行 ）》废止
《投诉管理办法》对病历病案新要求。 《精神卫生法》年月日正式实施。
时间记录改为小时制（阿拉伯数字书写）。 门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。 “住院志”改称为“入院记录”。 “诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。 病程记录由五天改为三天。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知 情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近 亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。
第十八条入院记录的要求及内容
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症 状、发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号(“”)以示区别）、睡眠和饮 食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料等。
首次病程：小时 首次查房：小时 手术记录：术后小时 阶段小结：住院满月当
日 死亡记录：死亡后小时
住院记录：小时 出院记录：出院小时 术后病程：术后即刻 抢救记录：抢救后小时 死亡讨论：死亡后周
《急诊留观记录》有明确要求（） 《病危（重）通知书》（） 《有创诊疗操作记录》（） 《手术安全核查记录》 （） 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡
《电子病历基本规范》于由卫生部颁布。日生 效。
实行电子病历和电子签名还很遥远。 机打病历存在电脑中——等于没写。 不允许拷贝病历。 打印错误的处理问题。
病历病案是医疗文书也是法律文书 医务人员要高度重视病历病案的价值。 病历病案决定医疗纠纷成败。 病历病案是评估医疗质量和安全的信息载体。
精神科病历书写
寇耀时
病历书写规范
什么是病历病案？病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我 们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记 录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、 行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求， 内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性， 装订整理，质检、疾病分类、归档待用。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医 疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认 定后书写病历。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻 醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内 容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行 手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响 的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发 生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并 填写日期。
精神科病历书写
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采 集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精 神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意 的结果。主要过程如下：
病史的获取
Βιβλιοθήκη Baidu析和整理
病史的记录
询问知情者 病史格式及内容 采集病史应注意的事项
沟通 家属提供病史结合医生重点询问