预防接种知情同意书

预防接种知情同意书

儿童家长：

为了保证预防接种安全，接种对象／监护人必须首先知晓有关的注意事项。以下是预防接种前、预防接种后的注意事项和本次接种的疫苗，在每次接种时应进行对照，如果有符合本告知书注意事项内容，或有其他本告知书未提及但接种对象／监护人认为有可能影响接种安全的情况，必须事先告诉医生。

一、有以下情况者不宜接种

1、有严重心肝肾疾病或结核病患者。

2、神经系统疾病患者，如癫痫、脑发育不全。

3、重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者。

4、有哮喘、荨麻疹等过敏体质者

5、发热>37.5℃以上者

6、每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊髓灰质炎糖丸疫苗。

7、对鸡蛋过敏者，不得接种麻疹、麻风、麻腮、麻腮风、流感等疫苗。

8、接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病。

9、罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者。

二、接种须知

1、每次接种前请家长注意观察孩子的健康状况，测量体温，并携带《预防接种证》。

2、儿童在2-5月龄时需要服用糖丸炎疫苗，请家长自备两个小勺子便于糖丸的服用。

3、服糖丸前后半小时内不能进热食、热水（包括母乳）等有温度的饮食。

4、接种疫苗后请在现场留观半小时，无特殊情况后方可离开。

5、预防接种后，应多休息、多饮开水，注意卫生，24小时内不能洗澡，以防局部感染。

6、接种疫苗后，均有可能出现发热、接种部位红肿、硬结，等反应，除对症处理外，还应及时告知预防接种单位医生做好相关记录。

7、极个别人可能会出现极罕见的急性过敏、皮疹、高热（>38.5）或持续发热数日等其他异常反应，应及时去医院就诊，以防延误病情。

三、本次预防接种的疫苗

姓名：性别：年龄：接种疫苗：

□乙肝疫苗□麻风疫苗□卡介苗

□百白破苗□麻腮风苗□Ａ＋Ｃ群流脑

□脊灰疫苗□麻疹疫苗□Ａ群减毒疫常苗

□水痘疫苗□流感疫苗□乙脑减毒疫苗

□Ｂ型流感嗜血杆菌疫苗□甲肝减毒疫苗

□□□白破二联疫苗

医生：家长：护士：

年月日