咯血的诊治ppt课件

2020/7/10
.
15
常见咯血原因：
其他 支气管结石、息肉、异物 出血性因素（白血病、血小板减 少、vWb病） 支气管、肺子宫内膜异位症 特发性肺含铁血黄素沉着症
2020/7/10
.
16
常见咯血原因：
其他 胸部外伤、肺挫伤、气管支气管断 裂 医源性：气管镜活检、TBLB、经 皮肺活检、Swan-Ganz导管、抗 凝 肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺 隔离症 特发性：气道出血、肺泡出血
2020/7/10
源自文库
.
17
感染性疾病
是咯血最常见的原因：炎症时产生血 管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支 气管动脉增生以减少组织缺氧。当增 生不能满足时，组织坏死
气道任何部位严重感染都可伴发咯血
肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓 血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样； 粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。
肺脓肿，可有大咯血，20～50％
2020/7/10
.
34
气道炎症性疾病
支气管结石、息肉 钙石脱落 刺破血管 咯出沙粒样物、X线钙化灶减 少、气管镜所见 支气管息肉 气管镜所见
2020/7/10
.
35
真菌感染
曲菌毛霉菌直接侵犯肺、气道形 成溃疡出血
酵母样菌：组织胞浆菌、隐球菌 可引起咯血
结核、支扩、结节病形成囊腔中， “真菌球”常为曲菌
瘤
2020/7/10
.
10
主动脉
动脉瘤
2020/7/10
.
11
常见咯血原因：
感染：
支气管扩张
支气管炎
肺炎、肺脓肿（肺炎克雷白、 葡萄球菌）
肺结核、非结核分枝杆菌病
寄生虫：肺吸虫、包虫
肺真菌病（肺曲菌病）
2020/7/10
.
12
常见咯血原因：
肿瘤性疾病 原发性肺癌 转移性肺癌 支气管类癌、腺样囊性癌、 粘液表皮癌
2020/7/10
.
18
肺结核咯血
发生率15～36％，大咯血1.5％（专科） 肺组织破坏或空洞形成 气管内膜结核灶坏死脱落 慢性空洞，Rasmussen’s动脉瘤 慢性：5～7％，死于大咯血 咯血常是活动性肺结核就诊原因 非活动：支扩、疤痕癌、空洞真菌球
2020/7/10
.
19
男 47岁 大咯血 陈旧结核 A:肺门升高、肺动脉变窄
2020/7/10
.
26
女 43岁 支气管扩张大咯血 A：左下叶肺动脉变窄 血少
2020/7/10
.
27
B：支气管动脉扩张迂曲增生 B-P shunt
2020/7/10
.
28
气道炎症性疾病
支气管炎 小量咯血 支气管炎 COPD 气管镜检查可有炎性改变 肺不张可造成咯血
2020/7/10
.
29
女 61岁 中叶不张 A：中叶肺动脉不显影
起源：胸3～5主动脉，解剖变异 大，2～3根
分布：气道传导部，大动脉滋养 管，胸膜5%，脊柱前动脉―― 栓塞治疗可发生截瘫
是发生大咯血的主要部位
多数是感染性病变所致：慢性炎 症、支气管循环增加、血管扭曲、 扩张、容易受损和破裂
2020/7/10
.
9
肺动脉
肺动静脉畸形――较少见 肺栓塞、梗死 结核空洞的Rasmussen’s动脉
南非：24小时咯血200ml以上。死亡率 10％，明显增高
大咯血发生率在咯血中约为1.5%
2020/7/10
.
4
咯血造成死亡因素
基础肺功能差
无力把血咯出
肺内存留血量大，肺泡内贮留400ml 以上引起气体交换障碍
出血速度、失血量
伴随其他疾病
血液聚集在肺泡内，插管、机械通气、 吸高浓度氧均不能改善换气
诊断 缺少对大咯血有效的治疗措施 流行病学情况变化（结核、支扩
减少），文献相对陈旧，新技术 推广不够
2020/7/10
.
3
大咯血：有危及生命倾向的咯血
判定标准条件：单位时间内大量咯血
一次咯血100ml以上
6小时咯血300ml以上
24小时咯血600ml以上
美国纽约Kings医院：150ml/小时，或 总量600ml以上。不手术，死亡率75％
2020/7/10
.
22
B:支气管动脉增生，B-P shunt，肺静 脉返流
2020/7/10
.
23
女 67岁 陈旧结核 脓胸 大咯血 A: 左肺动脉不显影
2020/7/10
.
24
B：支气管动脉扩张增生与左肺动脉 shunt
2020/7/10
.
25
气道炎症性疾病
支气管扩张 症状：反复咳嗽、咳痰（15%为干 性）、咯血 支气管动脉肥厚、扩张、粘膜下血 管吻合丛增大 出血来自支气管动脉，有体循环压 力 HRCT诊断
2020/7/10
.
13
常见咯血原因：
心血管疾病 肺梗死、肺栓塞 二尖瓣狭窄 左心功能不全、肺淤血 先天性心脏病 主动脉瘤 肺动静脉瘘 支气管血管瘤 支气管动脉瘘
2020/7/10
.
14
常见咯血原因：
非感染性炎症、血管炎 Wegener肉芽肿 显微镜下多血管炎，churgstrauss综合征 风湿性疾病（SLE等） Behcet病 肺出血—肾炎综合征 （Goodpasture综合征）
咯血的诊治
北京友谊医院 呼吸内科 贺正一
咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经 咳嗽动作从口腔排出
咯血量：痰带血丝、血染痰、满口鲜 血
24小时内：少量：20ml；中等量：20600ml；大量：600ml
咯血是呼吸系统或全身疾病的重要症 状和体征
2020/7/10
.
2
问题：
出血原因不易确定 咯血原因的诊断多数是可能性的
2020/7/10
.
30
B:萎缩中叶支气管动脉增生 B-P shunt
2020/7/10
.
31
气道炎症性疾病
弥漫性泛细支气管炎（DPB） 慢性咳嗽、咳痰、劳累后气短 常伴副鼻窦炎 低氧血症、冷凝集试验(+) 后期支扩、咯血
2020/7/10
.
32
DPB
2020/7/10
.
33
DPB
血凝结成块，阻塞性通气障碍
2020/7/10
.
5
出血部位解剖
2020/7/10
.
6
出血部位
支气管动脉 90%
肺动脉 5-10%
肺静脉
肺小血管、毛细血管、小静脉、小 动脉
肺泡毛细血管基底膜表面受损（伴 毛细支气管炎，不伴毛细支气管炎）
弥漫性肺泡出血综合征
2020/7/10
.
8
支气管动脉
2020/7/10
.
36
大咯血肺切除曲菌病标本 A：支气管动脉 B-P shunt
2020/7/10
.
37
肺曲菌病 B: 支气管动脉增生扩张与肺动脉吻合支